医疗护理文件书写制度
1、一律用钢笔书写医疗护理文件，做到字迹清楚，简明扼要，准确及时，书写完整后签名，注明时间，不得涂改。
2、门诊手册，同挂号员统一填写项目，医生书写主诉，重点病史，体检，初部诊断和处理意见。
3、病人入院后，24小时内，经治医生写出院病历。对危重病人入院，要及时书写急诊记录，待情况允许时完成病例，病人出院后二天内，应将病例整理好归档。
4、凡有药物过敏史者，要在病历首页显著位置，注明药物名称。
5、病情记录要如实反映病情的全过程，第一次病情记录应在6——8小时内完成，危重疑难病情应随时记录，住院半个月应做病情小结，出院病人的出院小结要在病人出院前完成。死亡记录当日完成，各班护士下班前应书写好危重、术后、产后、新入院病人的护理记录。
6、各种申请单、检验及放射科报告，疾病诊断证明等，均应按表格要求逐项填写。体温、脉博、呼吸、血压等项目填写应准确，并符合表格要求。
《医疗护理文件书写制度.doc》
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