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工伤调解协议书
甲方(用人单位)：
乙方(工人)： ，男， 岁，身份证号：
乙方于 年 月 日在 单位上班时不慎发生伤害事故，伤情严重，需住院治疗。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ，在本协议签订之前应由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币102000元(大写：拾万零贰仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(负责人)签字： 乙方签字： 日期： 日期：
见证人：
附:乙方身份证复印件
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甲方：江西某企业集团有限公司
乙方：陈某
身份证号：3601011
2乙方父亲：陈某某
身份证号：36011119621019053x
乙方母亲：王某某 身份证号：360111630929052
乙方于XX年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。 为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的XX年
5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。
二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。
三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四、乙方住院期间向甲方暂借4000元（出院时退回417元），用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。
五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。
六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
七、本协议自双方签字、盖章后生效。
八、本协议一式两份，双方各持一份。
甲 方： 乙方： （盖 章） （签 名） 签订日期： XX年8月14日 XX年8月14日
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工伤调解协议书
甲方：温州精宇机械有限公司乙方受伤人：潘传益身份证号：330325196406194915 乙方证明人：潘可亨 身份证号：330325197101074116 乙方与2012年10月27日，在甲方机械厂上班时，因工作失误，造成左手示，中指末节部分毁损伤，双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：
一，甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金41000元。改赔偿金包括：1.乙方因工伤停工留薪期待遇薪金2.生活护理费用3.住院伙食补贴费4.一次性伤残补助金5.一次性医疗补助金6.伤残就业补助金7.营养费8.继续医疗费用9.包括一次性工资补助10.其他因本次事故应当支付的费用。
二，在支付上述费用后。甲方不再承担其他赔偿责任。乙方不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。
三，自即日起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四，如有：1.甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金 2.乙方不遵照本协议
第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金50000元
五，本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈，胁迫，引诱或趁 人之危等不诚实信用之情形。
六，本协议自双方签字，盖章后生效。
七，本协议一式两份。
双方各持一份甲方：（盖章） （签字）签订日期：2013年1月14日
乙方签字
乙方证明人签字
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工伤调解协议书
甲方：某企业集团有限公司 乙方：陈某 身份证号： 乙方父亲：陈某某 身份证号： 乙方母亲：王某某 身份证号：
乙方于2007年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的2007年
5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。
二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。
三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。
五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。
六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
七、本协议自双方签字、盖章后生效。
八、本协议一式两份，双方各持一份。甲 方： 乙方： (盖 章) (签 名) 签订日期：年月日 年月日
