输液反应：
判断标准（口述）：在输液过程中患者突发的发热症状、静脉炎症状、循环负荷过重（肺水肿症状）、空气栓塞症状提示为输液反应。
抽签一：患者女性，入院一天，遵医嘱进行密闭式静脉输液，输液30分钟，患者自诉浑身发冷、测量体温38.5℃，请问你作为当班护士如何处理？
综合表现考虑该患者出现输液反应中的发热症状，按照输液反应应急预案做如下处理。
1、立即减慢或停止输液。根据症状轻重程度决定是否撤去所输液体，保留可疑液体及输液器等物品，必要时送检或封存。
2、保暖。同时报告医生，遵医嘱对症处理。如有需要重新建立静脉通路，遵医嘱给药。
3、根据体温情况采取物理降温，嘱患者多饮水，做好心理护理。观察并记录患者生命体征变化。
4、
5、报院感科、药械科、护理部。
根据实际情况，遵指示将保留的输液器和药液，同批号液体、输液器、注射器送药械科或检验科备检。
防范要点：
1、操作前中后的三查七对，操作严格按照无菌原则进行。
2、如遇老、弱、幼儿及第一次进行静脉输液的患者，输液速度不宜超过60滴每分，或遵医嘱固定滴速，按规定完成输液期间巡视，并及时告知患者不可随意调节滴速，有任何异常反应及时与护士沟通。
抽签二：患者男性，住院七天，遵医嘱进行密闭式静脉输液，治疗七天，静脉输液建立后 患者自诉左手手背及手臂疼痛肿胀有灼热感，目测发现红色条索状类血管性肿物，按压弹性差，患者诉疼痛加剧。请问你作为当班护士如何处理？
综合表现考虑该患者出现输液反应中的静脉炎症状，按照输液反应应急预案做如下处理。
1、立即停止输液。根据症状轻重程度决定是否撤去所输液体，保留可疑液体及输液器等物品，必要时送检或封存。
2、保暖。同时报告医生，遵医嘱对症处理。如有需要在其他肢体重新建立静脉通路，遵医嘱给药。
3、遵医嘱给予33%--50%硫酸镁湿敷或黄金散外敷或局部封闭，做好心理护理，教会患者抬高患肢制动。观察局部反应变化并记录。
4、报药械科、护理部。
5、根据实际情况，遵指示将保留的输液器和药液，同批号液体、输液器、注射器送药械科或检验科备检。
防范要点：
1、操作前中后的三查七对，操作严格按照无菌原则进行。
2、遵医嘱加大药物稀释量，有计划的更换输液部位，保护血管，减慢输液速度，选择大小合适的输液器具，固定牢固。
抽签三：患者男性，治疗三天，既往有肺心病病史，输液期间出现胸闷、大汗、频繁咳嗽，咳痰，痰液呈粉红色泡沫样痰，请问你作为当班护士如何处理？
综合表现考虑该患者出现输液反应中的循环负荷过重（肺水肿）症状，按照输液反应应急预案做如下处理。
1、立即减慢输液速度或者停止输液。协助患者采取坐位，两腿下垂。
2、同时报告医生，遵医嘱对症处理。给予30%--50%%的乙醇湿化高流量6-8L/分吸氧。
3、观察病人的神志、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量、滴速、用药反应并记录患者生命体征变化。
4、做好心理护理，记录交班中汇报本科护士长。
5、如病情恶化，通知值班医生、总值班、护理部，必要时协助转院。 防范要点：
1、操作前中后的三查七对，操作严格按照无菌原则进行。
2、针对老、幼、心肺功能不好的患者要严格控制入液量和输液速度。输液前中后要做好宣教，告知患者不可随意调节滴速的重要性。
抽签四：患者女性，治疗三天，输液期间出现病人感觉胸部异常不适或胸骨后疼痛，随即出现呼吸困难严重发绀，伴濒死感。听诊心前区有响亮的水泡音。请问你作为当班护士如何处理？
综合表现考虑该患者出现输液反应中的空气栓塞的症状，按照输液反应应急预案做如下处理。
1、立即减慢输液速度或者停止输液，通知医生。协助患者采取左侧卧位、头低足高位（枕头横立与床头，以防碰伤头部，床位抬高15~30公分），两腿下垂。
2、遵医嘱吸氧，高流量（6～8L/min）氧气，加入20%～30%乙醇湿化。必要时心肺复苏。
