★实施急危重患者抢救时执行口头医嘱知晓情况：
急救口头临时医嘱管理制度
1、口头医嘱一般情况下不予执行。
2、抢救过程中医生的口头临时医嘱，执行前，护士必须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行。
3、执行口头医嘱时，需有双人核对确认无误，方可执行。
4、执行后保留安瓿等物品，供事后再次复核，准确记录。
★使用“腕带”标示知晓情况
腕带使用规范：
（1）手术、昏迷、神志不清、新生儿、不能应答患者、进入抢救室病人以及进入待产室的待产妇必须佩带腕带。
（2）应用腕带前做好患者及家属的告知。
（3）腕带应用时必须双人核对无误后,再将腕带佩带在患者的右手腕，方便各项操作核对。
（4）腕带保持清洁，书写规范、内容齐全，字迹清晰，住院病人床号、姓名、性别、年龄、住 院号为必写项目。
（5）佩带腕带的病人在做各种操作、治疗、护理、转交接时必须认真仔细核对腕带内容，正确无误后方可执行。
（6）做好家属及陪护人员的宣教，不得私自撤除腕带或更改腕带内容。
★对主动报告医疗安全（不良）事件报告途径的知晓情况：
医疗不良事件主动报告制度
为了更好地保障患者安全，加强医疗安全，减少医疗不良事件，特制定我院医疗不良事件或隐患主动报告制度，具体如下：
一、报告范围：
1、可能导致病人残疾或死亡的事件。
2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。
3、不符合临床诊疗规范的操作。
4、有助于预防严重医疗差错的发生的事件。
5、其它可能导致不良后果的隐患。
二、接收报告单位：医疗不良事件上报医务科或医疗事务接待办公室。
三、报告形式： (一)书面报告。 (二)紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，事后应在6小时内补填报告表。
四、报告内容：
不良事件报告人员须认真填写《医疗不良事件主动报告表》，应详实说明如下内容：
（一）不良事件受累及患者身份资料； (二 )不良事件发生时段；
（三）报告事件类型（药物、跌倒、手术、输血、医疗作业、公共意外、治安、其它意外事件）；
（四)患者目前状态；
五、分析、反馈、制定整改措施：
医务科或医疗事务接待办公室在接到报告后应及时组织对不良事件的调查和核实工作，并将核实结果上报分管院领导。根据医院规章制度，积极制定整改措施，督促相关科室限期整改，消除隐患。
六、奖励：
对主动报告医疗不良事件，阻止重大安全事故发生的报告科室予以表扬或适当奖励。
七、流程：
科室→医疗事物办公室、医务科→医疗事物办公室、医务科意见→科室整改→医疗事物办公室、医务科追踪。
附：《医疗不良事件主动报告表》下载方式：医院内网→通知告示→医疗安全→下载表格
★保护性医疗制度和保护患者隐私权制度
为了提高医疗服务质量，保护病人隐私，尊重病人人格，切实维护患者的合法权益，根据《医疗机构管理条例》及《医疗事故处理条例》等法规，特规定如下：
一、医护人员对待病人应该一视同仁、平等相待。
二、医务人员应耐心解答患者的询问，履行告知义务。但在某些情况下应采取保护性医疗措施。对某些严重的疾病或目前医学手段尚无法取得良好的治疗效果的疾病，如对肿瘤等病人应选择适当的时机或方式进行病情的告知，以免对患者的疾病治疗和康复产生不良的影响。在患者精神较脆弱或身体状况较差的情况下，可暂缓或委婉告知。
四、住院病人入院填写《住院告知书》时，可同时填写患者授权委托书，声明受委托人代理本人了解病情及参与医疗活动的意见。也可不委托代理人而由病入本人直接了解病情及参与医疗活动的意见，以确保病人的知情权。
五、医务人员在执业活动中应尊重患者人格，保护患者的隐私权。在涉及个人生活方式和观念方面的问题应尊重患者的意愿。因教学需要要对患者身体隐秘部位的检查或手术等示教时，应向患者说明并征得患者同意，不允许泄漏患者不应该了解的情况或谈论患者的手术情况。
六、对于患者在诊疗过程中已向医师公开，但不愿向他人透露的任何个人隐私等，医务人员不得向他人泄露。更不可在公众场所肆意谈论。
七、医院的各类诊室和检查室要有隐私保护性措施，医务人员在诊疗过程中应注意对患者身体隐秘部位的保护，医技科室为患者检查中发现特殊病情时不得直接告诉患者，病情及诊断由床位医师向患者或委托人介绍。
