城固县新型农村合作医疗管委会 关于印发2011年新农合运行方案的通知
城合管发„2011‟2号
各乡镇合疗办，各定点医疗机构：
根据省新型农村合作医疗协调小组近日专门印发的《陕西省2011年新型农村合作医疗运行管理原则指导意见》（陕合疗组发„2011‟1号）及市新农合管委会办公室 市卫生局 关于认真贯彻陕合疗组发„2011‟1号文的通知精神，为适应新农合筹资政策的变化，确保新农合制度健康平稳运行，现结合我县实际，经认真分析、详细测算和广泛征询意见，并经城固县新型农村合作医疗管委会、监委会讨论通过，并报市新农合管委会、市卫生局批准，现下发给你们，请认真贯彻执行。
二O一一年五月一日
城固县2011年新农合运行方案
一、补偿模式
1、2011年我县新农合补偿模式分为住院统筹报销、门诊统筹报销二种补偿模式。
2、住院统筹报销采用单病种定额付费和非单病种按比例报销两种模式，所有定点医疗机构均采用“直通车”报销方式。
3、门诊统筹报销分为普通门诊报销和特殊慢性病门诊定额报销两种方式。
二、基金分配及使用原则
新农合基金分为住院统筹报销基金、门诊统筹报销基金和风险基金三部分。其中，参合农民个人缴纳的参合资金全部作为其门诊统筹报销基金。住院统筹报销基金用于大病统筹报销，门诊统筹报销基金用于普通门诊统筹和特殊慢性病非住院定额报销。用于住院报销的基金和用于门诊报销的基金实行分账管理。
2011年，在人均230元的新农合筹资额度中，200元用于大病统筹基金，30元用于门诊和慢性病报销基金。
三、非单病种住院报销
（一）参合患者报销费用计算方法为：（总费用-起伏线-不予报销的费用）×报销比例。
（二）县内新农合定点医疗机构的报销规定
1、县内一级医院（含未评定等级但按照一级医院管理者、执行或者参照执行一级医院收费标准者），起伏线为100元，报销比例为85%；
2、县内的二级综合医院：350元，报销比例均为70%。
3、中医院及其它二级医院（含未评定等级但按照二级医院管理者、执行或者参照执行二级医院收费标准者）起伏线300元，报销比例均为70%；
（三）县外新农合定点医疗机构的报销规定
1、汉中市中心医院、三二○一医院起伏线为1500元，报销比例为45%。
2、县境外、市内定点医院（含市内同级别县级及县级以下定点医院）中，市内一级医院起伏线为100元，报销比例为85%；市内二级综合医院起伏线为450元、中医院及其他医院起伏线为400元，报销比例均为60%。
3、省级定点医疗机构执行起报点制度。三级医院起报点为5500元；二级医院起报点为4000元；未达到起报点的，不予报销，报销比例均为40%。0-14周岁儿童患者及五官科患者按上述起报点的60%执行。
4、市外医疗机构（不含已实行直通车的医院、执行起报点的医院），一级医院起伏线为500元，二级医院起伏线为800元，三级医院起伏线为1500元。农合报销时未提供等级证明者，按三级医院起伏线核算，报销比例均为40%。
5、参合农民中80—89岁、90—99岁、100岁以上老人住院的达到起伏线或起报点的且符合新农合报销范围的费用分别按80%、90%、100%报销。如果上述报销比例低于新农合管理机构确定的老人就医的医疗机构报销比例的，按照就高不就低的原则办理。
6、新农合定点医疗机构提供的中药服务，其中药汤剂和针灸项目的报销比例在该医疗机构的基础上提高10个百分点。但报销比例不得高于新农合管理机构确定的关于医疗机构的最高报销比例。
四、单病种报销
1、单病种报销按《汉中市新农合单病种定额付费管理标准（2010版）》执行，在新的单病种定额付费管理服务纲要未出台前，各定点医疗机构继续按《汉中市“新农合”单病种定额付费管理服务纲要（2007版）》及《市新农合管委会办公室、市卫生局关于进一步加强单病种定额付费管理的意见》（汉合疗办发„2010‟12号）的要求执行。
