宜宾县骨科医院护理文书书写规范及要求
一．基本要求
1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用碳素墨水笔书写，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字（句）时，用双线划在错字(句)上，保留原记录清楚、可辨，就近写上正确的字（句），签名并注明修改时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构注册的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
10．除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录。
11.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签署知情同意书，患者不 具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字，患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。
12．严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。
13．电子病历书写要求：①有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认 证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三章有关条件的电子签名。②医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。③电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。试用期护士、实习护士记录的病历，应
1 当由具有本医疗机构执业资格的上级护士审阅、修改并予确认。上级护士审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别，保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。④电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
二、体温单填画要求
1.体温单主要用于记录患者生命体征及有关情况，分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写，不书写计量单位。 3.体温单填写、绘制过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，用转入、入院、分娩、出院、死亡于X时X分”的方式表述。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
④体温不升时，应将“不升”二字写在35℃线以下，不升前后的体温标志不加连线。体温超过42℃时，在42℃处绘制蓝“●”，并在蓝“●”上绘制向上蓝箭头，箭头长度不触及相应时间，前后体温用蓝直线相连。
2 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。
⑥一般住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次，新入、发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦测体温时，患者不在病房，回病房后应补测，并画在相应时间栏内，如不能补测，则在体温单呼吸栏内用黑色笔纵行注明“外出”；如患者拒测体温，则在呼吸栏内用黑色笔纵行注明“拒测”。外出、拒测患者的体温、脉搏、呼吸前后不连线。
⑧人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）体温绘制，在35℃线处用蓝笔画一蓝点“●”，并在蓝点处画一向下蓝箭头“↓”表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连，同时，在体温单相应日期的空格内填写 “人工冬眠”。
（2）脉搏
①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，心率＞180次/分时，在180次处绘制红“○”，并在红“○”上绘制向上红箭头，长度不触及相应时间，两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。两次之间数值相同时上用蓝线，下用红线相连。
③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 （3）呼吸
①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。 ②相邻两次呼吸次数应上、下交错记录，每页第1次呼吸记录在上方。
③使用呼吸机患者的呼吸以“○R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“○R”。 4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。 （1）血压
①单位: 毫米汞柱（mmHg）。
②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。
（2）入量
①单位：毫升（ml）。
3 ②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
（3）尿量
①单位：毫升（ml）或次/日。
②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。
③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。
（4）大便
①单位：克（g）或次/日。
②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
（5）量（ml）栏
按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。
（6）体重
①单位：公斤（kg）。
②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。 ③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。 （7）身高 ①单位：厘米（cm）。
②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。 （8）空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、医嘱单记录要求
1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单 4 上签名。
3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。 【填写说明】
（一）长期医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
（二）临时医嘱单
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
四、护理记录单书写要求
1.适用范围：所有住院患者，特别适用于病危、病重、病情不稳定需要监护及观察 的患者。
2.护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。
3.患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床 位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。
5.每天下夜交班前将24小时出、入量汇总于护理记录单上（24小时出入量总结占一行，居中记录24小时出入量，必要时出量后加扩号注明各种引流量），不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。
6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。
7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。 8.门急诊留观病人按护理记录要求书写。 【填写说明】
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。
（二）项目内容：
5 1.出、入量：单位为毫升（ml），：入量项目包括：使用静脉输注的各种药物（统一记录医嘱中第一种溶质名称）、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量后的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
2.意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。如患者使用镇静剂无法判定意识状态，可在意识栏内记录“镇静状态”。
3.体温（T）：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 4.脉搏(P)/心率（HR）：单位为次/分，直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。
5.呼吸（R）：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 6.血压（BP）：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
7.血氧饱和度：单位为“%”，根据实际填写数值，不需要填写数据单位。
8.瞳孔：在相应栏内填数据，瞳孔对光反射正常时，用“N”表示，异常时填“迟钝”、“消失”等。
9.吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
10.切口敷料：正常时用“N”表示，出现异常情况时填写渗血、脱落、污染等，并在观察栏内记录其程度及处理措施等。
11.受压皮肤：正常时用“N”表示，皮肤出现的异常情况时在相应栏选择填写，如压红、出血点、破损、水泡、水肿等。然后在观察栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。
12.卧位：填写具体的卧位。
13.静脉置管：项目栏内应注明“CVC”，“PICC”或“留置针”，留置针不写部位，更换时在相应栏内填写“更换”字样。正常时用“N”表示，如有特殊变化或发生异常时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“阻塞”、“红肿”等，并在观察栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。
14.导管及引流管：项目栏内应注明导管及引流管的名称，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，观察内容包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用“N”表示，其中任何一项异常均不能用“N”表示，如发生异常情况或 6 有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在观察栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔”、“胸腔”有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。
15.空格栏：根据专科情况和病情需要填写观察内容，如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等，如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐”等，然后在观察栏内如实描述异常情况，并记录处理措施。不可将各种阳性症状或体征直接写在空格眉栏中，如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑”、“消瘦”、“恶心”、“呕吐”等。如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在观察栏内。如空格栏内填写“手指血糖（mmol/L）”或“基础代谢率（%）”时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。
16.病情观察及措施：未列出的观察项目、特殊病情变化及处理措施等均可记录在此栏内，尽量简化。
五、手术清点记录单填写要求
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。 3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
4.空格处可以填写其他手术物品。
5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。
宜宾县骨科医院
2018-6-13
