山东核电设备制造有限公司HSE专项评估报告（初稿）
2012年5月7日至9日，公司组织评估组对国核设备进行了HSE专项评估。（评估组人员名单见附件）
评估组听取了国核设备公司的工作汇报，分两个评估小组，以近期三起安全事件为切入点，分别围绕主要工艺流程风险辨识及控制情况、制造车间及项目现场安全生产管理状况、HSE管理体系运行情况、事故事件经验反馈情况等四个方面进行了评估。查阅了国核设备落实有关要求的记录，对落实安全责任、风险识别及控制、安全培训、安全检查、应急管理、事故处理及经验反馈等记录进行了抽查，并对有关人员进行了访谈，通过对安全事件的分析追溯管理层面存在的问题和漏洞。
现将评估情况总结如下：
一、“3.14”千斤顶坠落伤人事件评估分析
1、评估组经过评估分析，认为导致事件的直接原因为：脚手架扣件未采取防坠落措施。
- 安全防护措施不到位，铺设的防护棚不完整（沿墙壁四周未铺设）。作业周围未设臵警戒线，监护人员未发挥监护作用。
2、评估组针对“3.14” 脚手架扣件坠落伤人事件的评估分析 评估组对该项作业JSA、施工方案以及有关安全培训记录进行了查阅，发现对扣件坠落的风险未进行辨识并采取相应措施、施工方案指导性不强的问题。“脚手架搭设两层安全平网”、“增设硬隔离防护措施”等整改措施未说明具体技术要求，不利于整改工作的实施；整改措施中仅考虑坠落防护方面的措施，未从防止物体坠落本质考虑安全措施；未从举一反三的角度全面排查高空落物风险。
三、“4.28”磨片伤人事件评估分析
1、评估组经过评估分析，认为导致事件的直接原因为：作业点位臵不合适，打磨的焊缝与作业平台的距离狭小，设臵平台时未考虑安全的作业环境。
- 个人安全意识差，打磨作业未按要求佩戴防护面罩。
2、评估组针对“4.28”磨片伤人事件评估分析
评估组对事故处理相关记录进行了查阅，并结合2011年“6.16”机械伤害事故进行了评估分析，提出如下意见： （1）JSA执行效果存在偏差。在该项作业的JSA检查物项清单中，“适当的作业工具”作为重要的检查项已进行检查，但是实际操作过程中却出现使用工器具的错误。而且JSA针对“电气贯穿件打磨作业”仅辨识了“飞溅、高空落物”风险，未辨识出打磨作业风险。
（2）危险源辨识不到位，未充分辨识作业风险。施工方案《CV贯穿件组件安装方案》中对打磨工艺、使用的工器具及注意事项未进行规定，JHA中也未对打磨工艺存在风险进行辨识。
（3）事件发生后采取的整改措施缺乏针对性，未根据事故原因制定细化的整改措施。
（4）评估组在检查现场时发现，仍有类似贯穿件安装平台不合理的部位，制造车间及施工现场在打磨过程中仍存在不戴防护面罩的现象。
四、安全生产管理整体状况评估分析
评估组结合对三个事件的调查分析，抽查了国核设备HSE管理相关程序和运行记录，安全检查计划及记录、安全培训计划及记录、危险源辨识及评价记录、多项典型施工方案等全过程的安全记录，了解了安全人员的配备情况及HSE程序建立情况，以点带面的对国核设备安全生产管理整体状况进行了评估，评估发现主要存在问题如下：
1、HSE管理体系不完善。抽查发现，国核设备大多数制度均为法律法规等原则性要求，无具体规定和实施细则，普遍操作性欠佳。国核设备海阳项目部及CNF-CV项目部建立的HSE管理体系，侧重安全管理要求方面的管理性规定，缺少针对小型工器具、脚手架搭设等具体作业操作性的规定，尤其是三起事故的发生，充分暴露了这方面的漏洞。
2、安全生产风险控制能力不高。JSA内容过于笼统，缺乏针对性，风险辨识不充分。
抽查《危险源、风险评价和风险控制程序》（MP-EO-002），发现危险源识别对象太粗，应细分到不同车间（不同车间的风险源是有所不同的），不同产品、不同工艺环节应为单独的识别对象；生产设备应分加工生产设备、动力工具、非动力工具及消耗材料等，并以程序附件形式列出各类设备、工具和材料清单；程序中无危险源识别清单制定的规定和要求；危险源识别对象应按梯次建立，如工艺流程下有各工艺环节，各工艺环节又应分为操作行为、设备、机具、材料和作业环境；程序中无危险源识别这一章节，即危险源的识别原则（具有能量的物体和行为以及密闭空间，能量是指热能、动能、势能、电能和磁能等），危险源辨识、释放各种能量的途径、部位、部件和能量意外释放带来的危害等；程序5.6节太粗，无危险源管理章节，以及相应措施制定的规定；查自评报告的危险源分析及控制一览表中的“措施”，有的不是关键性的，有的不全。自评报告表明国核设备就危险源的识别及控制开展了相应工作，但不够深入，有不具体的现象。
建议国核设备根据上述意见修改程序，每个单一识别对象应建立相应的风险源识别清单；每份清单应包含识别对象、危险源、危险释放途径、危害预防措施，措施应分管理型的和技术性的，较为复杂的措施必须单独形成程序。 在2011年“6.16”出现磨片伤人的情况下，国核设备海阳项目部及CNF-CV项目部在
一、二季度的危险源辨识及风险评价中，仍未对小型工器具使用中进行有针对性的风险辨识。
