最新----烧伤康复的策略
烧伤会导致人体局部和全身一系列的躯体病理损伤，也会引发抑郁、焦虑等心理疾患；从而会不同程度地影响患者的生存质量，阻碍其重返工作和社会。有针对性的烧伤康复应贯穿于整个烧伤的治疗过程中和患者向社会回归的过程中。早期的康复治疗介入不但有助于降低病死率、致残率，对提高患者生存质量也有着重要的意义。而烧伤患者在家庭和社区的后继康复，其作用也不容忽视。
1 烧伤康复的目标
烧伤后康复的最终目标是帮助患者实现最佳功能和具备独立能力。具体目标包括：促进创面愈合、减少疼痛、预防并发症、通过预防疤痕、抑制肥厚性疤痕的形成来防止挛缩、保持全关节的活动度、增强肌肉力量，提高自主运动能力和日常生活活动能力。
2 不同阶段烧伤康复的原则及计划
烧伤康复医疗团队在早期即应根据引起烧伤的不同因子、烧伤部位、面积和深度、有无吸入损伤，结合其年龄、既往的功能水平和健康状况，制定个性化的康复目标、方案，确定措施和治疗技术。在烧伤康复实施过程中应及时根据评估结果进行相应的调整。并且康复医疗团队的作用，不应随着患者的出院而结束；而应通过门诊跟踪烧伤患者在家庭和社区的后继康复情况提出指导性意见来实现。
烧伤康复是一个多阶段的过程。不同阶段的烧伤康复有不同的目标、原则和计划。2.1烧伤急性期的康复
烧伤急性期的康复在早期的创面处理完成后即应开始，应遵循PSE的原则和计划。“P”是指positioning，即患者在卧床时，患肢维持正确的体位。应该根据瘢痕挛缩的好发部位，注意对身体重要部位的体位摆放，具体依照烧伤的不同部位采取不同的体位。一般是将患肢置于伸直、外展、抬高的体位，以对抗挛缩并促进血液回流。此过程中可利用枕头、海绵垫、悬吊带、调整床垫等方式，并可借助支具。体位的保持还应注意动静结合，及早行功能锻炼。
“S”是指splinting，即利用支具或夹板将患肢固定在功能位，以预防和纠正挛缩。支具或夹板的应用，对位于关节附近Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面尤为重要，不但能预防早期挛缩，也能对植皮起保护固定的作用。但需要注意的是，支具或夹板的使用不当会导致神经损伤，皮肤移植的损失，烧伤创面的恶化等后果，甚至会引起新的创伤。因此，在支具或夹板应用的过程中，要有效避免支具或夹板对骨突形成的压力，保持其与伤口敷料及外用药物的相容性。
“E”是指exercise，即当患者创面开始愈合、植皮片基本成活就应开始运动治疗。运动疗法不仅能促进创面及周围血液循环，改善创面营养，促进创面愈合，预防瘢痕挛缩和功能障碍，防止褥疮是生成；还能提高中枢神经系统功能，改善
全身各系统和器官的功能，维持机体代谢平衡。具体运动方式包括：静力性肌肉收缩、主动运动、被动运动和主动辅助运动。需要注意的是运动治疗与支具或夹板的固定并不矛盾。在此阶段在进行运动治疗之外的所有时间里，都应采取有效的支具或夹板固定。
静力性肌肉等长收缩作用是保持肌肉张力，防止肌萎缩，改善伤肢的血液循环，减轻水肿，加强营养，以利于创面的愈合，为主动活动做准备。
被动运动常用以维持关节活动度，防止挛缩，为主动活动创造良好的条件。被动运动动作须平稳、轻缓，用力大小以病人能耐受为度，切忌用暴力，以免造成新的创伤。被动活动可借助各种弹力性支具，如小口开大器，手指支具等，以帮助其活动。
主动活动能增强肌力，改善关节活动范围，预防和减轻各关节的功能障碍。主动活动要从小范围开始，循序渐进，逐渐增加运动量及运动幅度，尤其要注意眼、口、颈、肩、肘、手、髋、膝、足等部位的功能活动。主动活动过程中可以借助各种器械。
主动辅助运动是在患者尽力完成主动运动的同时，给予助力，加以辅助运动，以达到完全的关节活动度。一般用于疼痛耐受力低的患者，或关节活动部分受限者。
而大面积烧伤患者急性期运动治疗主要是进行深呼吸运动，以改善肺功能，预防坠积性肺炎。
此外，烧伤急性期，应激会导致胃肠运动的神经内分泌失衡，表现为胃肠道节律性舒缩紊乱。运动疗法能改善胃肠道的动力损伤。
2.2烧伤恢复期的康复