八、病例讨论或会诊时，未经科主任或医务科批准，不得在患者或其亲友在场的情况下进行。医护人员不得在患者面前谈论不利于治疗的问题，不得谈论医疗差错、事故问题；医院的内部矛盾、治疗中存在的分歧意见，不得在患者及其亲友面前泄漏。不允许利用医患矛盾去打击报复其他医务人员。
九、对无意中了解到自己身患重症或不治之症的患者，要密切观察，加强医患沟通，及时向科主任、护士长报告，必要时报保卫科、医务科，防止发生意外。病人住院期间未经许可不准擅自离院。（在入院须知上签字后果自负）
十、非本科室的本院工作人员不得借工作之便私自查看、复印病历和其他医疗资料。 除医务主管部门外，任何人员都不得介入医疗纠纷和医疗查错事故的调查处理。 十
一、严格禁止在工作场所和诊治病入过程中嬉笑打闹和谈论与工作无关的问题。以免对病人产生不良影响。
十二、男医师为女性患者做妇科检查时，必须有一名女医师或护士陪在场，不得单独检查。
★突发重大事件报告制度及处置
1.遇到突发性事件（如重大车祸、意外事件、灾害性事故、集体中毒、烈性传染病等）或重要人士来院就医时，在接到上级部门或有关方面通知后，立即通知急诊办公室主任，并同时向医务科报告（白天），节假日或夜间应立即向医院总值班报告，同时通知急诊预检台及有关科室作好抢救或就诊前的准备工作。相关科室应由当班最高级值班医生亲临现场负责抢救和指挥，或负责诊治。
2.遇到大批伤病员突然来院时，首诊科室医师必须作好伤病员的分诊，并有当班最高级别医生负责和组织有关专科医生进行抢救工作，同时报告急诊办公室、医务科或医院总值班，由急诊办公室、医务科或总值班根据需要组织医疗抢救力量。病情稳定的伤病员应及时作好分流和疏散。
3.医务科或医院总值班接到报告后，立即到达抢救现场，并负责抢救现场的各项协调工作，同时作好伤病员人数统计、伤病情评估及治疗情况记录，并向分管院长汇报情况。
4.在通知相关科室协同抢救前，首诊科室医师必须简要说明病情的概况及请求支援的医师级别。各相关科室在接到抢救通知后，必须立即派出相应级别的医师在5分钟内到达抢救地点。预检台护士要做好通知时间及医师到位时间的记录，延误抢救时，要查清原因并追究相应责任。
5.首诊科室要严格遵循首诊负责制，正确判断伤病情，对复合伤的患者要敢于承担风险，根据轻、重、缓、急，由伤病情最重所属科室对伤病员进行主治，相关科室相互配合，协同救治。
6.各辅助科室必须积极协同配合，开辟绿色通道，以最快速度完成各项检查并及时报告检查结果。
7.危重患者在转院的过程中，必须有对应的安全措施（联系转送医院并陪同），以确保患者的转院过程中的安全。
8.如发生重大交通事故、刑事案件、大范围中毒以及其它突发性事件时，立即通知医院保卫部门、医防科工作人员到场协助处理。除按以上报告程序外，应立即向区公安部门、疾控中心等有关部门报告。
★临床用血管理制度 ( 修订)
为了贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的相关制定，对2003版的医疗工作制定中的（临床用血管理制度）进行修订。
一.临床输血审批制度
1. 临床科室申请用血必须由经治医师逐项填写，由主治医师以上签字核准鉴定。
2. .临床医师应严格掌握输血指征（参照-附件）及控制用血量。临床输血一次用血量超过2000毫升，需经科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。经治医师必须在病史中写明用血指征。 3. 凡属必须履行用血申报手续的患者，经治医生应认真填写“用血通知书”，由家属持“通知书”及有关证明，到区用血办公室办理用血证明后，方可予临床用血。夜间或休息日急诊用血，可由家属持“通知书”到本院门诊收费处交纳用血互助金及血款后准予用血，事后家属到区用血办补办用血证明后，可到财务科退还用血互助金。如遇经济确有困难者，可由科主任（或二值班）与医务科（或行政总值班）共同认可签字后，方可先用血后补款。
4. 临床医生必须有计划地申请用血量，原则上应在规定期限内用完所备血液，如遇特殊情况，尚未用完所配制的血液，应及时通知血库进行调剂。如调剂无效或未及时通知而造成血液报废的经济损失，应由申请备血科室承担。
二、输血前检测和告知制度
1.
