一：医院评审的概念
医院评审是指医院按照卫生部（医院评审办法）要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 二：医院评审的原则
坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。
三：医院评审的方针
以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 四：医院评审的中心内容
围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
五：医院评审的目标
通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
六：医院评审的周期、自评周期及医院评审结论分类
评审周期为4年，自评不少于6个月 分类为：甲类、乙类、不合格。
七：医院评审的分类及周期性评审方式 周期性评审和不定期重点检查
周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。
八：{内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）}指标体系构成
共设置8章76节465条标准与检测指标，其中48条核心条款。其中第一章至第六章共67节342条636款标准；第七章共3节87条量化及技术指标。第八章共6节36条检测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的检测与追踪评价。 九：（三级综合医院评审标准实施细则）项目分类 基本标准、核心条目和可选项目。
基本标准：适用于所有三级综合医院、
核心条目：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，带有“*”标志。 可选项目：主要指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 十：评审表述方式及判定原则 A- 优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适宜（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”必须先符合“B-良好”档的要求。 十一：评分说明遵循的原理
评分说明的制定遵循PDCA循环原理（P即plan,,D即do,C即check,A即action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
十四：核心条款、系统追踪、个人追踪、DRGs的概念
核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有*标志。
系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，追踪系统要素，对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程
个案追踪：是一个别病人的就医流程角度切入进行追踪，追踪医院医疗服务提供的过程，并进行评价。
DRGs：疾病诊断相关分组（diagnosis related groups），即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。 十五：48项核心条款的基本内容 第一章包含4个核心条款
1、1.3.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
2、1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
3、1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
4、1.4.3.2编制各类应急预案 第二章包含5个核心条款
1、2.3.2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
2、2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
3、医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。
4、“首诉负责制“，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
5、妥善处理医疗纠纷。 第三章包含4个核心条款
1、3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度“，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
2、3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程
3、3.6.2严格执行“危急值“报告制度与流程
4、3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 第四章包含27个核心条款
