您好! 我们是西安体育学院的大学生，我们目前正在做一项有关“西安市社区居民心理健康服务需求”的调查研究。诚邀您的参与，您提供的信息将对未来西安市社区建设非常有帮助。请您仔细阅读每个题项，根据您自己的实际情况，每个题目都要回答。答案无所谓对错，我们采用匿名的方式，问卷中所涉及的个人资料，我们都严格保密。
真诚地感谢您对本研究的大力支持！
【第一部分】：请在符合您情况的[]内划“√”。
1 您的性别[ ] 男[ ]女
2 您的年龄[ ] 25岁以下[ ] 25-35岁[ ] 36-45岁 [ ] 46-59岁
[ ]60岁及以上
3 您的学历[ ]小学及以下 [ ] 初中[ ] 高中/技校[ ]大专 [ ]本科 [ ]研究生
4 您的婚姻状况[ ] 未婚[ ] 已婚[ ] 分居 [ ]离异[ ]丧偶 5 您认为您的家庭经济状况[ ] 贫穷[ ] 一般[ ]小康[ ]富裕 6 您的职业[ ] 学生[ ] 教师[ ] 工人[ ] 公司企业职员[ ]自由职业者
[ ] 事业单位工作人员[ ] 无业/下岗/失业[ ] 个体经营
者[ ]其它
7 您的月收入为[ ] 2000元以下 [ ] 2000-4000元[ ] 4000-6000元
[ ] 6000元以上
8 您是否患有慢性疾病（以医生确证为准）[ ] 是[ ] 否
9 您认为自己的健康状况[ ] 很好[ ] 好[ ] 一般[ ] 差[ ] 很差
10 您认为您的性格是[ ] 内向[ ] 外向[ ] 介于二者之间[ ] 不清楚
？【可多选】 [ ] 报纸/杂志/书籍 信 2 [ ] 电视 [ ] 网络信息 [ ] 广播 [ ] 手机短 [ ] 社区或城市宣传栏 [ ] 心理健康讲座 [ ] 其他 5 您是否参加过社区举行的心理健康宣传、教育、咨询活动？【单选】 [ ] 我不知道社区是否开展过这项活动，所以没有参加。 [ ] 社区开展过这项活动，但是我没有时间参加。 [ ] 偶尔参加 [ ] 经常参加 6 如果把社区心理健康服务（比如公益性的心理健康宣传、教育与咨询）作 为社区的一项工作任务，您认为对居民工作、生活有无帮助？【单选】 [ ] 有促进作用 [ ] 作用不明显 [ ] 没有作用 [ ] 负面作用 7 如果您遇到了心理问题，您是否愿意接受社区提供的心理咨询？【单选】 [ ] 不愿意 [ ]了解情况后愿意 [ ] 十分愿意 8 在心理健康服务的内容方面，您最希望得到哪些方面的指导【可多选】 [ ] 心理健康知识的普及 [ ]自我成长 [ ] 人际交往与沟通 状况咨询 [ ] 家庭矛盾问题 作压力 [ ] 其它_________ 9 您希望得到的心理健康服务方式有【可多选】 [ ] 一对一的心理咨询 询 [ ] 书信咨询 [ ] 热线电话 [ ] 社区心理专栏宣传 [ ] 其他 [ ] 多人参与的团体心理活动 [ ] 网络心理咨 [ ] 择业心理辅导 [ ] 两性心理健康教育 [ ] 工 [ ] 个人焦虑、抑郁等不良情绪控制 [ ]心理健康 [ ] 家庭教育与亲子关系 [ ] 学习心理辅导 [ ] 社区定期举办的心理学讲座 10 当您遇到自身无法排解的心理问题时，你愿意选择的心理机构是【多选】 [ ] 设在单位的心理健康服务中心 [ ] 设在社区的心理健康服务中心 [ ] 私人心理咨询机构 [ ] 精神专科医院 [ ] 综合性医院心理门诊 [ ]其他 3 11 您愿意接受下列哪些人所提供的社区心理健康服务与教育工作？【可多 选】 [ ] 心理学专业人士 部 [ ] 社会工作者 [ ] 阅历丰富的年长者 [ ] 其他 [ ] 精神科医生 [ ] 心理志愿者 [ ] 社区干 12 在您的社区中，您觉得社区心理健康服务的首要工作任务是【单选】 [ ] 心理健康知识宣传 [ ] 一对一的心理健康咨询 [ ] 举行心理健康讲座 [ ] 网络咨询 [ ] 心理健康热线 【第 三 部分】 ：请在符合您感受的答案数字上划“√” 。 1 您对自己目前的生活状况 ⑤很满意 2 您对自己目前的工作学习状况 ①很不满意 ②不满意 意 ⑤很满意 3 您对自己目前的收入状况 意 ⑤很满意 4 您对自己目前的人际关系状况 ①很不满意 ②不满意 意 ⑤很满意 5 您对目前社会保障政策（养老、医疗、失业等） ①很不满意 ②不满意 意 ⑤很满意 6 您对目前的社会治安状况 意 ⑤很满意 7 您对自己目前的家庭/婚姻状况 ①很不满意 ②不满意 意 ⑤很满意 8 您对自己目前的健康状况 ⑤很满意 4 ①很不满意 ②不
满意 ③一般 ④满意 ③一般 ④满 ①很不满意 ②不满意 ③一般 ④满 ③一般 ④满 ③一般 ④满 ①很不满意 ②不满意 ③一般 ④满 ③一般 ④满 ①很不满意 ②不满意 ③一般 ④满意 9 您觉得自己目前的生活、工作是否有压力？ ① 压力大， 几乎无法承受 ② 压力大， 但能承受 ③有些压力 ④ 没 有压力 【第四部分】 ：请在符合您感受的答案上划“√” 。 1 您是否经常无缘无故地感觉到劳累？ ① 所有时间 几乎没有 2 您是否经常感觉到很紧张？ ① 所有时间 ⑤几乎没有 3 您是否经常感觉到紧张地没有什么事情可以使您平静下来？ ① 所有时间 ⑤几乎没有 4 您是否经常感觉到很无助？ ① 所有时间 几乎没有 5 您是否经常感觉到休息不好且很不安？ ① 所有时间 几乎没有 6 您是否经常感觉到坐立不安？ ① 所有时间 几乎没有 7 您是否经常感觉到很沮丧？ ① 所有时间 几乎没有 8 您是否经常感觉到做任何事情都很困难？ 5 ② 大部分时间 ③ 有些时间 ④ 偶尔 ⑤ ② 大部分时间 ③ 有些时间 ④ 偶尔 ② 大部分时间 ③ 有些时间 ④ 偶尔 ② 大部分时间 ③ 有些时间 ④ 偶尔 ⑤ ② 大部分时间 ③ 有些时间 ④ 偶尔 ⑤ ② 大部分时间 ③ 有些时间 ④ 偶尔 ⑤ ② 大部分时间 ③ 有些时间 ④ 偶尔 ⑤ ① 所有时间 几乎没有 ② 大部分时间 ③ 有些时间 ④ 偶尔 ⑤ 9 您是否经常感觉到做任何事情都不能激起您的兴趣？ ① 所有时间 几乎没有 10 您是否经常感觉到很无聊？ ① 所有时间 几乎没有 对您的热心帮助再次表示感谢！ ② 大部分时间 ③ 有些时间 ④ 偶尔 ⑤ ② 大部分时间 ③ 有些时间 ④ 偶尔 ⑤ 6