烧伤恢复期的康复，应遵循PSEP的原则和计划。此阶段康复的重点主要在于抑制肥厚性疤痕的增生、预防和纠正关节挛缩或变形。
“P”仍是指positioning，为防止关节挛缩，在患者卧床或休息时，患肢仍应置于伸直、外展及功能位。具体的原则和方法与急性期相同。
“S” 仍是指splinting，此阶段支具和夹板的应用除了为维持体位、预防和纠正挛缩外，更重要的目的在于矫形。且支具和夹板的适当运用也可给予烧伤疤痕适量的压力，从而减少疤痕的过度增生。此阶段动态性支具的使用疗效往往优于静态性支具，临床应予重视。
“E”仍是指exercise，此阶段的运动疗法除了承继急性期的运动疗法的原则及方式以外，对挛缩的关节或组织要予以被动的牵张及拉伸。为增强肌力、增进主动关节的活动度，也可适当予以抗阻运动。此阶段运动疗法的主要目标是维持正常的活动范围range of motion（ROM）、肌力和肌耐力。因此，有针对性的ROM
训练十分重要。同时，也能预防烧伤后异位骨化的发生。在此阶段，烧伤患者如已有疤痕形成甚或增生，会在运动中感受到牵拉产生的疼痛。国外已有报道，对部分不能耐受疼痛的患者及儿科烧伤患者，可在一定的麻醉条件下，予以运动治疗[1]。
值得重视的是，严重的烧伤会使患者相当长时期（至少在9-12个月）持续处于高代谢状态、并影响内分泌，最终导致肌肉萎缩的分解代谢。患者会出现肌肉萎缩、体重下降以及明显的疲乏感等症状[2]。运动治疗、尤其是条件允许下的有氧运动，作为非药物策略能用于扭转热损伤对代谢的影响[3]。
另外，烧伤面积占总体表面积20%以上的患者和电灼伤患者，易并发周围神经病变。周围神经病变可涉及1个或多个周围神经。医源性的原因，如不当的体位、紧而庞大的敷料所致的压迫牵拉也会导致神经病变。运动疗法对烧伤患者周围神经病变有很好的康复作用。另外，皮肤神经末梢在烧伤创面愈合和瘢痕重塑过程中起着调节作用，在创面愈合的早期起促进愈合的作用，而后期则可能不利于组织重塑和成熟。因此，不同阶段运动疗法对创面或疤痕及周围皮肤牵拉，通过皮肤神经末梢影响创面的愈合及瘢痕重塑的作用也不容忽视[4]。
同时，烧伤早期和急性期的卧床和制动、恢复期的体力活动减少会导致患者心肺功能和有氧运动能力的下降；合理的运动治疗能提高患者的心肺功能和有氧运动能力[5]。
最后一个“P”是指preure，即为防止疤痕增生和抑制肥厚性疤痕的形成，应合理运用压力治疗。通常应用弹性压力衣、束套、硅胶垫等可提高压力的材料，持续加压于痊愈的创面处（24小时/天，持续1年以上，至疤块成熟停止增生为止）。压力治疗是目前公认防止疤痕增生和抑制肥厚性疤痕形成的有效治疗。压力治疗的最终目的是为了抑制或者逆转瘢痕。同时，压力治疗的作用不仅在于能改善关节活动度，也包括能改善患者的外观和心理。
3 烧伤康复的方法与手段
3.1运动疗法
如前所述，运动疗法贯穿于烧伤康复的各个时期。运动疗法不仅能促进创面及周围血液循环，改善创面营养，促进创面愈合，预防和治疗瘢痕挛缩和功能障碍，防止褥疮是生成；还能提高中枢神经系统功能和治疗烧伤引发的周围神经病变，改善全身各系统和器官的功能，维持机体代谢平衡。
但由运动疗法对创面或疤痕产生的牵拉会导致疼痛，使患者不易配合。烧伤患者可在温水中进行运动疗法。水的温热作用能减轻疼痛，并使瘢痕表面张力降低，缓解局部挛缩、牵拉引起的疼痛和不适；同时利用水的浮力也可使运动易于进行。
3.2作业治疗
包括压力治疗、日常生活活动训练、各种功能性作业治疗活动、职业训练、视觉运动协调性训练以及计算机的操作等在内的作业治疗，在烧伤恢复期的康复中越来越受到重视。作业治疗是烧伤患者恢复日常生活能力、提高生存质量、重返工作和社会，必不可少的途径[6]。
3.3物理因子治疗
物理因子介入烧伤康复，可以改善局部血液循环，软化瘢痕，松解粘连，预防或缓解挛缩，并能减轻疼痛、瘙痒等症状，结合功能锻炼，能促进功能康复。在烧伤急性期应用不仅能加速创面的愈合，抗感染，而且能减轻瘢痕的形成与粘连。目前烧伤康复中常用的物理因子疗法有水疗、光疗、磁疗、蜡疗、短波及超短波治疗、经皮电刺激等。
3.4康复工程学应用