1、4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高分险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
2、4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
3、4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。
4、4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
5、4.6.8.3有“非计划再次手术”的检测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
6、4.7.5有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
7、4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位
8、4.7.5.2麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
9、4.8.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
10、4..9.1重症医学布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合{重症医学科建设与管理指南（试行）}的基本要求。
11、4.9.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
12、4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”
13、4.15.5医师、药师、护理人员按照（抗菌药物临床应用指导原则）等要求，合理使用药品、并有监督机制。
14、4.15.6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。
15、4.19.4开展输血质量全程监控，指订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
16、4.19.4.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
17、4.19.4.2输血前，对从血库领出血液进行检查核对。
18、4.19.4.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
19、4.19.4.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。 20、4.19.4.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范、
21、4.20.3按照（医院感染监测规范），监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
22、4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的检测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
23、4.20.5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
24、4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
25、4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
26、4.20.5.3有预防多重耐药感染措施培训。
27、4.27.5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10于手术操作分类ICD-9-CM-3,对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 第五章包含2个核心条款
1、5.3.2依据（护士条例）、（护士守则）、（综合医院分级护理指导原则）、（基础护理服务与工作规范）与（常用临床护理技术服务规范）规范护理行为，优质护理服务落实到位。5.3.2.1优质护理服务落实到位。
2、5.3.3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。 第六章包含6个核心条款
1、6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
2、6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
3、6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行、6.2.1.2医院应对三重一大须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。
4、6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
