护理文件书写现状分析
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0493-01
护理文件是病历的重要组成部分，是护士执行医嘱和对病人病情的客观记录，在医疗争议时有着重要的举证作用[1]，作为病历的一部分，是患者可以复印的内容，这就意味着，我们在护理文件上书写的每一个字，每一句话都具有法律责任，因此，按照规范书写护理文件就显得尤为重要。我院自2010年启动优质护理服务以来，为节省护士时间，让护士有更多的时间去护理病人，我们简化了护理文件书写，推出了表格式护理文书，减少了书写的内容，经过近三年的时间，各科护士基本已经适应了新形势的护理文件书写。2013年1月-2013年10月，共抽查在架及出院病历1010份，发现仍存在一些问题，现总结如下。
1 护理文件书写存在问题及缺陷
1.1 记录不完整：护理记录是要完整的记录病人住院期间接受护理服务的全过程，所以护理记录单上的每一项都要认真填写，我们有些护士忙于护理操作，而忽视了护理记录，出现漏记现象，例如住院护理记录首页上，病人的基本资料、辅助检查、用药情况都要填全，系统评估里出现了异常，后面就要勾上相应的护理问题与护理措施，病历书写完毕要有护士签名及时间；体温单患者住院首日除体温、呼吸、脉搏外，血压、身高、体重等也要填写，要保持病历的完整性。
1.2 记录欠真实：医疗事故处理条例第二章第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料[2]。护理记录必须要真实的记录患者的病情变化，每天的评估必须是护士真正到病人那里进行系统评估后来填写，不能凭空想象，闭门造车，观察到什么情况，做了哪些治疗护理，都要如实记录，不能伪造和篡改，护士要本着实事求是的态度去记录，不要写模棱两可及易引起法律争议的话，不要随意涂改、粘贴、用刀刮，以免降低病历的真实可信度。
1.3 记录不统一：病人病历包括医疗文件和护理文件，里面所有的内容应该是一致的。护士和医生书写的同样的内容必须是统一的，不能医生写一套，护士写一套。护理文件也要保持前后一致，比如一个术前的病人，他情绪比较紧张，护士为他做了手术前健康宣教，在再评估记录单上护士要在护理计划中记录手术前健康宣教，另外在健康教育实施表中也要对所做的术前健康宣教进行记录。护士在记录时应认真严谨，避免因记录不统一而引起的矛盾。
1.4 书写欠规范：护理记录书写应使用蓝黑色墨水笔或碳素墨水笔，字迹要清晰，不能涂改，避免错别字，书写格式要符合要求，注意使用医学术语。单位符号、护士签名都要写清楚，可辨识；护理记录要及时、准确，不能回顾性的进行补记；记录时间要准确到分钟；书写格式要符合文件书写要求；评估时间要严格按照规定的时间进行。
1.5 记录缺少动态性：护理记录是能够反映一个病人住院期间接受护理的全过程，这个过程记录应该是动态的，有连续性的，不能每天都是千篇1律的记录。病人住院时根据住院护理记录首页上的系统评估护士制定了一套护理计划，根据病情的变化，在再评估记录单上的护理计划也要有所改变，不能总是写“同前”，在危重患者护理记录单上实施护理措施后也要有观察记录及效果评价，并根据病情变化及时更改护理计划。
2 对策
2.1 加强护理人员法律观念，提高自我保护意识：组织护理人员学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》及《护理文件书写规范》等相关法律法规，要明确自己的职业风险和应承担的法律责任，使他们明白护理文件的重要性。在日常工作中护理人员必须要认真、准确、真实、规范地去记录护理文件，以维护患者和自己的正当权益。
2.2 加强护理文件书写的培训与学习：护理部定期组织全院护理人员进行护理文件书写专题讲座，对护理表格进行梳理，对护士在书写护理文件时出现的主要问题进行分析，持续改进。使护士进一步熟悉各种护理表格，掌握填写方法，规范文件书写，提高护理文件书写基本功。
2.3 加强质量监控：建立有效的督查网络，护士与护士之间能够互查补漏，及时纠正书写缺陷；科室护士长严格把关，定期对科室运行及出院病历进行监督检查，对护理记录提出指导性意见，尤其对出院病历，更是要严格把关；护理部及护理文件书写组每月对各科护理病历进行抽查，并将检查结果公布在医院月度汇总上，各科根据检查结果进行及时整改。
2.4 加强医护沟通，保持医护病历的一致：护士应密切观察病人病情，及时记录，做到真实、准确、完整，如发现记录内容与医生不一致时，要及时找到医生进行沟通、核实，避免因医护双方在收集病人资料过程中信息来源不同而导致的医护记录不吻合。
护理文件是护理工作的原始记录，是保证护患双方合法权益的重要凭证，也是分析医疗事故原因，处理医疗纠纷最重要的法律依据。我院启用的表格式护理文件还处于磨合期，还有很多不完善的地方，我们将加强对护理文件书写的检查，持续改进，及时纠正书写中的缺陷，同时要加强护理人员的法律意识，提高护士书写能力，避免因文件书写而引起的医疗纠纷。
参考文献
[1] 何俊琴.护理文件书写存在的问题原因分析及对策[J].中国冶金工业医学杂志，2006，23（1）：114-116
[2] 李映兰主编.护理心理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：65