由烧伤导致的截肢需适配假肢，预防和治疗疤痕增生的压力治疗，对抗挛缩的矫形器及支具，都是康复工程学在烧伤康复中的应用。
3.5疼痛管理
由烧伤导致的背景疼痛、程序性疼痛等，须进行有效的疼痛管理。目前有研究表明，除了止痛药物外，催眠术和虚构现实也有助于缓解疼痛，从而提高烧伤患者生存质量和对康复治疗的依从性
3.6心理治疗
抑郁、焦虑、睡眠障碍和创伤后应激障碍是烧伤患者常见的心理问题。研究表明烧伤导致的心理疾患与烧伤面积的大小无关[7]。在对心理疾患客观评估基础上的有效心理治疗有助于提高烧伤患者进行其他康复治疗的依从性。
3.7环境因素的控制
全层皮肤的烧伤会损伤包括汗腺在内的皮肤附属物，从而导致患者的体温调节障碍。这部分烧伤患者在康复治疗期间，需注意将外在环境温度调整至其可耐受范围。
4 问题与展望
国外的烧伤康复除了短期在综合性医院、一段时期在专业烧伤康复机构进行外，大部分康复治疗是在社区完成的。目前，国内尚无完善的社区康复中心和各级康复机构的互通网络，这使得烧伤的社区康复基本缺失，很大程度影响了烧伤康复向深层次的全面发展。也是烧伤康复目前急待解决的问题之一。
有效的烧伤康复，需要加强学科间的协作，建立完整烧伤康复治疗团队。其中应
包括康复科医师、物理治疗师、作业治疗师、外科医师、皮肤科医师、护士和社会工作者等。
另外，烧伤康复未来的发展，还有赖于对目前治疗方法的客观评估和新方法新技术的提出，以促进患者的功能恢复，提高其生存质量。
参考文献
[1] Spires MC, Kelly BM, Pangilinan PH Jr.Rehabilitation methods for the burn injured individual.Phys Med Rehabil Clin N Am, 2007,18(4):925-948.
[2] Pereira C, Murphy K, Jeschke M, et al.Post burn muscle wasting and the effects of treatments.Int J Biochem Cell Biol, 2005,37(10):1948-1961.
[3] Al-Mousawi AM, Williams FN, Mlcak RP, et al.Effects of exercise training on resting energy expenditure and lean ma during pediatric burn rehabilitation.J Burn Care Res, 2010,31(3):400-408.
[4] Murphy KD, Thomas S, Mlcak RP, et al.Effects of long-term oxandrolone administration in severely burned children.Surgery, 2004,136(2):219-224.
[5] Willis CE, Grisbrook TL, Elliott CM, et al.Pulmonary function, exercise capacity and physical activity participation in adults following burn.Burns, 2011 Apr 27.[Epub ahead of print]
[6] Kreymerman PA, Andres LA, Lucas HD, et al.Reconstruction of the burned hand.Plast Reconstr Surg, 2011,127(2):752-759.
[7] Ehde DM, Patterson DR, Wiechman SA, et al.Post-traumatic stre symptoms and distre 1 year after burn injury.J Burn Care Rehabil, 2000,21(2):105-11.