5、6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练：灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检、6.8.7.1消防安全管理。
6、6.9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。 十六：质量管理方法与常用工具 常用的方法包括：PDCA循环法、追踪方法学、品管圈、根本原因分析法、标准化管理法等。 常用的工具包括：鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。 PDCA循环法：PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。P(plan)表示计划，包括方针和目标的确定；D(do)表示执行，就是具体运作，实现计划中的内容；C（check）表示检查，总结执行计划的结果，分清哪些对，哪些错，明确效果，找出问题；A（action）表示处理，包括成效评价和总结。PDCA循环通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
追踪方法学：利用真实病人就诊过程分析评价医疗服务系统质量的一种方法，追踪过程的重点在医疗、护理过程的质量和安全，以医疗重点部门或环节为主要对象，让调查者从病人的角度看医疗服务，进行分析，提出医疗过程中存在的问题和进行改进。追踪方法学可以有个案追踪和系统追踪两种类型
品管圈（quality control circle,缩写QCC）是由相同、相近或互补的人员组成数人小团体（又称QC小组），每个科室质量管理小组即为一品管圈，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，用质量管理方法，来解决所有问题。 根本原因分析（RCA）：常用于调查解决医院发生的不良事件或特殊事件，用逐步找出问题的根本原因（主要因果关系）并加以解决，而不是仅仅关注问题的表面现象。处理过程包括确定根本原因，找出解决办法，制定预防措施。
鱼骨图：也称因果分析图，在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生质量问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。 检查表：检查表是最简单也是使用得最多的方法，以简单的数据，制成图形或表格，记上检查记号，并加以统计整理，作为进一步分析或核对检查之用，可提供量化分析或比对检查。 甘特图：也称为条状图（bar chart），是在1917年由亨利.甘特开放的，其内在思想简单，基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动（项目），线条表示在整个期间上计划和实际活动完成情况。它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。
十七：医院的院、科两级质量管理组织
1、院级：院长是医院质量管理第一责任人，各专业委员会完成各自质量管理与日常运作，包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。
2、科技：科室质量与安全管理小组。小组成员由科主任、护士长与具备资质的人员，负责本科室医疗质量和安全管理。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录、有使用的各种规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。进行质量与安全管理培训与教育。
一：迎检准备工作对全院职工的要求
1、熟记医院文化及相关内容
2、牢记本人岗位职责及岗位相关制度
3、熟知本岗位质量标准和改进的方法
4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求
5、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力的准备。
6、接受对领导，医院现状的满意度调查，满意度≥95%。
7、做好应急电话考核和模拟案例检查的准备。
8、全员正确掌握心肺复苏技术。
9、全员正确掌握七步洗手法。
10、全员正确掌握灭火器的使用方法。
11、临床科室医用气体应急程序。
12、全员正确掌握扑救火灾和灭火器的使用方法。。
13、临床科室泛水应急程序。
14、信息系统故障应急处理。
15、大规模伤员应急处理流程图。
二、如何应对专家现场提问
1、保持自信友善，保持礼仪状态（仪容仪表，行为举止，礼貌语言）。
2、要有积极正面的态度，评审专家是来帮我们改进的，要将他们的建议或意见用在改进上。
3、只回答被问到的问题，不要提供额外的信息，因为检查者会因此而利用线索询问更多的问题。
4、如不知道答案，不要回答不知道，应该说“我去查一下再回复您。”
5、必要时可以利用你的笔记，文件夹，计算机文件，海报，医院网站的方式来帮助回答问题，不必记忆所有东西，但必须正确的说出相关资料的查阅位置和方法。
6、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