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调 解 协 议 书
甲方：XXX有限公司，地址：XXX工业园XXXX厂
乙方：XXX，男，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXXXXXX
甲、乙双方现因乙方在XXXXXX厂工作期间发生工伤事故的赔偿问题，经XXX人民调解委员会调解，双方在自愿、平等协商一致的情况下达成如下协议：
一、乙方于2014年2月20日在甲方公司工作过程中发生工伤，致使乙方左足第一个及第二个脚趾断裂，后甲方及时将乙方送往XXX医院接受治疗，治疗期间甲方已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)，现已愈合出院。
二、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出辞职申请。双方经协商一致，同意乙方的辞职申请，确定与乙方解除劳动关系，并由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰万玖仟元整(小写：￥29000.00元)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。
三、甲方应在签订本协议之日一次性向乙方支付上述赔偿费（以现金支付）。
四、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。
五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，XXXX人民调解委员会存一份，均具有同等法律效力。
甲方(盖章、签字)： 乙方(签字按手模)：
调解人：
XXXX人民调解委员会 2014年6月3日
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协 议 书
甲方：有限公司
乙方：代理人：（）
乙方于 年 月在甲方上班。 年 月 日 时许下班回家。当日 时许发生交通事故。经双方协商，达成如下协议内容：
一、双方确认乙方不构成工伤也不构成视同工伤。
二、双方确认自年月日起解除双方的劳动合同关系。
三、甲方本着人道主义的精神于 年 月日时前一次性补偿乙方全部费用（包括但不限于乙方交通事故期间的补贴、医疗费用补助等）共计叁万元人民币。
四、乙方放弃向甲方要求（包括诉讼和劳动仲裁方式在内）民事赔偿和劳动赔偿或补偿的全部权利。
五、双方因本次事件发生或可能发生的全部纠纷一次性了结。
六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日
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调解协议书
当事人：田金仙、女、汉族、现年51岁、文盲、铜厂村委会大河边村村民
赵稳书，男，汉族，现年30岁，铜厂村委会大河边村村民
赵稳华，男，汉族，现年24岁，铜厂村委会大河边村村民
大河镇大水昝煤矿
案由：2010年10月10日，大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍不幸死亡，大河派出所接到报案后于2010年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验，全身无伤痕、无中毒迹象，排除他杀、自杀、投毒等人为因素，经征求死者家属意见，不作医学鉴定，初定为疾病意外死亡，大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于2010年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处，死者亲属申请法律援助并获得批准，自愿达成善后处理协议书。
一、死者赵石成的善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理；
二、死者赵石成在煤矿工作多年，不幸在煤矿宿舍死亡。参照大河煤矿企业工亡和意外死亡的补偿标准，由大水昝煤矿付给补偿费71.6万元（柒拾壹万陆仟元整）、（安葬、包裹及其他费用）；
三、双方自协议签字之日起，由亲属领尸离矿，择日安葬；
四、补偿款分两次付清，2010年10月11日18时付30万元（叁拾万元整），剩下的在死者安葬后第二日付清。死者亲属在领款时应出具身份证复印件及收据为证；
五、本协议自签字之日生效，今后死者家人及亲属不得以任何理由干扰、阻碍煤矿正常生产、生活；
六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力；
七、本协议书一式三份，大河法律援助工作站及双方当事人各一份。
当事人签字：
调解单位：大河镇法律援助工作站
2010年10月10日
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调解协议书
甲方：
身份证号码：
乙方：
身份证号码：
经双方协商一致，现甲方与乙方就
赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿意支付乙方一次性赔偿费用元整，（大写）。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。乙方不以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲乙双方当事人各执一份，公安机关存档一份。经双方签字后生效，甲乙双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：（签字）
年
月
日 乙方：（签字）