2、同一个部位或系统出现不同的单病种，一次性手术治疗的，按主要单病种包干限额加次要病种包干限额的40%，自付为主要单病种自付加次要病种自付的40%，报销为主要单病种补助金额加次要单病种补助金额的40%。
3、“单纯性翼状胬肉”患者同时做胬肉切除术+角膜干细胞移植术的，仍按单病种执行，移植术手术费用由患者自行承担。一次性手术做双侧的按1.4倍核算。
五、用药核算办法
1、县以下定点医疗机构（乡镇卫生院、村卫生）统一使用由《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录（2008版、试行）》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）》和《陕西省基本药物增补目录（试行）》（陕卫药发„2010‟356号）共同组成的“全省新农合报销药物目录”。目录所涉及药物全部纳入新农合报销范围。
2、县内除上述医疗机构外，目前仍按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005版）》执行，用药核算方法不变。如遇医保药品目录调整，应当按调整后的最新版本执行。
3、县外、市内定点医疗机构用药目前仍执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005版）》，甲类药全部报销，乙类药作为限制药品，按乙类药品费用的70％纳入报销范围内核算，超出部分不予报销。如遇医保药品目录调整，应当按调整后的最新版本执行。
4、市外患者住院药品费用如未超过住院总费用的45%则全部纳入报销，超出部分由患者承担。
5、儿童(14岁及以下)如病情需要，药品不受目录及比例的限制，纳入可报销范围。
6、参合患者的出院带药量不超过3日量的药品费用纳入住院报销范围。
7、新农合定点医院经药监、物价等部门批准、具有合法手续的医院制剂，报市县合疗办备案后纳入新农合药品目录。
六、关于保底报销的问题
在新农合定点医疗机构住院治疗且医药费用超过起伏线或“起报点”者，实行保底报销。其报销比例为医药费用总额的10%。即，如果参合农民的报销额低于医药费用的10%，按10%给予报销。
七、关于新增报销项目的规定
1、2011年，在全市开展“儿童两病救治”和“全口牙义齿修复敬老”。儿童部分白血病、先心病和65岁以上老人全口义齿修复的新农合报销待省上具体方案印发后按规定执行。
2、根据《卫农卫发„2010‟80号》《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》，现将国家基本医疗保障医疗康复项目：运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽训练、日常生活能力评定九项纳入新农合报销，报销项目的具体规定已另行发文。
八、关于“封顶线”
新农合报销封顶线实行以个人为单位封顶，2011年，我县新农合报销封顶线为：50000元/人.年。即，我县的参合患者，无论是谁、无论何种情况，当年本人的医药费用在新农合基金中累计报销额最高为50000元。对于达到封顶线的个人，新农合基金不再进行二次报销，也不再设定针对这些人的、使用新农合基金的任何报销政策。
九、关于外伤报销程序
从2011年5月1日起，我县所有新农合外伤住院患者出院报销时，将采取新的外伤调查规定，之前与之不一致的以本文件为准。
1、外伤参合患者在市县内受伤，在市县内定点医疗机构住院治疗，出院报销时须由经治医院接诊医师填写受伤原因及经过，并签字认可；再由经治科室确认受伤原因及情况，科主任签字；后由患者上交经治医院合疗科，科长审核签署意见，符合新农合规定的给予报销。如在市外定点医疗机构住院治疗，回本县报销时需有受伤地居委会、工厂或公安机关出具外伤证明，符合规定的给予新农合报销。