7、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
8、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或是强调你个人的不同意见或是作业方式。
9、科主任不必抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题。检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。当一名员工回答不上来的时候其他员工一定要做好补充的工作，必要时科主任要进行再补充。 三．如何应对评审专家的文件审查
1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。
2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3、检查时要快速准确地检查人员提供相关文件，通知文件资料的解释人到场。
4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑问询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。 四．现场检查或案例模拟的基本内容 检查的内容包含但不限于以下方面：
1、三级医师查房和病房早交接班会
2、重大突发事件医疗抢救
3、急会诊（医生到达时间）
4、开通急诊绿色通道
5、医嘱查对（口头医嘱、电话医嘱、模糊不清和有疑问的医嘱等）
6、危急值报告及追踪
7、各种情况下的患者身份核对
8、病人诊疗过程：病史采集规范、体格检查准确、判断病情、病情交待、记录规范
9、病人处置（吸氧、监护、输液等）
10、各种情况的知情谈话、沟通
11、院内危重患者转运护送
12、有创治疗知情谈话与操作规范
13、术前谈话、术前准备、护送至手术室、手术安全核查及手术标识、正确洗手等
14、病人各种情况下的隐私保护
15、应急措施到位（停电、停水、停氧气、网络瘫痪、LIS系统故障等）
16、医疗废弃物处理。
五、全员知晓的相关内容
（一）医院文化
1、医院院训——厚德、尚道、图强
2、医院宗旨——以病人为中心、医术精益求精、服务全心全意
3、医院愿景——仁心仁术，林医人铺就健康之路。博爱奉献，林医人赞美生命辉煌
4、医院核心价值观——以人为本、患者至上、团结创新、追求卓越
5、医院功能任务——林西县医院是集医疗、教学、科研、预防保健、卫生应急、指导基层卫生单位为一体的三级综合性公立医院
6、医院精神——博爱、笃学、敬业、创新
7、医院服务理念——以关爱赢得患者信任，用真情守护百姓健康，您的满意是我们的责任
8、医院发展目标——用3—5年全面提高医院的综合竞争力，通过三级综合医院的评审，将医院建设成为百姓信赖、社会满意、员工自豪的赤峰北部医疗中心
9、林西县医院院歌——生命阳光，我们永远的爱 (二)患者安全十项目标基本内容
1、确立查对制度，识别患者身份
2、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
3、确立手术安全核查制度，防治手术患者、手术部位及术式发生错误
4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
5、特殊药物的管理，提高用药安全
6、临床“危及值”报告制度
7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
8、防范与减少患者压疮发生
9、妥善处理医疗安全（不良）事件
10、患者参与医疗安全
（三）十五项医疗核心制度
记忆口诀“两诊两查三讨论，医病不准抢手术，临床用血、分级护理”具体为：
首诊负责制、会诊制度、三级医师查房制度、查对制度、疑难危重病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、医疗值班与交接班制度、病历书写基本规范及管理制度、新技术准入管理制度、危重患者抢救制度、手术安全核查制度、手术分级制度、临床输血管理制度、分级护理制度
（四）全员正确掌握心肺复苏技术
1、心肺复苏步骤：胸外按压（C）→开放气道(A)→人工呼吸（B）→除颤（D）
2、掌握要点（具体步骤参见视频）： CPR操作顺序的变化：（旧）A—B—C→（新）C—A—B 2010（新指标）：C—A—B即：C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸
胸外心脏按压方法：急救者两臂位于病人胸骨下1/3处，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度应大于5厘米，而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。如此有节奏地反复进行，按压与放松时间大致相等，频率为每分钟不低于100次
3、按压与呼吸的频次：（旧）15：2→（新）30：2
4、终止复苏：心肺复苏持续30分钟以上仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治条件，可考虑终止复苏
（五）全员正确掌握七步洗手法
1、手卫生定义：医务人员洗手、手消毒和外科手消毒的总称
2、洗手“七步法”的程序口诀是：“内、外、夹、弓、大、立、腕”