临床医师议定输血治疗方案前应向患者或家属告知，使其理解输血治疗和输血相关实验检查的必要性。
2.
输血前必须进行肝功能、乙肝二对半、丙肝、HIV、梅毒等传染性病原血指标的检查，并将相关结果填入《临床输血申请单》及《输血治疗同意书》。 3.决定输血治疗前，经治医师应向患者或家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在“输血治疗同意书”上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科、总值班或主管部门领导同意、备案、并记入病历。
三、输血的核对制度
1.确定输血后，经治医生认真填写“输血检验报告单”，并开出备血医嘱。由两名医护人员持“报告单”到床边核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/急诊、床号和诊断，并采集血样。核对者在“报告单”反面签全名，
2.临床科室应有专人持“输血检验报告单“及受血者血样送交血库，双方进行逐项核对。 3.领血和发血双方必须认真查对“输血检验报告单”内容、血型、血液有效期、交配实验结果、血袋标签及保存血的外观等，准确无误时双方签字后方可发血。发血后认真填写“病人用血记录本”。无收费签章及未按第三条规定办理申报手续者不得发血。同时有两人以上输血时，必须分别领血,以防差错。
5. 输血前，经治医生开出输血医嘱。输血时，由两名医护人员携带病历到床边再次核对上述内容，准确无误方可实行输血。输血者应在“输血检验报告单”上签名。
四、输血质量监测、考核和信息反馈
1.每一次输血治疗均应有病程治疗和护理记录，包括输血指证、输血品种、和计量、输血反应等，手术中输血应在麻醉单、手术记录、术后记录和护理记录中有出入血量的记载。 2.输血过程应严密观察受血者有无输血不良反应，（正在补液的病员，需注意避免血液稀释）。如出现异常情况应及时处理。输血完毕后医护人员应将“输血检验报告单”贴在病历中。临床医生应将输血情况详细记入病历，认真填写“输血不良反应回报单”，并与血袋一同返还血库保存。血袋至少保存一天。“输血反应回报单”每月统计上报医务科。 3.病案首页用血量记录应与交叉血单的用血量前后一致（包括各种成分）。输血前9项传染病血指标检查应有医嘱和结果报告单，且医嘱时间和报告结果单中记载的送检时间（包括急诊输血）均应在第一次输血之前。
以上内容医务科定期督查，并与医疗质量考核挂钩。
五、输血不良反应处置程序
（一）输血不良反应登记报告制度
1.凡接到临床科室反映有输血反应时，血库医师应及时深入临床科室，妥善处理并及时报告科领导、医务科。
2.记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编码、输入量、反应症状、处理方法、结果等。 3.及时收回因输血反应未输完的血液，重复交叉配血和正反定型，必要时进行抗体检测以及其它相关检测。
4.将检测结果及时反馈给临床科室以利临床医师对症治疗。
5.血库医师应经常深入临床科室，了解输血治疗情况，及时发现输血反应，并宣传教育输血反应防治知识，提高临床诊断输血反应能力。
6.严重的输血反应，在紧急处理的同时，及时由科领导上报医务科。
（二）输血不良反应及其防治
﹙一﹚发热反应：输血后15－20分钟开始。
1、原因：﹙1﹚免疫反应，体内有白细胞或血小板抗体；﹙2﹚致热原(蛋白质、死菌或细菌的代谢产物)污染；﹙3﹚细菌污染和溶血。
2、治疗：症状轻减慢输血速度，严重者停止输血及对症处理及过敏治疗。
3、预防：严格消毒，控制致热原；多次输血或经产妇输注不含白细胞及血小板的血（洗涤红细胞）。
﹙二﹚过敏反应：多发生输血后数分钟，表现为皮肤局部性或全身性瘙痒或荨麻疹，严重为咳嗽、喘鸣、呼吸困难及腹痛、腹泻甚至过敏性休克。
1、原因：﹙1﹚过敏病人对血中蛋白类过敏，或供血者血中某种抗体，此反应抗体为IgE；
