分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 特级护理病情依据：
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或者大手术后的患者；
4、严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 特级护理患者的护理要点：
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。 一级护理病情依据：
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 一级护理患者的护理要点：
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。 二级护理病情依据:
1、病情稳定，仍需卧床的患者；
2、生活部分自理的患者。 二级护理患者的护理要点：
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。 三级护理病情依据：
1、生活完全自理且病情稳定的患者；
2、生活完全自理且处于康复期的患者。 三级护理患者的护理要点：
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供护理相关的健康指导。
护理交接班制度
交接班制度示保证医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真地贯彻执行。
1、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确进行，接班者因各种原因未准时到岗，拟交班者不得下班，以保证各项治疗护理工作正确、及时进行。
2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，认真看交班报告及医嘱本，接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
3、交班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，为下一班做好必要的准备工作。如遇特殊情况，必须作详细的交代，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以利于夜班工作。
4、交班中如发现病情、治疗、器械物品等交代不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者
负责，接班后发现问题，应有接班者负责。
5、白班交班报告应由责任护士书写，要求字迹清楚、整齐、内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语。如进修护士或护生书写交班报告时，带教护士或护士长要负责修改并签名
6、交接班的方法和要求
（1）集体交接班：早晨集体交接班时应站立并认真听取夜班交班报告，做到：护理记录上写清，口头交代要讲清，病人床头要看清。交班清楚方可下班。
（2）中午班，小夜班及大夜班前均应进行床头、口头及书面交班。危重病人床头交接，包括病情变化、治疗护理措施、效果、医嘱执行情况、特殊用药、液体出入量、尿量及生命体征，交代主要护理问题。
7、交班内容
（1）交清住院病人总人数、出入院、转科、分娩、手术、死亡病人数以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化、护理措施、效果评价及思想情绪波动的病人。
（2）交待医嘱执行情况。对尚未完成的工作，也应向接班者交待清楚。 （3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮的发生，及基础护理完成的情况。 （4）交待常备、贵重药品及抢救药品、器械、仪器的的数量与效能，交接班者均应签全名。 （5）交接班者共同巡视检查病房，是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。
护理查对制度
一、医嘱查对
1、各班医嘱必须两人核对，每日小查一次，每周由护士长参与大查两次，并有登记签名。
2、处理医嘱后，应做到班班查对，当日白班医嘱由两名责任护士核对，小夜班护士核对白班的医嘱，大夜班护士核对小夜班医嘱，大夜班医嘱由次日责任护士核对，并有登记签名。
3、口头医嘱按常规不执行，在抢救病人或特殊紧急情况下，必须由执行护士大声复述一遍，医师确认无误后，方可执行。保留口头医嘱用过的安瓿等，必须经在场的二人核对无误后方可弃去。抢救病人结束，督促医生按执行时间及时补上医嘱。
4、临时医嘱执行后应在临时医嘱单和输液卡上签执行时间和全名。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行，口头医嘱、医嘱不规范、治疗医嘱不注明时间、剂量、用法不执行。
二、服药、注射、输液查对制度
（一）服药、注射、输液前必须严格执行三查九对 三查：备药前查、备药中查、备药后查
七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、生产日期及有效期。
（二）备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂痕，瓶口有无松动、软包装有无漏液，有效期与批号。如不符合要求与标签不清，不得使用
（三）摆药后必须经第二人查对后方可执行
（四）易致过敏药物，给药前应讯问有无过敏史，是否做皮试、结果如何、用药过程有无不适反应。使用毒、麻及精神药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时注意配伍禁忌。
（五）发药与注射时，如病人提出疑问，应及时查清方可执行
（六）用药前再次核对上述内容，严格核对病人，防止用错药。