无菌操作前后护理病人前后
请您洗手 接触病人前后处理污物前后 内○掌心对掌心搓揉○外手指交叉，掌心对手背夹○手指交叉，掌心对掌心搓揉○弓双手互擦搓揉手指○大拇指在掌中搓揉○立指尖在掌心搓揉腕○
对手腕清洗 注意：每步至少来回搓擦五次尽可能使用专业的洗手液洗手时应稍加用力
流动水冲洗，使用长柄或感应龙头
（六）全员正确掌握扑救火灾和灭火器的使用方法
1、扑救火灾的方法
发生火灾时，在场人员应立即扑救、报警、同时要迅速通知值班人员或法人代表，以便组织灭火和疏散，医院灭火指挥人员，在指挥灭火中要遵循“先救人”、“先控制后消灭”、“先重点后一般”原则
（1）利用现有消防设施和器材组织扑救。 隔离可燃烧将燃烧点附近可能成为蔓延的可燃物
移开
（2）电气起火，首先应断开，然后用多功能干粉和二氧化碳灭火器灭火，只有当确定电路断电时，才可以用水扑救
2、灭火器材的使用的基本要领简要口诀：“提、拔、瞄、压” ○1提起灭火器○2拔出保险栓○3瞄准火源根部○4压下压把
注意：站在上风口；确保自身安全距离。
（七）全员正确掌握停电应急程序
1、计划性停电
（1）各科室接到停电通知后，应该在允许情况下把所有的机器电源切断。
（2）接到停电通知后，立即做好停电准备。如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。
2、突发停电应急程序
（1）启动科室备用应急照明设备（应急灯、手电筒）。应该在允许情况下把所有的机器电源切断，待电路恢复正常后再投入使用。
（2）及时报告停电故障。夜间、节假日要与总值班联系，白天要与总务科电工房联系，要说明停电故障科室、停电区域、发生停电原因等，以便查询原因，及时组织抢修。
（3）医务人员巡视患者情况，做好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。
（4）评估危重患者并提供应急措施。如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。做好相应记录，及时汇报主管领导或总值班。发生医疗方面的特殊问题马上向医务科报告。 （5）相关科室指导医护人员在紧张情况下确保医疗器械的正常使用。
（6）根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。
（7）电梯遇到突然停电后，电梯工做好乘客的思想工作，向外面打电话，用人工方法把所有乘客放出来。通过电话与电工班联系，查询电梯原因。 （8）如遇火情发生时，应及时通报相关领导或总值班，关闭用电器、切断电源，及时启动消防设备；如遇火情扩大，应迅速报火警“119”。
（八）临床科室医用气体应急程序
医护人员发现医用气体故障立即电话通知供氧中心，内线为8025，外线为0476—5323767.
1、供氧事故及正压管道泄漏应急流程
（1）对于急危重病人改用应急氧气瓶供氧，氧气瓶不够用时改用氧气袋进行供氧，并向应急领导小组申请氧气瓶。
(2)做好危重病人的护理记录，安抚家属。
2、负压事故应急流程
（1）医护人员发现负压压力不足时应立即电话通知总务科。
（2）重点科室负压消失紧急采用电动吸引器代替负压吸引。
（九）临床科室泛水应急程序
1、医护人员发现泛水后立即电话通知水暖维修组，内线为8012，外线为0476—5320512，说明详细情况。
2、组织医护人员及患者陪护将污水扫至公共卫生间，防止污水进入电梯间和强电井内。
3、维修人员到达之前，积水严重的，立即将贵重设备搬离现场。
（十）信息系统故障应急处理
1、立即向信息科反映。
2、信息科负责人进行故障判断，并按故障不同等级进行处理：○1故障在30分钟内可以排出的，由信息科负责协调全院各部门的应答；○2故障在30分钟内不能排除的，由信息科立即向主管院领导报告，由院办统一通知各相关科室启用部门应急预案。
3、各部门应急处理：○1停机30分钟以上，门诊诊室、急诊诊室、门诊药房、急诊药房、住院登记转入手工操作，门诊挂号、门诊收费、急诊收费、医技检查科室使用应急服务；○2停机6小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检查科室转入手工操作；○3停机24小时以上，全院转入手工操作；○4保卫科负责协调门诊就诊病人解释工作，后勤负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。
（十一）大规模伤员应急处理流程图
急诊科接到120急救中心通知，问清：时间、到达时间、人数→通知急诊科主任、护士长，急诊科护士长安排好急诊科的病人和床位准备迎接大批伤员的到达→急诊科安排电话通知相关职能科室：医务科、护理部、门诊部、总务科、设备科。节假日：行政总值班→由医务科或总值班汇报院领导（分管院长及院长）→院领导下达应急响应命令，并指示院办启动应急领导小组和工作小组（院领导为总指挥、医务科或总值班为副总指挥、急诊科为现场指挥）→各部门应急响应→医务科护理部调配人员和床位→急诊科开放绿色通道准备抢救→总务科应急物资准备→设备科应急设备准备→门诊部信息科保卫科等准备。
（十二）记住以下重要电话
急救中心电话：120、0476—5321
428、内线：8070 院办／传真：0476—5322438∕5322238（传真） 咨询预约电话：0476—5323786 医疗投诉电话：0476—5320803