年
月
日 见证方：（签字）
年
月
日
撤诉书
年月日在一事，事后经过双方共同调解， 愿意向赔偿医药费及其他费用共计元整，（大写），
自愿撤诉并对的行为表示谅解，不再追究的法律责任。
撤诉人：
年
月日
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调解协议书
编号：
甲方： _冯世元 (身份证号：__ _ (电话： __ ) 乙方： 郑留阳 (身份证号：__ __ 电话：_ _) 丙方：中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司
年 月 日，甲方驾驶 车在 与乙方（口 行人、口 驾驶非机动车、口 机动车）发生交通事故，致使乙方受伤，该事故中，，甲方承担全部 责任，乙方不承担责任。 现甲、乙、丙三方经友好协商，达成如下协议于年月日在中国太平洋财产股份有限公司广州分公司达成如下协议：
1、丙方依据保险合同条款约定核定赔付该案件总赔款共计人民币壹万贰仟圆整（￥12000.00），该赔款包含但不限于伤残赔偿金、精神损失费、住院伙食费、护理费、误工费、交通费等一切费用。
2、该赔款赔付乙方人民币壹万壹仟肆佰圆整（￥11400.0） 甲方账户：（ ） 开户行：
3、该赔款赔付乙方人民币陆佰整（￥600.00） 乙方账户：（ ） 开户行：
此协议一式三份，经各方签章捺印后成立，上述金额支付后，协议生效。丙方对甲乙双方的赔偿责任终结，甲乙双方互不追究，甲、乙双方在本协议中所作出的意思表示均出于自愿，并且该意思表示为不可撤销的意思表示，也放弃以任何理由向有关部门提出诉讼、申诉等权利，今后就本事故的其它损失不得追究丙方的其他赔偿责任。
甲方（盖章）： 乙方（签名捺印）：
日期： 日期：
丙方：中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司
日期：
(签章)
年
月
日
见证人：
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调解协议书
甲方：浙江城建建筑劳务有限公司 乙方： ××× 丙方： ×××
年 月 日，甲方派遣×××（系 班组员工）到××××××××××××工地工作时不慎受伤，经医院治疗，现已康复出院。甲方已垫付医药费和其他费用共计 元。现经双方平等友好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议：
一、乙方与浙江城建建筑劳务有限公司的劳动关系于 年 月 日解除。
二、劳动关系解除后，甲方支付乙方（包括但不限于）一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪待遇、生活护理费、伙食补助费、医疗费（含后续治疗、康复治疗、二次手术费等）、意外伤害赔偿、未结工资、经济补偿金等各项费用共计人民币 元。
三、甲方于本协议签订后5个工作日内支付人民币 元。余款（人民币 元）待乙方配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜后5个工作日内支付。
甲方支付款项以银行出具的转账凭证为准。（注：甲方可委托其他公司或个人支付。） 乙方指定银行帐号: 。
四、乙方承诺配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜，索赔报销款由甲方收益。
五、乙方自愿放弃追究赔偿差额权力。
六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权力。
七、除甲方应按照本协议约定支付款项外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工单位和建设单位（以及该工地所有相关单位和人员）提出任何条件和要求。
八、双方无其他任何争议。丙方×××（系 班组负责人）为本协议见证人；甲方与丙方按双方合同约定比例承担相关费用及责任。
九、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。
十、本协议一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，经甲乙双方签字或捺印即生效。
甲方： 乙方： 丙方：
日期： 日期： 日期：
附：×××身份证 复印件
第11篇：调解协议书
调 解 协 议 书 甲方：
乙方：
2013年3月27日在上体育课时，甲方与乙方打架至乙方受伤。为妥善解决相关事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、甲乙双方签署本协议后，打架事件即行终止。同时双方承诺不再以任何形式、任何理由再次滋扰惹事。如发生，一切后果由闹事方承担。
2、甲乙双方应坚持和平友好的原则，严格要求自己，健康成长，认真做人，不再因此产生任何纠纷，确保以后类似事情不再发生，否则自愿接受相关处罚。
3、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意愿的表达，并且公平合理。
4、本协议为一次性终结处理协议，甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、护理费、营养费、误课费和精神抚慰金，家长交通费、误工费等合计人民币元。家长双方当事人应以此为断，全面切实履行协议，不得再以任何理由纠缠。
5、双方在校必须遵守学校的相关制度，努力学习。
6、不能拉帮结伙，再次参与打架等一切违纪违法行为。
7、凡是在校期间，任何一方被打，经调查核实是与另一方相关（直接或间接关系），后果由造事方承担一切责任（包括一切费用），学校将严肃处理。
