巴中市妇幼保健院 巴中市妇女儿童医院
护理文件书写规范（试行）
“体温单”书写要求
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：
一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、体温单填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。
三、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
四、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月-日（如：2013－10－26）。每页体温单的第 1 日及跨月的第1 日需填写月-日（如 10-30），其余只填写日期。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。
（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
1、体温。
（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在 40℃－42℃ 之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术分娩、出院不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方转入时间由转入科室填写，式表述。
（2）体温符号：腋温以蓝“●”表示。
（3）每小格为 0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于 体温单 35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。同一直线上的实线不连，虚线也应相连。
（4）体温不升时即体温低于35度，在35度线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝色箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相联。
（5）物理降温后的体温绘制：对高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下1次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。
（6）病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、
碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。请假、外出、病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线，体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v\"表示核实。
（7）新入、手术、分娩、发热病员前三天每天测量四次体温，分别于
8、
12、
16、20点四次描绘于体温单上，体温平稳三天后（低于37.5度，不包括37.5度）每天常规测量两次（早上8点和下午16点）。
2、脉搏。
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为 2次/分，相邻的脉搏以红直线相连，同体温一样，同一直线上虚线相连，直线不连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红“○”。
3、呼吸。 方案一
（1）用蓝色或黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 （2）如每日记录呼吸 2 次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第 1 次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以黑色“○R”表示，填写在呼吸栏内。 方案二
（1）呼吸用蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平
行线上，实线不连，虚线也要相连。
（2）呼吸小于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，前后不相连。
（3）呼呼与脉搏重叠时，先画呼吸符号，再用红笔在外画一红圈表示，并与前后相邻的呼吸、脉搏相连。
（4）使用呼吸机患者的呼吸以蓝色“○R”表示，填写在呼吸栏内，相邻再次呼吸用蓝线相连。
4、体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。
（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录的内容。
1、血压。
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 （3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。
（4）以后体温单每周第一天应测量一次。
2、入量。
（1）记录频次：应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。 （2）单位：毫升（ml）。
3、出量。
（1）记录频次：应当将前一日 24 小时总出量记录在相应日期栏
内,每隔 24 小时填写 1 次。 （2）单位：毫升（ml）。
4、大便。
（1）记录频次：应当将前 1 日 24 小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。
（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便 以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E 表示灌肠后大便 1 次；10/E 表示灌肠后无排便；1/E 表示自行排便 1 次 灌肠后又排便 1 次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 （3）单位：次/日。
5、体重。
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录，对于用平车推入的应记录为“平车”。
（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。
（3）单位：公斤（kg）。
（4）住院每周应测体重一次，并记录到体温单的第一天体重栏内。
6、空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药，药物过敏，人工冬眠以及其它需要记录的各种引流液的量等。
“医嘱单”书写要求
一、“长期医嘱单”填写说明
长期医嘱单是记录长期医嘱的记录单。长期医嘱是由医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。
1、长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。
2、医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。
3、医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名，并将需要转抄长期医嘱执行单的内容准确无误地转抄。
4、护士每日执行长期医嘱的输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
二、“临时医嘱单”填写说明
临时医嘱单是记录临时医嘱的记录单。临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。
1、医嘱由医师书写到医嘱单上，“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名。
2、要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。
3、临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。
4、今晚、明晨禁食、灌肠等医嘱的执行签名为负责通知患者
的护士签名，执行时间为通知患者的时间。
（5）各种药物过敏试验，如青霉素等过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水笔记录为“（-）”。
（6）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。
（7）输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。