其他方面投诉举报电话：0476—5320739 院务公开电话：0476—5322438 院务公开监督电话：0476—5322438
行政总值班电话：0476—5320895内线8018
（十三）熟知各岗位职责与岗位相关的规章制度 根据医院下发的《林西县医院各级各类岗位说明书汇编》，全员熟练掌握本岗位职责。
根据医院下发的《林西县医院制度汇编》和科室制定的相关制度、工作流程，熟练掌握。
一、医院应急管理
（一）、应急预案应掌握的内容：
1、国家突发公共事件总体应急预案的分类分级， 分类：自然灾害，事故灾害，公共卫生事件，社会安全事件
分级：Ⅰ级（特别重大），Ⅱ（重大），Ⅲ（较大），Ⅳ（一般）
2：突发公共事件工作原则 以人为本：减少危害：居安思危;统一领导，分级负责，依法规范，加强管理，快速反应，协同应对，依靠科技，提高素质 ,
3:突发公共事件预警级别的划分 Ⅰ级（特别严重），Ⅱ级（严重），Ⅲ（较重），Ⅳ（一般），依次用红色，橙色，黄色和蓝色标示。
（二）、我院应急预案种类
根据灾害脆弱性分析制定应急预案，共分13类，即群体性突发事件，突发公共卫生事件，突发重大医疗纠纷应急处预案，突发性核事故与辐射事故应急预案，消防应急预案，恐怖袭击事件应急预案，网络与信息安全事件应急预案，突发停水事件应急预案，突发停电事件应急预案，突发医用气体故障应急预案，突发食品安全事件应急预案，电梯意外事件应急预案，防汛防泛水应急预案。
（三）、我院突发重大事件应急领导小组的组成及职责 应急工作领导小组由院长担任组长，各位副院长担任副组长，成员由医院相关职能部门负责人组成。其工作职责是：在当地政府及其卫生行政部门的领导下，负责统一领导和指挥本院的卫生应急工作：研究决定卫生应急工作的重大决策和重要事项，指挥调度医院各种资源力量参与医疗救治，决定启动.变更或终止医院应急响应级别：组织制定本院卫生应急预案，组建本院卫生应急组织体系，建立.健全与落实卫生应急制度及岗位职责，对全院卫生应急工作实施监督管理.检查考核：突发公共事件发生后，在当地政府及其卫生行政部门的统一指挥下，组织开展患者的医疗救治，并对医疗救治工作进行督察和指导：负责与当地政府及其卫生行政部门的沟通联系，及时执行上级指令，确保政令通畅，按规定报告本院医疗救治信息：决定是否提请当地政府及其卫生行政部门予以技术，物资的支援和同意本院分流患者的请求：负责本院应急响应终止及善后工作，总结与奖惩。
（四）、我院应急办的组成及职责
领导小组下设应急办，挂靠在院办，具体有院办，医务科，护理部，感控科，总务科，保卫科，药械科，设备科，门诊部，宣传科，急诊科等部门联合组建。 职责是在院应急小组的领导下，负责医院卫生应急的日常工作;负责编制和修订适合本院具体情况的应急预案，拟定卫生应急制度及岗位职责：负责储备救治特需药品，相关设备和物资：建立本院应急救治网络体系，组织应急救治知识培训和演练：负责组织对突发卫生公共时间开展急诊救治，组织和外派机动应急救援小组：组织专家组制定病人的诊断及救治方案等：负责本院应急救治全过程的信息收集和统计汇总工作，全面掌握院内应急救治进展情况，及时按规定报告相关信息：按时向院应急领导小组报告，提出需要外部支援和病人转送等请求：撰写应急救援评估报告和总结。
常设的应急工作组报括：信息联络工作组，医疗救护工作组，后勤保障组，安全保卫组，药品供应组，器材供应组。
（五）、我院应对突发事件各部门的职责1：各职能部门及人员职责
（1）门诊部，感控科负责开展日常监测，确保监测和预警系统正常运行：督导紧急处理的消毒，隔离，个人防护规范到位：定期组织医务人员进行相关知识培训，向公共开展紧急知识教育;组织突发事件的报告，控制，调查，分析和评价工作，及时向疾控中心报告处理进展情况，必要时请求上级部门支援。
（2）医务科负责紧急现场指挥救治工作，调配各相关临场科室医疗救治力量迅速参与救治，开通急诊绿色通道，以最快的速度和效率保证医，技，药的密切配合，必要时组织全员大会诊，集中各专科技术优势，保证忌，危，重症患者的有效救治：及时向卫生行政主管部门和卫生监督所报告处理进展情况，必要时请求上级部门支援。 （3）护理部负责紧急调配各临床相关科室的护理人员立即到位，并迅速投入救治工作，保证各分流科室的护理力量充足，确保医疗救治安全。
（4）人事科负责与医务科，护理部共同做好应急状态下全院人力资源调配工作，合理有效调动医院各类人力资源，提高应急能力。
（5）院办（应急办）负责全院职能部门与临床科室的有效协调，确保领导的指示贯彻落实：负责突发事件的通信联络及与上级行政部门的沟通联系。
（6）设备科负责医院的设备处于良好应急状态，随时能投入常态工作，确保突发事件的诊断，抢救，治疗仪器和设施的正常运转，有力配合临床救治工作。 （7）总务科负责院内后勤物资的正常运行充足供应，在紧急状态下保证供应及时，并确保医疗垃圾的安全规范运送：确保水电安全。
（8）保卫科负责全院消防.安全保卫工工作，确保良好医疗秩序，防范突发公共卫生应急处理过程中的保安消防漏洞，确保医院全体医方和患方的人身和财产安全。 （9）宣传科负责突发事件的媒体应对及新闻发布工作。 （10）行政总值班负责突发事件的院内报告（门诊部，医务科，护理部，院办，感控科）及初步的协调工作，并负责立即通知临床应急抢救小组成员到急诊科支援。2：各临床.医技科室及人员职责