﹙2﹚病人因多次输血浆，体内产生抗免疫球蛋白抗体，以抗IgA抗体为主。
2、治疗：仅有局限性瘙痒或荨麻疹时，可继续输血，给于抗组胺药物。严重者停止输血，皮下注射肾上腺素（1：1000 0.5－1ml）和静脉给糖皮质激素，必要时气管插管切开。
3、预防：﹙1﹚有过敏史，输血前给抗过敏药物及糖皮质激素；﹙2﹚对IgA低下或有抗IgA抗体者输不含IgA抗体的血液、血浆血液制品；﹙3﹚有过敏史者不能献血；
﹙4﹚献血员采血前4小时禁食。
﹙三﹚溶血反应：是最严重的并发症。症状为沿输血静脉的红肿及，寒战高热，呼吸困难、头痛、心率加快，以致血压下降，休克，后出现血蛋白尿和溶血性黄疸、少尿、无尿及急性肾功能衰竭、延迟性溶血反应。
1、原因：﹙1﹚误输了不合的ABC血型，A亚型、Rh及其它血型不合；﹙2﹚输入有缺陷的红细胞后非免疫性溶血；﹙3﹚自身免疫性贫血受血者的血液中自身抗体引起输入的异体红细胞破坏溶血。
2、治疗：可凝溶血立即停止输血，核对血液。离心静脉血后观察血浆色泽，如粉红色为溶血。尿潜血阳性及血蛋白尿，同时予以抗休克治疗、保护肾功能；若DIC明显可使用肝素或血浆交换治疗。
3、预防：﹙1﹚加强输血配血核对工作；﹙2﹚严格输血规程操作；﹙3﹚尽量输同型血。
﹙四﹚细菌污染反应：轻的仅有发热，严重可出现内毒素性休克。
1、原因：采血和贮存环节污染。
2、治疗：﹙1﹚立即中止输血，血袋中血液做染色细胞检查及细菌培养；﹙2﹚抗感染及抗休克治疗。
3、预防：﹙1﹚严格无菌制度；﹙2﹚血液保存期内及输血前按规定检查。
﹙五﹚循环超负荷：常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症。表现为急性心衰及肺水肿。
1、原因：﹙1﹚输血速度过快致血容量上升超过心脏的负荷；﹙2﹚原有心功能不全；﹙3﹚原有肺功能减弱、低白蛋白血症不能耐受血容量增加。
2、治疗：立即中止输血，吸氧、使用强心剂、利尿剂。
3、预防：心功能不全要控制输血速度及输血量，严重贫血者输浓缩红细胞为宜。 ﹙六﹚输血相关的急性肺损伤（TRALI）：供血者血浆中有白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致，输血后1－6时内发生，表现为急性呼吸困难，严重的双肺水肿及低氧血症伴有发热。
1、治疗：气管插管、输氧及机械通气后48－96小时内症状和体征有明显改善。
2、预防：不采用多次妊娠供血者的血浆作为血制品。 ﹙七﹚输血相关性移植物抗宿主病：有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷受血者体内后，输入的淋巴细胞增殖并对受血者组织起反应。表现为发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染。
1、治疗：无有效的治疗方法。骨髓移植、加强化疗或放疗的病人要输入经γ射线辐照除去免疫活性淋巴细胞的血液成分。 ﹙八﹚疾病传播：包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒、布氏杆菌、梅毒及疟疾等。
1、预防：﹙1﹚严格输血适应症；﹙2﹚严格献血员体检；﹙3﹚血制品生产中采用有效的手段灭活病毒；﹙4﹚自体输血。
﹙九﹚免疫抑制：输血可使受血者的非特异性免疫功能下降及抗原特异性免疫抑制，免疫抑制与输血的量和成分有一定的关系。
﹙十﹚大量输血的影响：大量输血（24小时用库存血置换病人全部血液或数小时内输入4000ml）时可出现低体温、碱中毒、暂时性低血钙、高血钾及凝血异常。临床上有出血倾向及DIC表现时，应输浓缩血小板。
六、预防及控制输血感染的制度和处置方案
1 加强医院感染管理，提高控制感染意识，加强上岗人员的在职教育，采取学术讲座、授课、录像、考试等形式定期培训；学习医院感染管理的相关资料、传染病的防治、规章制度、消毒隔离制度等。