二、服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射、输液必须严守三查七对制度：三查：操作前、操作中、操作后查；七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，摆药后必须经二人查对后方可执行。
2、口服药、注射剂、毒麻药品、外用药品，应分别分类放置避免发生意外。
3、各类药品瓶签与药名相符，内服药用蓝色标签，外用药用红色标签，内外有别，帐物相符。
4、各类静脉注射液体，收发药液时，必须做到先检查药液的生产日期、批号、有无过期、瓶体有无裂纹，液体内有无絮状物，软包装液体要检查有无漏夜、漏气外包装有无损坏等方可使用。
5、口服药物：严格遵守口服药给药操作规程，病人不在，不能发放口服药，要做到送药到口，发药时必须携带服药单，如有疑问及时核对，发药时向病人说明服药方法、注意事项。同时观察用药后的反应，发药者在服药单上签字、签执行时间。
6、液体管理：使用大液体时，要严格把好四关，做到五查。 四关：搬液体进治疗室的检查关 摆药前的检查关 配液体前的检查关 上挂输液架前的检查关 五查：查瓶口有无松动 查标签是否清楚
查药液有无浑浊、变质、絮状物 查瓶子、软包装有无裂痕或漏夜 查生产日期和有效期
7、常规静脉输液卡，每日核对后打印，一式两份。加药前必须经两人核对医嘱单后方可加药。一组液体加完后，在治疗室内的输液卡上相应栏内打勾。
8、执行静脉用药时，必须核对后再执行，并在输液卡上打勾、签时间、姓名。病人自带药物一律不准应用。
9、静脉推注药物必须放置在治疗盘内。严格查对后，根据药物作用和性质，控制推注时间。推注完毕，签推注时间和推注人姓名。
10、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，用多种药物时注意配伍禁
11、治疗时，如病人提出疑问，查清后方可执行。
三、输血查对制度
1、输血前准备：为病人抽血前必须经两人核对输血申请单与病历首页，有两人以上抽血时，一次只能拿一个病人的试管和输血申请单。并严格查对床号、姓名、输血申请单与试管是否相符，要做到准确无误。
2、输血前必须严格检查血袋质量、血袋有无渗漏，血液有无血块等情况。
3、输血前必须经两人核对，准确无误后方可执行。查对患者输血申请单与供血者血袋标签上的血袋编号、血型、血量品种、供血时间、供血量是否相符，交叉配血试验是否相符。再查对申请输血病人的床号、姓名、年龄、住院号及血型是否相符，查对过程中如有疑问，应及时与血库联系，自己不得擅自涂改，必要是必须有血库更正后方可再用。
4、输血时必须悬挂与病人血型相符的标志牌。
5、输血后，护士必须在输血申请单和医嘱单上签全名，并写好执行时间，贴好输血申请单。
6、输血过程中，速度先慢滴，严密观察输血反应及尿量，15分钟后调整滴速。如果病人出现反应，应立即停止输血，接上生理盐水观察，并再次核对血型，遵照医嘱用药。如果要继续输血必须竟医师同意后方可输入。
7、输血完毕，血袋应送到输血科，低温保留血袋24小时，以备必要时送检。
四、饮食查对
（一）每日查对医嘱后，以护理单为依据，核对病人的饮食卡。对床号、姓名、饮食种类。
（二）开饭时再查对饮食单与种类是否相符。
危重患者抢救制度
危重病人的抢救是衡量医院业务技术水平和管理水平的重要标志，是医疗护理工作的一项重要任务。平时要加强医务人员的政治思想教育和基本功训练及抢救工作的科学管理，认真执行规章制度，争分夺秒地抢救危重病人。
1、人员安排与组织形式：安排具有一定的临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作，必要时立即报告上级医师及科主任，对重大抢救须根据病情提出抢救方案。并立即呈报院领导、医务处及护理部。
2、抢救药品及器材、设备要齐全完备，要定人保管、定点放置、定期消毒、定量供应、定时核对，用后随时补充。
3、值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
4、凡参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，监守岗位，严格执行各种规章制度。医师来到以前，护理人员应根据病情给予紧急处理如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通路、行人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等。
5、严密观察病情变化，危重病人应就地抢救，等病情稳定后可移动。有监护室的病区可酌情移至监护室。
6、严格执行交接班制度及查对制度，病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录，并及时提供诊断依据。
7、及时与病人家属及单位联系。
8、抢救完毕，整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须做好抢救小结，在6小时内做好护理记录的补记。
医疗安全不良事件主动报告制度
一、不良事件的定义：医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为2类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。
二、不良事件报告的意义
1、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全。
2、不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。
3、不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。
三、不良事件的范围：（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药物不良反应或输血不良反应；（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）严重院内感染；（6）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