8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方清楚违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
9、本协议一式三份，双方各一份,大保当小学存档一份，协议自甲乙双方、家长签字后即发生法律效力。
甲方签字：甲方家长签字：
年月日
乙方签字：乙方家长签字：
年月日
见证人签字：
大保当小学2013年3月31日
第12篇：调解协议书
申请调解方：名称(姓名)______：性别：______
职务(岗位)：______
法定代表人：______
委托代理人：______
申请调解对方：名称(姓名)：______ 性别：______
职务(岗位)：______
法定代表人：______委托代理人：______
上列双方因______引起争议，申请人于____年____月____日向本调解委员会提出调解请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
1________________;
2________________;
3________________。
申请调解方：(签名盖章)
申请调解对方：(签名盖章)
调解委员会负责人：(签名盖章)
劳动争议调解委员会：(公章)
____年____月____日
第13篇：调解协议书
调解协议书
2013年6月27日，甲方胡聚宝，乙方李能国在昌邑市公园道一号工地发生打架斗殴事件，造成李能国老婆一人受伤，经内部调解，决定一次性解决，医药费、路费、餐费、药费5005元，饭费422元，车费70元，超市购物票78.9元，共计5575.9元。
一、双方一致同意甲方一次性提供人民币5500元给乙方；
二、在甲方支付上述款项后，乙方保证今后绝不以任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方承担；
三、在乙方收到上述款项后，此事处理即告终结，双方之间不再存在任何权利义务，以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任；
四、协议签字后，双方保证不再以任何理由，任何借口向上级司法机关上诉；
五、协议签字后，双方应保证不得因此其他争端，如因乙方原因出现其他事故，后果及相应法律责任均由该方负责；
六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等，自愿协商之结果，是双方真心实意表现，双方签字之日为本协议生效之时；
七、本协议的甲乙双方全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果同意；
八、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，协调人存档一份，具有同等的法律效力。
甲方签字：乙方签字：
调解人：时间：2013年月日
第14篇：调解协议书
调解协议书
甲方：陈娟，女，1969年11月1日生，汉族，住址：江苏省江阴市澄江镇红光村12号
乙方：倪柳萍，女，1977年7月17日生，汉族，住址：江苏省江阴市月城镇秦皇连洲村26号
租在月城填红旗路75号“娟娟理发店”的甲、乙双方
就使用权发生纠纷，经月城镇人民调解委员会调解，甲、乙双方自愿达成如下协议：
1、在2011年7月10日前娟娟理发店由乙方经营，房租金、水电费乙方承担。
2、2011年7月10日乙方将娟娟理发店的原有经营设施、用品全部交给甲方；乙方增加的设施、用品，乙方搬走，如乙方到期不搬出，视为乙方放弃。
3、2011年7月10日之后“娟娟理发店”由甲方经营，房租金、水电费乙方承担。
4、本协议为一次性处理，双方将严格要求遵守。
5、本协一式三份，甲、乙双方各执一份，月城镇人民调解委员会存档一份。
甲方：
乙方：月城镇人民调解委员会
2011年4月27日
第15篇：调解协议书
调解协议书
据蚌政2009年2号文件，关于新农村建设中宅基地因建设需要被占用。可以申请宅基地互换的原则。现有本村，村民张其林，张其伟的祖宅被村里主干街道占用。经张集村委会和刘集土地所与村民张其林协商，现将张其林，张其伟的宅基地置换在紧挨着新建的村主干道北侧第一排由西向东第九间开始到第十五间结束。六间宅基地经村里同意由张道生统一代建。以下是代建商张道生（乙方）与张其林（甲方）关于代建协议如下：
一、由甲方付给乙方总承建费人民币叁拾四万整（房屋面积实际使用为480平方米，每平方米造价630元，房屋造价为302400元整。修建下水道费用为17400元整，修建村主干道费用为20000元整。）房子标准长
米，宽
米，高第一层
米，第二层高
米。楼梯建到二楼顶。
乙方承诺在
时候施工，在2012春节前交付使用，如果不能按期交付，则赔付甲方违约金（以一年计算按甲方以付实际金额的百分之五赔付给甲方）。或者甲方有权选择乙方建好的房子。反之甲方不能按期交付工程款，则甲方赔付给乙方违约金（以一年计算按甲方应付实际金额的百分之五赔付给乙方）。甲方与乙方付款方式如下：
一、乙方工程进度进入第一层封顶，甲方付给乙方九万元整。
二、乙方工程进度进入第二层封顶，甲方付给乙方十二万元整。乙方工程进度全部结束，甲方付一次性结清余下工程款。街面下水道另算。
三、如果在工程施工过程中，甲方发现乙方以次充好，建筑质量不符合国家标准，甲方有权要求乙方返修，所产生的费用由乙方自行承担。房子使用3年之内如有质量问题乙方负一切责任。
以上的协议必须遵守，刘集土地所和张集领导共同监督，一式四份，甲方，乙方，村委会，刘集土地所各持一份，本协议从签字之日起，即日生效。 甲方签名：
乙方签名：
张集村村委会：
刘集镇土地所：
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
