应知应会
全院职工的要求
1、熟知我院的院训、医院宗旨、医院精神、办院方针、院风、经营理念、服务理念等，熟练演唱院歌（尤其是中层干部）；
2、牢记本人岗位职责及本人岗位相关制度；
3、知晓突发事件处置和应急预案的内容；
4、正确掌握灭火器的使用方法；
5、正确掌握单人徒手心肺复苏技术；
6、正确掌握卫生洗手流程（七步洗手法）；
7、知晓行风建设“九不准”和《医疗机构从业人员规范》内容。
医护人员要求
1、熟知十八项医疗质量安全核心制度名称及内容。
2、熟知患者十大安全目标。
3、临床医护人员必须掌握本科常见病优势病种、临床路径的中医诊疗常规和中医护理常规。
4、临床医师、护士要熟练掌握本专科技术及特色疗法的操作规范，加强三基训练。
5、医师、护士、医技人员熟悉“危急值”管理制度及报告处理流程。
6、全体医、药、护、技等人员熟悉医疗安全不良事件报告的制度和流程。
7、各科医护人员知晓本科室住院患者院感率。
8、全院护士知晓压疮的风险评估与报告制度，熟悉其诊疗及护理规范，知晓跌倒、坠床等意外事件报告管理制度和流程，熟悉处理预案和工作流程。
9、全院医师知晓自己处方授权、抗生素分级授权权限，手术医师知晓其手术分级授权。
附：
1、十八项医疗核心制度
（1）首诊医师负责制度；（2）三级医师查房制度；（3）疑难、危重病例讨论制度；（4）会诊制度；（5）急危重患者抢救制度；（6）手术分级分类管理制度；（7）术前讨论制度；（8）手术安全核查制度；（9）查对制度；（10）死亡病例讨论制度；（11）病历书写与管理制度；（12）值班与交接班制度；(13)新技术和新项目准入制度；（14）临床用血审核制度；（15）分级护理制度;（16）危急值报告制度；（17）抗菌药物分级管理制度；18）信息安全管理制度 。
2、十大安全目标
目标一：正确识别患者身份； 目标二：强化手术安全核查； 目标三：确保用药安全；
2 目标四：减少医院相关性感染；
目标五：落实临床“危急值”管理制度； 目标六：加强医务人员有效沟通； 目标七：防范与减少意外伤害； 目标八：鼓励患者参与患者安全； 目标九：主动报告患者安全事件；目标十：加强医学装备及信息系统安全管理。
参与复评人员应掌握内容
一、如何应对检查者的提问
1.态度友善，面带微笑，语言得体，声音响亮。冷静回答检查者的提问。
2.问题回答，言简意赅，避免使用含糊之词，要有自信，不赘述问题外的内容。
3.谨慎思考，对问题不明确时可请检查者重复一遍。忘记的问题不要直接说“不知道”，可以利用笔记、文件等其他方式来帮忙回答问题。
4.不需要记忆背诵所有的东西，但要做到心中有数，能够正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5.回答问题时可以参照政策，尽可能说出相关的制度或流程以支持你的答案。
二、如何应对评审专家的文件审查
1.室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置并要求掌握备查资料盒中的内容。
2.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关资料，并通知文件资料的解释人到场。
3.文件审查申辩时，回答要慎重，其他人可以补充说明。对检查者提出的建议要虚心接受并表示感谢。
三、迎检准备中对全院职工的要求
4 1.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。
2.牢记本人岗位职责及相关制度。
3.熟知等级医院检查本岗位的主要内容和要求以及质量标准和改进的方法。
4.值班者（含医院总值班）按时到岗，做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
5.全员正确掌握灭火器的使用方法、心肺复苏技术、六步洗手法等可能考察到的内容。
6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。
四、评审细则中要求知晓率100%的条款
1.开展全员应急培训和演练，员工相关应急预案与流程知晓率100%。
2.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员知晓率100%。
3.传染病防治知识与技能考核合格率100%。 4.传染病处置流程知晓率100%。
5.有危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员知晓率100%。
6.病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定及流程，标本交接制度和流程知
5 晓率100%。
7.病历书写规范作为医师培训的基本内容，医师知晓率100%。
8.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范及流程，麻醉师知晓率100%。
9.有医疗安全不良事件的报告制度与流程，医护人员知晓率100%。
10.有手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术医师能力授权与再授权制度及程序，手术医师知晓率100%。
11.有麻醉医师资格分级授权管理制度与程序、麻醉医师能力授权与再授权制度及程序，麻醉医师知晓率100%。
12.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。
13.相关人员对医院感染暴发报告流程和出之源知晓率100%。
14.医护人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%，手卫生知识知晓率100%。
15.医院员工对不良事件报告制度知晓率100%。 16.掌握介入诊疗技术的适应症和禁忌症，履行知情同意，保障知情同意，保障患者安全。相关医师对上述要求知晓率100%。
17.优质护理的目标和内涵，护理人员知晓率100%。
6 18.对本岗位相关的法律法规知晓率100%。
19.管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。
医院感染常识便捷记忆“1234567”
便捷记忆一：
1天内上报：发现医院感染病例时，应1天内上报； 1天有效期：开启的棉棒、输液贴有效期为1天； 1天有效期：启封抽吸的各种溶媒有效期为1天； 1天1更换：湿化器添加水应使用无菌水每天（1天）更换；
1月1更换：开启的快速手消毒液1个月更换1次； 1人1用1更换：无菌物品、一次性物品、压脉带等应1人1用1更换；
1人1用1灭菌：各种有创操作的医疗器具必须1人1用1灭菌；
1天1消毒：临床使用的仪器设备应每天擦拭消毒1次； 1天1清理：医疗废物应日产日清（1天）；
1个月有效期：医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效
7 期宜为1个月；
便捷记忆二：
2小时用完：抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体应于2小时内用完；
2层手套：医务人员手部皮肤破损时，若进行有可能接触患者血液、体液的诊疗操作时，应戴2层手套；
2天：入院48小时（2天）发生的感染为医院感染。便捷记忆三：
3例：同一病区患者中，短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，应立即报告医院感染管理部门；同一病区连续出现3例及以上同种同源多重耐药菌感染病例，应立即报告医院感染管理部门；
3年：医疗废物交接资料保存3年。 便捷记忆四：
4小时：无菌器械及容器、治疗盘开启后有效期为4小时。
便捷记忆五：
5指征：洗手5指征（2前3后）；二前：接触患者前，进行无菌操作前。三后：接触病人后，体液暴露后，接触患者周围环境后。
5步法：锐器伤处理5步法：轻挤、冲洗、消毒、上报、用药；
8 5类：医疗废物分5类：感染、病理、化学、药物、损伤。
便捷记忆六：
6种防护用品：手套；口罩；防护服/隔离衣；眼罩、面罩；帽子；长筒胶靴/鞋套；
6种常见多重耐药菌。
6个月的有效期：使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布、一次性纸塑袋、硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月；
便捷记忆七：
7步洗手法，内、外，夹、弓、大、立、腕。 7天：一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天；使用纺织品（棉布）材料包装的无菌物品有效期宜为14天，未达到环境标准时，有效期宜为7天；
7个危险因素：（锐器免植入，三管一切口）。锐：锐器刺伤；器：接受各种损伤性检查、治疗或治疗器械接触者；免：免疫力低下患者；入：侵入性检查与治疗患者；三管：中心静脉插管、泌尿道插管、气管插管；一切口：手术切口。