四、不良事件报告的原则：坚持非惩罚性、主动报告的原则。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，医院将严格保密。
五、不良事件报告的时限：建议早发现早报告，一般不良事件报告时间为24～48小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24～48小时内补填《不良事件报告表》。
六、不良事件报告流程：院内网上有“不良事件上报”菜单，采用网上直报。
七、不良事件报告的奖惩措施：对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
危急值报告程序 “危急值”是指当某种检查（验）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
二、临床“危急值”项目范围临床“危急值”项目包括检验、影像、超声、心电诊断、病理、内镜诊疗等方面的临床指标。
三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救患者生命，确保医疗安全。
四、临床“危急值”处理流程
（一）临床科室医务人员在接到“危急值”电话报告时，应复述确认，并在《临床科室“危急值”报告记录本》上详细记录相关内容，并立即通知主管医生。临床科室医务人员在 HIS系统医生工作站接到“危急值”报告时，应用工号确认，并立即通知主管医师。
（二）若主管医师不在病房，接到“危急值”电话报告的医务人员应立即通知科室主任或病区最高年资医师。
（三）门、急诊医护人员接到“危急值”报告时，应及时通知患者或家属领取报告，并安排患者及时到指定科室或急诊就诊。若暂时无法与患者取得联系，应及时向门急诊部报告（非正常工作时间应向总值班报告）。病情紧急时，门急诊部（总值班）应帮助寻找患者，并负责跟踪落实。
（四）主管医师应在接到“危急值”报告后 15 分钟以内，根据病情做出相应的处理，同时报告上级医师或科室主任，并在病程记录中书写“危急值处置记录”。接收报告者负责跟踪落实并做好相应记录。
五、“危急值”登记制度临床“危急值”的报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。 编
医疗事故
医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。 医疗事故分级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的。
二级医疗事故：造成中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的。 三级医疗事故：造成轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的。 四级医疗事故：造成患者明显人身损伤的其他后果的。 十八项核心制度
1.首诊医师负责制2三级医师查房制度
3、疑难病例讨论制度
4、会诊制度、
5、手术分级分类管理制度
6、手术安全核查制度
7、查对制度
8、死亡病例讨论制度
9、病历书写与管理制度
10、临床用血审核制度
11、值班与交接班制度
12、分级护理制度、
13、新技术新项目准入制度
14、临床危急值报告制度
15、术前讨论制度
16、急危重症患者抢救制度
17、抗菌药物分级管理制度
18、信息安全管理制度 六洁四无
六洁：头发、胡须、指（趾）甲、会阴、口腔、皮肤 四无：无褥疮无坠床无差错事故无并发症 病人的17知道 床号、姓名、症状、体征、诊断、主要检查结果、检查阳性指标的临床意义、病情观察要点、治疗、护理措施、用药目的、药物的主要作用及副作用、用药注意事项、病情变化、并发症及预防措施、心理护理。
（患者身份识别方式至少有两种，如床号、姓名、住院号、性别、年龄等至少2种，在病房可通过腕带、床头卡来核对。病人的基本情况，诊断，既往史，症状和体征，目前阳性检查结果，主要用药及注意事项，饮食，睡眠，排泄，康复要点，病情观察要点，危重病人护理措施的落实情况包括基础护理，各管路护理，病人安全措施 责护班3工作流程
1、了解并查看所管床位患儿病情情况，做好班前准备工作
2、参加晨会交班，按照交接班制度进行床头交接患儿，交接危重患儿的皮肤、出入量、治疗情况及特殊用药的时间、鼻饲及引流袋更换时间等。
3、参加晨间护理，整理床单元及病室周围环境，做好病房管理。
4、给患儿做生活护理，核对手腕带、床头牌及过敏标识、安全防范标识。执行常规肌肉注射、灌肠、雾化吸入等治疗，执行周计划。
5、做静脉输液前的准备工作，完成分管床位病人的静脉输液治疗，记录非常规本。
6、执行各种当日临时医嘱及治疗，测量分管危重及发热病人的体温，严密观察病情变化、药物治疗反应等，如发现异常立即报告医师，并做好应急抢救，随时记录病情变化。完成病人的倒床工作。迎接新病人包括体重、血压身高、入院指导、手腕带、健康教育指导、安全告知及入院评估工作，签署各种协议书，及时执行医嘱。
7、发放分管病人的口服药、签字并电脑执行。
8、与责护3协助保证午间各项治疗护理按时进行，确保护理安全。
9、巡视病房，整理房间，了解病区病人的病情，督促病人遵守有关制度，宣传健康教育知识，保持病区的整洁与安静。
10、测量分管床位病人常规每日一次的体温并录入电脑。执行常规下午肌肉注射、灌肠、雾化吸入口腔护理等治疗，测血压。书写护理记录，测住院满一周病人血压及体重，评估各项评分表。
11、做好病房巡视，防止静脉输液外渗，将各分类执行单点击执行，执行周计划，征求次日出院病人意见，做好出院指导。
12、及时撤回氧源插头，清擦所分管床位的监护仪、输液泵、微量泵等仪器。负责检查所分管床位患儿床头桌、氧气管道、窗台的卫生。做晚间护理，对病人进行健康教育，做心理护理。发放口服药并协助患儿服用口服药。 十大安全目标
1正确识别患者身份2强化手术安全喝茶3落实用药安全4减少医院相关性感染5落实临床危急值管理制度6加强医务人员之间的有效沟通
7、鼓励患者参与患者安全8减少与防范患者意外的发生9主动报告患者安全事件
10、加强医疗装备及信息系统安全管理