第16篇：调解协议书
调解协议书
协议人：，男，汉族，1988年10月10日生人，现住河北省兴隆县 （以下简称甲方）
协议人：，男，汉族，1992年12月18日生人，现住天津市蓟县（以下简称甲方）
协议人：，男，汉族，1990年3月13日生人，现住天津市渔阳镇（以下简称甲方）
协议人：，男，汉族，1987年11月7日生人，现住天津市蓟县时代花园小区（以下简称甲方）
协议人：，男，汉族，1987年月日生人，现住天津市蓟县（以下简称乙方）
甲乙双方在年月日晚时左右在因琐事发生打架，在双方争执过程中将头顶左侧、左小臂处造成伤害，经法医鉴定乙方所受伤情已构成轻伤，为此乙方共在蓟县人民医院住院治疗天，开支医药费元，经甲乙双方协商就此事达成如下赔偿协议：
一、由甲方一次性赔偿乙方各项费用共计元，该费用包括乙方的医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、法医鉴定费、就医交通费及残疾赔偿金等各项费用，在甲乙双方在此协议签字按手印时由甲方给付乙方，并由乙方给甲方出具收据。
二、自此协议签字按手印后，此事即为解决完毕，自此之后乙方的身体及伤情再出现任何问题均与甲方无关。
三、乙方自愿放弃追究甲方的刑事责任，并建议相关机关免除对甲方的处罚。
四、此协议系甲乙双方自愿达成，并无任何欺诈胁迫之行为。
此协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关存档一份，此协议经甲乙双方签字按手印后生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
见证人：
年月日
第17篇：调解协议书
调解协议书
甲方： 福建中医药大学附属人民医院
地址： 福州市817中路602号联系电话： 0591-83947180林炳贵性别：男住址： 福建省宁德市蕉城区蕉南少年宫路南八弄10号 联系电话： 13859666399与当事人关系：母子邮政编码：□当事人本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：儿子甲乙双方就石娇霞（身份证号码：352221194103260028）于2013 年 10月 7
日在甲方探视期间不慎摔倒，从而出现争议，经双方友好协商一致，达成如下协议，以便共同遵守。
1、倒，当时无任何不适，未在意。2013年10月10日因腹胀不适就诊我院，检查发现第九肋骨骨折。患方以在我院摔倒导致肋骨骨折为由向我院监审科投诉。
2、甲方已经告知乙方发生争议后其享有的各项权利和解决争议的所有合法
途径，如：向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本争议其所享有的上述权利。
3、考虑对方的实际情况，甲方决定一次性补偿对方人民币共计伍仟圆整
（5000.00）。
4、自甲方补偿后，乙方承诺不再以任何理由和任何方式向甲方主张权利。
5、本协议一式料。
6、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：（盖章）乙方：（签字）
年月日年月日
、
第18篇：调解协议书
调解协议书
甲方：浙江城建建筑劳务有限公司
乙方：×××
丙方：×××年月日，甲方派遣×××（系班组员工）到××××××××××××工地工作时不慎受伤，经医院治疗，现已康复出院。甲方已垫付医药费和其他费用共计元。现经双方平等友好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议：
一、乙方与浙江城建建筑劳务有限公司的劳动关系于年月日解除。
二、劳动关系解除后，甲方支付乙方（包括但不限于）一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪待遇、生活护理费、伙食补助费、医疗费（含后续治疗、康复治疗、二次手术费等）、意外伤害赔偿、未结工资、经济补偿金等各项费用共计人民币元。
三、甲方于本协议签订后5个工作日内支付人民币元。余款（人民币元）待乙方配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜后5个工作日内支付。 甲方支付款项以银行出具的转账凭证为准。（注：甲方可委托其他公司或个人支付。） 乙方指定银行帐号:。
四、乙方承诺配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜，索赔报销款由甲方收益。
五、乙方自愿放弃追究赔偿差额权力。
六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权力。
七、除甲方应按照本协议约定支付款项外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工单位和建设单位（以及该工地所有相关单位和人员）提出任何条件和要求。
八、双方无其他任何争议。丙方×××（系班组负责人）为本协议见证人；甲方与丙方按双方合同约定比例承担相关费用及责任。
九、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。
十、本协议一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，经甲乙双方签字或捺印即生效。
甲方：乙方：丙方：
日期：日期：日期：
附：×××身份证复印件
第19篇：调解协议书
调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位
或住址，法人及社会组织的名称、地址、法人代表人姓名和职务）：
纠纷事实及申请事项：特申请人民调解委员会予以调解。