（8）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。
(9) 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
(10) 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。
(11) 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。
“手术清点记录单”书写要求
一、表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
二、器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量，不可用打“√”形式。
三、术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指标卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。
四、术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。
五、无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。
“手术安全检查表”书写要求
一、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术
使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的患者应对血型、用表况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。
二、手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。
三、在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全检查表归入患者住院病历。
“护理记录单”书写要求
一、适用范围及要求
护理记录单用于医师下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简洁。
2、相关栏目填写说明
（2）体温 单位为“℃”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需填写单位。
（3）脉搏 单位为“次/min”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需填写单位。
（4）呼吸 单位为“次/min”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需填写单位。
（5）血压 单位为“毫米汞柱（mmHg）”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需填写单位。
（7）意识 根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、错睡、浅错迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。
（8）瞳孔 观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。
（9）出入量
1）入量：单位为“毫升（mL）”，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明原因。
2）出量：单位为“毫升（mL）”。出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为“g”，水样大便或便血时单位用“mL”。
3）出入水量总结：在入量项目栏注明“日间小结”（7：00-19：00的出量）；或“24小时总结”（7：00至次日7：00的出入水量）。总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，将总出入量记录于体温单的相应栏内。
（10）皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度
等。
（11）管路情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。、在病情观察栏内写明管路是否通畅，引流物的性质，颜色、量等如有引流不畅写明措施及效果。
（12）病情观察及措施 简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
一般护理记录要求
一、根据病人病情决定记录的次数，病情变化的随时记录，病情稳定的一级护理病人每班记录一次，病情稳定的二级护理病人每周至少记录1－2次。（由临床班换第二周体温单的当天记录）
二、新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录，急诊入院的患者根据病情至少连续记录2天。
三、一般手术病人手术前、手术当天、手术后第一天要有记录。
四、特殊检查、治疗、用药及输血的病人等应及时记录病人的情况，根据病情决定记录的频次。
五、仅记录尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其它内容。
危重护理记录单要求
一、危重病人护理记录应根据医嘱，护理常规的病情做好记录，记录时间应具体到分钟，病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化。
二、记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记
录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
三、抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
四、危重病人和须严密观察病情的病人日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，病情有变化的随时记录，病情稳定后至少每班记录一次。
五、大手术后的病人根据病情随时记录，至少连续记录2－3天，手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况，麻醉清醒时间，伤口情况，引流情况，镇痛药物使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。
六、危重病人护理记录的出入量总结，日间应在当日19时进行小结，夜间在次日7时进行全天出入量总结，不足12小时或24小时的按实际时间记录。
产后护理记录要求
一、自然分娩产妇产后护理记录：
1、血压、脉搏，产后2小时内每半小时记录1次，或遵医嘱执行。
2、子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口有无渗血与红肿等观察记录：产后2小时内每半小时观察记录1次；产后3-6小时内每1小时观察记录1次；产后7-12小时内每2-3小
时观察记录1次。
3、产后4-6小时需观察记录第1次自解小便情况。
5、有特殊病情变化随时记录。
二、剖宫产产妇术后护理记录：
1、血压、脉搏，术后2小时内每半小时监测记录1次，2小时后按麻醉常规记录，或者遵医嘱执行。
2、子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、腹部伤口情况、各类管道等情况观察记录：术后2小时内每半小时观察记录1次，术后3－6小时内每1小时观察记录1次；术后7-12小时内每2-4小时观察记录1次；至术后24小时。
3、拔去导尿管后需观察记录第1次自解小便情况。
4、有特殊病情变化随时记录。
新生儿护理记录单要求
新生儿护理记录是指护士对新生儿从出生至出院期间护理过程的客观记录。包括：
一、新生儿面色、呼吸状态、吸吮情况、奶量、皮肤是否完好或黄染、脐部有无渗血等观察记录
1、分出生2小时内每30分钟记录1次。
2、出生3－6小时内每1小时记录1次；以后每天记录1次，有异常随时记录。
二、体温记录
1、出生后4-6小时内有复温观察记录，直到体温正常。
2、出生后3日内每日测量记录4次，体温正常三天后改每日测量记录2次。
3、特殊病情变化随时记录。
“病区护理交班本”书写要求
“病区护理交班志”是值班护士对病区患者的动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引。交班志上病危、病重患者及病情发生明显变化患者的相关情况应在护理记录单上记录。
一、交班志书写时间应在各班（白、晚、夜）下班前完成。
二、一律使用蓝色或黑色笔书写，不得涂改、粘刮，书写者签全名。
三、准确书写交班日期、本班患者动态，对特殊情况进行交班。
四、交班项目顺序为：1.出院；2.转出；3.死亡；4.入院；5.转入；6.手术；7.分娩；8.病危；9.病重；10.特殊情况；11.明日手术等。
交班报告书写要求同护理记录一样，内容清楚，填写完整、页面整洁，无涂改、粘刮等。