2、外伤患者在市县外受伤，在市县内就治时，需由经治医院填写外伤调查表，还需有受伤地居委会、工厂或公安机关出具外伤证明，符合规定的给予新农合报销；如在市县外就治后回本县报销时，需有受伤地居委会、工厂或公安机关出具外伤证明，符合规定的给予新农合报销。
3、各定点医疗机构要高度重视，严格审核，对于情况清楚，符合报销条件的住院患者要及时给予“直通车”报销；对于不符合报销条件的外伤住院患者，应讲清楚拒报原因和理由。如定点医疗机构不负责任、敷衍塞责，对不符合条件的给予报销，所造成的经济损失由经治医院承担。如定点医疗机构规避矛盾，不实行“直通车”报销，县合疗办在审核时发现或接到群众投诉、举报的查实后，将按违反“服务协议”进行处理。
4、外伤住院患者报销最高封顶线为20000元。
十、关于门诊报销
根据陕西省新农合协调小组【2011】1号文件，关于《陕西省2011年新型农村合作医疗运行管理原则指导意见》的通知，我县对2011年门诊统筹做出如下规定：
1、各乡镇门诊报销基金实行总额预算、定额包干。按照本乡镇辖区内当年参合人数每人30元预算该乡镇的门诊报销基金，其中门诊统筹基金按每人20元，特殊慢性病基金按每人10元计算总量。
2、按人设标、按户封顶、户内通用。封顶线为家庭人员数×21元设定。
3、补偿标准：县境内乡、村两级门诊报销费用比例均为50%补偿。乡镇卫生院单次门诊总费用不超过60元，村卫生室单次门诊费用不超过40元；乡镇（中心）卫生院每单次门诊报销补偿不超过30元(单人合疗证报销为21元)，村级卫生室每单次门诊报销补偿不超过20元(单人合疗证报销为21元)。
4、参合农民中80—89岁、90—99岁、100岁以上老人的门诊报销比例分别提高到80%、90%、100%。
5、其它规定以2011年门诊统筹实施为准。 十
一、关于特殊慢性病报销
根据省市规定，今年我县特殊慢性病种类确定为：两类十二种。
（一）特殊慢性病Ⅰ类
1、尿毒症三期肾透析
2、恶性肿瘤放、化疗
3、各类器官移植后用药
4、白血病
（二）特殊慢性病Ⅱ类
1、慢性阻塞性肺部疾病
2、心脑血管疾病康复期
3、糖尿病伴并发症
4、精神病
5、肺结核辅助用药
6、慢性乙型肝炎
7、类风湿关节炎
8、腰椎间盘突出症 参合农民年度内患多种特殊慢性病者，只定额报销一种，具体报销程序另行发文。
十二、其他事项
1、对于参合农民因婚配原因，户籍在省内由外县迁入本县的，由迁出县开具证明（注明本人本年度参合及医药费用报销情况），在我县合疗办注册登记，并在迁入户的合疗证上注明盖章，年内享受本县农民同等医药费用报销待遇。
2、参合患者住院期间，确因病情需要使用一次性国产医用材料的，其费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例报销；高于2000元的，以累计费用的40%纳入按比例报销，其余费用由患者自付。但医院要事先履行知情同意手续。
3、新生儿费用报销：1月1日起孕产妇分娩过程中产生的新生儿费用应包含在包干费用中，不另行报销。患儿入住其它科室或再次入院报销，方法同一般非单患者，报解资料中须有患儿母亲合疗证、户口本、身份证复印件，准生证、出生医学证明复印件，正常产出生三个月后，剖宫产出生六个月后要提供患儿户口本复印件即可享受报销。享受时间从出生起至当年12月31日止，下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合补助政策。
4、参合患者进行农合报销时，应提供住院发票原件，非原件发票不予报销，从2011年1月1日新农合报销时提供医保联（绿联），报销联（红联）留患者。
5、对于在县境外务工人员的参合农民，因住院已享受到当地医疗保险报销的，我县报销核算方法为:（医疗总费用-当地医疗保险已报费用-起伏线）×报销比例。癌症放、化疗病人不设起伏线。
6、此前与之不一致的规定一律停止执行，以本文件为准，未规定部分，仍按旧方案执行。
7、本方案从2011年5月1日起执行。