申请人（签名）登记日期年月日1
调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位
或住址，法人及社会组织的名称、地址、法人代表人姓名和职务）：
纠纷事实及申请事项：
特申请人民调解委员会予以调解。
申请人（签名）登记日期年月日
民间纠纷受理调解登记表
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法人代表人姓名和职务）：纠纷简要情况：经调解，于年月日达成如下协议：协议履行情况：
因调解不成，于年月日告知当事人因，决定不受理该纠纷，告知当事人。
登记人（签名）登记日期年月日 纠纷类别：编号：
调查笔录
时间：地点：事由：参加人：被调查人（签名）调查人（签名）
记录人（签名）
被调查人笔录：
调解笔录
时间：地点：事由：参加人：当事人（签名）调解员（签名）参加人（签名）记录人（签名）当事人笔录：
人民调解协议书
编号：
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法人代表人姓名和职务）：纠纷简要情况：经调解，自愿达成如下协议：履行协议的方式、地点、期限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名或盖章）（人民调解委员会印） 调解员（签名）年月日
回访记录
当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：
回访人(签名)年月日
第20篇：调解协议书调解协议书
调解协议书-调解协议书模板
第一篇：交通事故调解协议书模板
甲方： 乙方：
事故经过：
20_____年_____月_____日_____时许，____驾驶黑____号“江淮”牌中型普通货车在202省道由北向南行驶至老依兰桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有延吉市公安局交通警察大队出具的延公交认字第____号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定黄宪南负事故全部责任，被害人____无过错行为。
现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：
1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失100000元整，由甲方转账至乙方指定账户余款_____万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方_____元，于每年的4月20日前一次性支付给乙方。
2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。
3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。
4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求法院强制执行，并追究甲方的刑事责任。
5、违约责任：本协议签订之后，
双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金100000元
6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
第二篇：人民调解协议书模板
甲方：邹××，男，1973年4月13日出生，汉族，兰州××有限责任公司职工，现住兰州市××路××号
乙方：兰州××大酒楼，地址兰州市××路××号。
负责人：张××，该酒楼经理。
丙方：兰州××物业管理有限公司，地址兰州市××路××号。
法定代表人：刘××，该公司董事长。
二00七年×月××日凌晨，兰州××酒楼雇员肖××、曾××、王××、曹××与人斗殴误将在酒楼就餐的邹××打伤，造成邹××右眼永久性失明。事件发生后，肖××
等四人潜逃至今下落不明。调解协议书经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就邹××伤害赔偿事宜达成以下协议条款：
一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。
二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整，主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。
三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金×万元，其中五天内先付×万元，余下×万元六月底前付清。七月×日前付×万元，八月×日前付×万元，九月×日前付完最后×万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。调解协议书
四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。
五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。
六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。
七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。
八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。
甲方
乙方
丙方
调解员
人民调解委员会
2016年X月X日
