农村户籍人员住院费用结算协议
根据新卫医发[2018]50号《关于贯彻落实新政办发[2018]62号文件进一步推 进“先诊疗后付费”和远程医疗服务管理工作的通知》,己参加我区城乡居民基本医疗保险(不含自由职业者参加医疗保险),且在地(州、市)、县(市、区)范围内定点医疗机构需住院诊疗的农村户籍人员(含农村低保对象、孤儿、特困供养救助对象等)免收住院押金”特签订此协议:
甲方(患者):
现居住地址: 联系电话1:
联系电话2: 代办人姓名:
联系电话:
乙方(医院):
一、甲方在办理住院手续时须向乙方提供住院患者的社会保障卡、户口本、身份证、等原件,经审核无误后留存复印件(72小时内提交有效)。
二、甲方住院期间,乙方需向甲方提供住院费用一日清单,如需使用自费药品(材料)需提前告知患者或其家属,并签订告知书。
三、甲方出院时及时结清住院期间个人承担的医药费用,否则乙方会同公安、司法、人设、民政等部门依法追缴恶意欠款。。
四、本协议一式两份,甲乙双方各式一份。
五、本协议自签订之日起生效。
甲方签字:
乙方签字:
年
月
日
年
月
日
《先诊疗后付费协议.doc》
将本文的Word文档下载到电脑,方便编辑。
推荐度:
点击下载文档