（1）急诊科负责全院急诊救治工作，确保急，危，重症患者能及时接送人员并得到快速有效处理。负责公共卫生应急处理过程中各专科支援医务人员的组织，调配和救治流程规范合理，保证各种抢救设备及各种抢救物品齐备，并保持其应急状态，确保绿色通道通畅。A：急诊科主任职责：第一时间现场组织和指挥急诊科及临床应急抢救小组的医生的医疗工作，分组救治患者，制定临床处方及抢救方案，重点负责危重患者的紧急抢救，协调各相关部门（药学部，医技科室，总务科，其他临床科室等）：及时向医务科，门诊部及院领导汇报工作情况，提出工作建议。
B: 急诊科护士长职责：组织和协调本科及支援的护士，分组救治患者，协调各相关部门（药剂科，医技科室，总务科，其他临床科室 等）加强患者的巡查和护士督导。
C：急诊科现场医生职责:立即了解清楚患者姓名，年龄，性别，发病时间，地点，人数，作出初步诊断，应急处理，报告急诊科主任和护士长，并及时报告门诊部。
D：普通患者治疗组：副主任医师为组长，医生负责患者的治疗，病情观察，病历记录。
E:危重患者治疗组：副主任医师为组长，医生负责患者的治疗，抢救，监护，病情观察，病历记录。F:急诊科现场护士职责，护士接听发生突发公共卫生事件通知的电话时需了解以下内容：事发地点，伤亡人数，起因，临床表现，如有毒物等应嘱取样本并带来医院。同时立即根据首诊医生提供的情况协助报告工作：设一名护士专职接诊，登记，内容包括：姓名，年龄，地址，联系人员电话，装、转入院情况，并做好统计工作，同时将普通患者及危重患者引导到各治疗组：护士分配药组，普通治疗组，抢救组，巡视（分流）组，其中抢救组负责危重患者的抢救工作：各组合作保证抢救过程有条不紊。 （2）各临床医疗科室负责本科室专业伤患者转送入院时的救治力量和保障救治措施流程规范合理，负责在突发公共卫生事件处理时的紧急人员支援和紧急会诊，并在需要时迅速加人到紧急处理队伍中。
（3）特殊专科尤其发热门诊，感染性疾病科，儿科，消化科及烧伤病区履行各自职责，严格按规范操作，在相关突发事件发生时随时进人应急处理状态，保证重点病例或群体病员的有效，及时，特殊救治。 （4）各医技科室负责检查诊断工作，确保在紧急事件处理时，及时调配人力完成应急检查任务，确保以最快速度协助临床诊治。（ 六）应急响应的程序
一线医务人员遇到紧急情况（根据性质）—业务主管职能部门（白天），院行政总值班（夜间）—主管院长（ 白天），带班院长（夜间）—召集相关部门人员确定事态—向领导小组汇报—启动相应预案—成立指挥部—各部门立即开始工作。 （七 ）应急保障有哪些
各有关科室要按照职责分工和相关预案做好应对火灾及突发公共卫生事件的人力，物力，财力，交通运输，通信保障等工作。
（八）科室防火巡查要点
(1)用火，用电是否有违章情况 （2）安全出口，疏散通道是否通畅
（3）安全疏散指示标志，应急照明是否完好。
(4)消防设施，器材和消防安全标志是否安装到位。 （5）常闭式防火门是否处于常闭式状态。 （6）防火卷帘下是否堆积物品而影响用。
（7）消防安全重点部位人员在岗情况是否良好。 二：医院开展预约诊疗的方式及流程
预约诊疗方式包括：电话预约，现场预约等。预约流程：1：电话预约
可直接拨打预约专用电话0476—5323786，就能预约一周内的挂号诊疗服务。 2：现场预约 导诊台现场预约挂号，可预约一周内号源。 3：网上预约
登陆内蒙古网络预约挂号平台：http：//www，nm12320，com，完成网上预约挂号。
备注：出诊医生若因故需停诊或换人，科室安排好替诊医生并在前一天下午16：00前告知门诊部。 三，落实平安医院九点措施内容 （1）要切实加强医德医风建设 （2）强化医务人员的执业管理
（3）要严格执行医疗安全规章制度 （4）要增进医患沟通 （5）要规范投诉管理 （6）要做好预约诊疗服务
（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案 （8）要建立医疗安全责任追究制度 （9）要做好宣传工作四，医疗技术损害处置预案1,立即消除致害因素2，迅速采取补救措施3，尽快报告
4，组织会诊协同抢救
5，迅速收集并妥善保管有关原始证据
6，妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合。7，如患者已经死亡，应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面意见。
8，全面检查，总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度，及时完善相关记录。9，如存在医疗差错或过错，依照相关规定等处理。随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。
10，因技术损害构成医疗事故，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。11，当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真的进行研讨和重新评估，必要时报告上级卫生行政部门。 五，关于“优质护理服务示范工程”
（一）卫生部活动从哪一年开始的，活动的主题和目标
1.卫生部从2010年开始，我院从2010年6月份开始推行，目前优质护理服务示范病房覆盖全全院护理单元100%。
2.主题是：夯实基础，提供满意服务。 目标是：患者满意，社会满意，政府满意。
（二）“优质护理服务示范工程”要求的六项工作内
容