2.加强血库布局管理，按照《医疗机构输血科管理办法》、《医院感染管理规范》严格区分清洁区、半清洁区和污染区。将血液储存室、自体血采集室、血液治疗室设在清洁区；配血室、血型参比室设在污染区；发血室设在半清洁区，并设明显的标识。
3.应积极采取措施预防输血传播疾病：①严格掌握输血适应证，非必要时应避免输血；②杜绝传染病病人和可疑传染病者献血；③对献血者进行血液和血液制品检测，如HB－sAg、抗HBc以及抗HIV等检测；④在血液制品生产过程中采用加热或其他有效方法灭活病毒；⑤鼓励自体输血。
七、紧急用血及大量输血应急预案
（一） 紧急用血原则
为挽救病人的生命，临床医生在等待做完血交叉试验的时间内会危及病人的生命和向病人家属说明情况并征得同意的紧急情况下，可发放未进行交叉试验或完成部分交叉试验的血液，随后须立即完成血交叉试验。紧急发血必需遵循下列原则：
1、给予未知血型病人O型红细胞，如未知病人是Rh血型时，则首选D阴性红细胞，特别是对有过妊娠经历的女性。
2、如有时间完成病人的ABO&Rh血型检测，可给ABO&Rh血型相合的血制品。以前的血型记录不作为发放何种血制品的依据。
3、用显著的方式在血袋标签上表明交叉试验在发血时未完成。
4、尽快完成血交叉试验，如在试验的任何一步发现不相合，应迅速通知主管医生或血库医生。
5、如病人由于医疗问题死亡，但不涉及输血，则没有必要完成血交叉试验，但应由主管输血的医生来决定。如有原因表明输血加重了原始病情或促进死亡，则应完成所有的试验。
（二） 大量输血原则
是指在24小时内输血量达到或超过病人的一个血容量。
1、经血库医生同意，血交叉试验可适当简化。
2、必须按照紧急用血原则，尽早给予病人输血治疗。
八、血库血袋回收处理方法：
①废血管子放入二层黄色塑料袋中（专用桶内）， ②废血袋放入冰箱内二层黄色塑料袋中（专用箱内），
③由工务员按时统一回收，按医疗废弃物要求分类放入固定处，最后由医院指定人员统一收集处理，具体见流程图。
危 急 值 报 告 制 度
一、我院制定的检验危机值
项目 和 危 急 值
项
目
危急值: 下
上限
钾
> 6.2 mmol/L 钠
> 160 mmol/L 钙
> 3.25 mmol/L
血糖
> 24.8 mmol/L PO2(动脉血)
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L PCO2(动脉血)
> 9.3 KPa
PH
>7.6 血凝
PT
>30S
APTT
>78S
二、检验科危急值的处理
1.出现危急值的标本必须复查(包括复测标本)，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床和数据传送，并在《危急值结果登记本》上详细记录，必要时向组长或主任报告。
2.记录内容包括：患者姓名或识别号（门诊号，住院号或社会保障卡号）、检验结果、收样时间、出报告时间、向临床报告时间、报告接受人和检验人员姓名（或工号）。 3.必要时标本应保留备查。
三、临床科室危急值处理
1、
（一）各科备有《危急值报告登记本》，记录内容包括：日期、接报告时间、患者姓名、床号、检验结果、报告人姓名（或工号）、接报人姓名、通知医生时间、医生签名、备注（报告者电话）。
2、
（二）任何方式获悉的“危急值”报告，接报人必须及时填写《危急值报告登记本》。
3、
1.病房护士接到化验室报告后，马上通知床位医师或值班医师，医生接报后在《危急值报告登记本》签名。
2.
2.病房医师接到化验室报告后应在《危急值报告登记本》上作相关登记和签名。 3.
3.护士或医师询问检验科得到的危急值报告，按上述两条执行。 “
（
（三）临床医师接到危急值报告后应及时处置，必要时请示上级医师，诊疗措施一定要在病程录中体现。