3、安全经验反馈机制不到位。“4.28”事件与2011年“6.16”事故原因类似，均为打磨工艺过程中工器具选择不当、危险源辨识不足和使用个人防护用品不合格方面的问题，类似事件重复发生暴露出国核设备未能充分吸取2011年“6.16”事故的安全经验教训，安全经验反馈机制方面存在的漏洞。而且在抽查《安全和质量经验反馈管理制度》（SEM-S-QSD-116）时发现，程序无开展经验反馈的具体要求（（如反馈对象、反馈方式等）或相关支持性文件，且实际执行中国核设备未建立事件管理台账，国核设备海阳项目部对事件、隐患趋势分析不够，对现场重复发生的问题未进行根本原因分析，制定针对性的改进措施。从三起事件整改情况看，国核设备针对事故的整改措施针对性不强，未能举一反三的对相关安全工作进行全面剖析和检查。
4、国核设备对项目安全监管力度不强。抽查国核设备安全检查制度，发现几乎全是国家法律法规规定，无实施检查的流程，无发现问题的处理流程，操作性不强，且实际执行情况与程序不符。如程序规定“每半年由主要负责人带队开展公司级检查，每年对各项目部检查不少于2次”。而实际检查发现，2011年国核设备只进行过一次对项目的检查，且国核设备海阳项目部及CNF-CV项目部未对安全管理工作实施有效地奖惩机制，安全监管缺乏力度。另外，抽查国核设备安全会议制度及记录，发现只有1次会议（2012年度安全工作会议）有三门项目参加的记录，其余季度会、月度会、专题会议等，均无三门项目参加的记录。且会议纪要中提到要落实的工作，未明确责任部门和完成时间，不便于落实和跟踪。
5、专项安全工作管控力度不够。抽查《安全生产教育与培训管理制度》（SEM-S-QSD-43），发现程序内容大多为法律法规要求，未结合本公司实际对国核设备应开展的专项培训进行识别、规定，也未提供专项培训记录。未对培训实施流程和培训效果评估做出规定。在实际作业中，国核设备海阳项目部未能结合工程安全状况及时小型工器具、高空落物、临时用电等方面的专项检查和培训，在安全检查和培训计划中，未将专项安全作为重要的管控内容。班组长在每次作业班前交底后，未对现场实际执行情况进行跟踪、检查。
6、专业技术人员及基层班组安全能力不强。由专业技术人员编制的施工方案是各项作业安全施工的前提，由班组长组织的JSA是具体作业的安全施工的保障，但是三起事件暴露出普遍存在施工方案的指导性不强和JHA、JSA的针对性不强的突出问题。
7、国核设备项目安全监督人员数量及素质不能满足工作需要。“4.28”事件之前，海阳项目部仅有两名专职安全管理人员（“4.28”之后增加1名专职安全管理人员），三门项目部人员配臵也存在此问题，CNF HSE人员自身素质和能力也亟待提高，而国核设备承担了CV、CA、IHP等重要任务，安全管理人员数量和素质不足，导致日常忙于应付业主、SPMO的基础管理要求，而对现场管理力度不足，不能满足现场工作需要。
8、车间安全文明施工有待进一步改善。抽查二氧化碳汇流排间，发现房间玻璃窗户关闭，不利于通风；涂装车间油漆储存室紧邻休息室，未按程序要求单独设臵，且库门附近放臵未库存清单，易导致不相容物象混放；模块车间一名打磨作业人员防护面罩没有放下来。
五、评估组意见及要求
结合评估情况，尤其是针对评估发现的问题，评估组提出如下要求：
1、完善HSE管理体系。国核设备要进一步完善安全生产管理制度中的操作性要求，尤其要将安全事件的经验教训融入的具体安全管理制度中，从制度层面防止类似事件的重复发生。
2、提高安全风险控制能力。国核设备要充分发挥季度动态危险源辨识和风险评价机制的作用，结合工程实际状况，有针对性地开展风险控制工作。
3、完善安全经验反馈机制。国核设备要认真吸取每次安全事故的经验教训，按照举一反三的原则排查事故隐患，尤其要分析“6.16”和“4.28”两起事件的深层次原因，切实杜绝类似事件充分发生。
4、提高对项目的安全监管力度。国核设备要结合国内安全管理特点及业主、监理和SPMO管理要求，加大对三门、海阳项目部的监管力度，采取适当的安全奖惩措施，落实安全考核机制，提高安全监管效果。
5、加强专业技术人员、班组长安全能力建设。国核设备要采取措施提高专业技术人员编制施工方案的风险分析能力和班组长JSA分析能力，确保JHA和JSA的有效性和针对性。
6、优化施工工序安排，发挥模块化施工的优势。国核设备在安排施工进度时，应充分考虑施工的难易程度，尽可能在模块加工过程中完成相应的贯穿件、配套设备的安装，以降低现场作业过程的安全风险。
7、加大小型工器具的管理力度。海阳SPMO针对中、大型设备采取进场验证检查的管理方式，对小型工器具管理由承包商每季度检查，鉴于小型工器具暴露出问题的较多，海阳SPMO应采取措施加强小型工器具的管理。
8、有针对性地开展专项安全管控工作。国核设备要及时分析工作主要任务特点，结合工程面临的阶段性风险，适时开展专项安全检查、培训等针对性较强的安全管控工作。
9、加强安全管理人员配备。国核设备在AP1000依托项目中承担着非常重的工作任务，安全工作是保障各项工作的前提，国核设备领导要高度重视，协调一切可能的资源，增加现场安全管理人员配备。
评估组人员名单
姓 名 刘 斌 赵建刚 张 琳 赵 辉 张德生 朱光明 安 杰
单 位 国家核电技术公司安全质量部 国家核电技术公司安全质量部 国家核电技术公司安全质量部 国核工程有限公司安全质量部 国核工程有限公司海阳SPMO HSE部 国核工程有限公司安全质量部
山东电力工程咨询设计院有限公司核电项目管理部HSE部
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