1.建立健全有关规章制度，明确岗位职责。 2.切实落实基础护理职责，改善护理服务。3.深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵。 4.充实临床护理队伍，加强人力资源管理。 5.完善临床护理质量管理，持续改进质量。 6.高度重视临床护理工作，保障措施到位。
（三）优质护理服务的内涵以病人为中心，夯实基础护理，强化专科护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。
优质护理服务的模式是责任制整体护理，病房排班模式是责任护士包干制每位责任护士分管患者数平均不超过8人。
（四）以病人为中心的含义
以病人为中心是指在思想观念和医疗行为上，处处为病人着想，一切活动都要把病人放在首位：紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质，高效，低耗，满意，放心”的医疗服务。
（五）护理人员“八掌握”基本内容
床号，姓名，诊断，病情及阳性体征，主要治疗，饮食，情绪，护理措施。
六，院务公开的主要内容和院务公开的主要形式
（一）院务公开的主要内容 （1）医疗服务信息，（2）医疗服务质量，（3）医疗服务收费，（4）医患沟通，（5）知情告知，（6）医德医风考核，（7）“三费”（招待费，旅差费，汽车油料维修费）公开（8）干部廉洁自律情况（9）涉及职工切身利益和关注热点（10）落实职代会制度
（二）院务公开主要形式 （1）、对外有①公开栏；②电子触摸查询屏、滚动屏示：③服务价格手册、服务价格公示；④行风监督员、病册 （2）、对内有；①职代会；②各种座谈会；③院周会、早交班会；④院内OA网；⑤文件、通报；⑥公开栏；⑦{{质量简报}}、【医讯】。
七、院务公开中“三重一大”的具体内容和公开渠道
“三重一大”是指：重大决策、重要干部任免奖惩、重大项目安排、大额资金使用。
三重一大公开渠道：会议形式公开，如召开职工代表大会、院周会等。文件、通知、公告等形式公开、公告栏张贴形式公开、医院门户网站形式公开。院报刊登形式公开。
八、医德医风的基本内容
（-）卫生部颁布的【医务人员医德规范的内容】
1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。
2、尊重病人的人格与权力，对待病人的诊治，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都一视同仁。
3、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明、态度和蔼，同情、关心和体贴病人。
4、廉洁奉公。自觉遵纪守法，加强医德修养，不以医谋私。
5、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
6、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事的关系。
7、严谨求实，发奋进取，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。
（二）卫生部颁布的卫生行业“八不准”内容
1、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其它医学检查等开单提成办法。
2、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。
3、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。
4、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。
5、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提出、6医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收收费用。
8、医疗机构及医务人员不准开大处方、滥用药、乱检查，增加患者医药费用负担。
九、“三基三严”的含义
“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。 “三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。
十、三级甲等医院各级各类人员配比要求
1、各级各类卫生技术人员配比要求
卫技人员与开放床位之比不低于1.15：1 1.新生儿科医务人员配比要求
医师人数与床位数之比不低于0.3：1护士人数与床位数之比应不低于0.6：1
2.重症医学医务人员配比要求医师人数与床位数之比不低于0.8：1，护士人数与床位数之比不低于2.5-3：1.
3.麻醉医务人员配比要求医师人数与手术台比例应不低于1.5：1.手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2：1.
4.临床药师配比要求每100张病床与临床药师配比不少于0.6
5.卫技人员总数配比要求全院卫技人员占全院总人数不少于70%
6.护理人员配比要求占卫技人员总人数不少于50%，临床一线护理人员占护理人员总数不少于95%
7.全院工程技术人员配比要求 占全院技术人员总数的比例不
