ICU病人入院护理评估单的书写方法（2013年8月20日） 病人入院护理评估单是对新入院患者进行综合全面评估的过程。其质量不仅关系到患者入院后能否得到及时有效的护理，而且还关系到如何避免医疗纠纷。
其中评估内容主要分为主观内容和客观内容，从人的思考角度出发，这就是主观，往往掺杂了个人的经验，情绪，习惯；从事物的实际情况出发来思考，就是客观，真实的存在，自然规律，都是客观
本评估单中：
1、主观内容：食欲、咀嚼困难、吞咽困难、住院顾虑、视觉、听觉、舒适程度为主观内容，需要患者的叙述，患者如昏迷无法叙述，则在评估单上记录“无法了解”
2、客观内容：过敏史、既往史、辅助睡眠、排泄、自理能力、活动障碍、吸烟、饮酒、子女、配偶、生命体征、体重、意识、瞳孔、光反应、营养状态、语言交流、皮肤情况为客观内容，通过询问家属或体检可以获知
3、书写方法：
A、眉栏齐全，如患者姓名不确定，先用铅笔填写或暂缓填写，入院及资料收集时间记录到分钟
B、入院介绍可以针对家属
C、主诉与医生同步，如医生未写，暂空着，等医生写好后及时补充
D、过敏史、既往史可询问患者或家属，如有，食物、药物过敏名称用红笔填写，既往史要写明具体疾病
E、食欲、咀嚼困难、吞咽困难、需要询问病人得出，昏迷者记录“无法了解”，辅助睡眠如家属知晓的话可以填写“无”或有（具体药名），如不知则填“无法了解”
F、排泄方面：昏迷病人入院时有尿失禁，则如实记录；无尿失禁者记录尿潴留；如家属明确知道患者大便情况，则可如实记录，如无法了解，则记录为“无法了解”。 G、自理能力：入ICU者均记录“完全依赖”
H、活动障碍：根据患者实际情况记录，如患者镇静中，可记录“无法了解”；患者非镇静状态无反应，可记录“刺痛无反应”
I、吸烟、饮酒、子女、配偶情况可询问家属，无家属则记录为“无法了解” J、住院顾虑：需询问患者后得知，如患者无法交流则记录“无法了解”
K、生命体征、意识、瞳孔、光反应、营养状态、语言交流、皮肤情况根据实际评估记录 L、视觉、听觉、舒适程度需询问患者后得知，患者无法交流记录为“无法了解”
注：多项“无法了解”的内容不能打大括号，只能逐项填写
培训后签名：
