2016第一季度护理不良事件总结及反馈
一、第一季度共发生护理不良事件10例，其中内科4例、外科
31、例、手术室3例。
内科：
1、新护士对药物治疗效果不了解，导致患者对医护人员产生不信任感。
2、输液泵出现故障，护士未及时发现，未及时巡视致输液时间延迟30分钟。
3、第一次未仔细核对患者姓名导致给药错误 ，再次核对发现有误，及时更换，未造成事故。
4、左氧氟沙星与其它药物用同一个输液器静滴，巡视病房时另一名护士及时发现，未造成不良后果。
外科：
1、术前口服25%甘露醇250毫升发现标签不清，及时给与更换，未发生不良后果。
2、患者调床后护士未及时更换床头卡，责护扫床时发现及时调换，未发生给药等错误。
3、剖宫产术后患者因宣教不到位及未做风险评估，患者下床活动时突然感觉全身无力，休息后好转。
手术室：
1、电刀负极板连接不当，导致使用时负极板无效。
2、输入引流液输尽护士玩手机未发现经他人提醒更换。
3、因未及时清点器械，遗落掉入抽屉止血钳，打包时发现查找。
二、对不良事件的原因分析：
1、新护士业务不熟练，基本知识掌握不足，责任心不强
2、对各种仪器设备护士长未建立维修登记本。
3、核心制度学习不到位
4、护士责任心不强
5、护士长监管力度不严
6、护士工作松懈，不认真
三、整改及防范措施：
1、及时总结经验教训，利用晨会等时间传达整改措施，及时防范。
2、护士长养成自检自查习惯。
3、及时巡视病房，不能流于形式，互相巡视（你的病房我巡视，我的病房你巡视）
4、加强科室自行学习核心制度，尤其是交接班制度、三查七对制度，各班护士加强责任心
5、建立器械维修登记本。
6、及时发现问题，及时解决问题。
1.新上岗护士虚心学习，认真查对，核实各项工作。
第一季度发生不良事件10例，在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理
不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。