3、观察病人病情变化及生命体征变化情况，做好心理护理，取得配合，及时完成护理记录。
4、如遇夜班或节假日，应通知护士长。如病情恶化，通知值班医生、总值班、护理部，必要时协助转院。
防范要点：
1、输液前中后期确保输液器各部分连接紧密，输液器排尽空气。
2、按规定完成巡视，及时更换输完的液体。
意外跌倒
1、发现患者跌倒，立即通知医生。
2、安慰患者，询问病情，测量生命体征，协助医生进行诊查（意识、头部、躯干、四肢有无血肿、骨折及伤口）。必要时请会诊，协助处理伤口（止血、止疼、包扎方法），遵医嘱用药，必要时协助转院治疗。
3、根据实际情况，协助患者采取适当卧位，做好记录。
4、将情况汇报护士长、医务科、护理部，如病情危重或为夜班节假日还需汇报总值班。
总值班电话：15525234699 防范要点：
1、保持病区范围内地面整洁无水渍、障碍物等。在易发生危险的地方设置明显警示标志。
2、评估有跌倒风险的患者，对服用特殊药物或MECT治疗后的患者要主动进行评估，对合并躯体症状有摔伤危险的患者要勤加观察，及时与主管医师沟通，对家属和病人做好宣教，对高危跌倒患者实行告知，指导其如何正确呼叫取得帮助。协助生活不能自理的患者，做好生活护理，将水杯、便器放在患者随手能拿到的地方。
3、对烦躁、虚弱的患者要加床档，有专人看护。
猝死患者
定义：猝死是指自然发生、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织定为急性症状发生后6小时内死亡者为猝死。
病例：患者女性，70岁，入院一个月，娱疗室看电视期间，突然倒地，双眼上翻，凝视不动，浑身抽搐，触诊大动脉无波动，呼吸浅弱，你是主班护士怎么处理？
综合表现考虑该患者出现猝死，按照猝死患者护理应急预案做如下处理。
1、立即呼救，请工作人员协助通知医生到场，就地抢救。如患者在病区意外发生意外，则在维持心肺复苏不间断的情况下，转移到有抢救条件的病房进行后续抢救。向总值班、护士长、主管医生、科主任、护理部、医务科逐层汇报。
2、初步评估患者病情，按心肺复苏标准实施急救，待增援人员到达后，协助医生完成抢救，抢救过程中严密监测生命体征变化和病情变化，按规定完成记录。
3、患者复苏成功后严密观察病情变化，转运至监护病室；抢救无效死亡者，按尸体料理程序完成相应工作，配合家属将尸体运至太平间或殡仪馆，做好与家属的沟通工作，避免护患纠纷。
4、抢救结束后6小时，补全医嘱和抢救记录。向医务科、护理部、或总值班汇报抢救过程和结果。
细节：
1、护士
（一）就地心肺复苏；护士
（二）打电话通知值班医生，取以下物品：推抢救车、氧气；护士
（三）打电话通知总值班、护士长、主管大夫、科主任。维持病区秩序，做外围辅助工作。
心肺复苏要点：（医生未到前由护士完成） （1）开放气道， 清除口鼻腔内异物
（2）吸氧，面罩式或鼻导管式持续低流量吸氧1-2L/min。
（3）胸外按压，吹气与按压比例为：2：30，先吹气再按压，按压位置为两乳头连线中点的下方,即胸骨下二分之一，按压频率为60-100次\\分，按压幅度为使胸骨下陷4-5CM，按压与放松时间比例为1:1.需要护士独立完成的有：
1、记录抢救开始时间，测量生命体征。整个抢救过程中每2-3分钟监测生命体征一次，观察病人病情变化，简单记录。
2、0.9%盐水开通静脉通路（有条件者建立留置针静脉通路），穿刺时尽量选择粗大的血管，固定牢固，遵医嘱给药，每次执行口头医嘱时必须重复一次，医生确认后方可使用。保留所有抢救时用完的药液，以便核对医嘱。记录每次给药时间、药名、剂量、方法。
3、遵医嘱进行导尿，记录出入液量。
4、所有抢救记录均需由危重护理记录单记录，书写标准参照医院下发资料执行。
5、需记录时间：病人发病时间，心肺复苏开始时间，医生到达时间，各种抢救措施应用时间，生命体征监测时间及效果，死亡时间。 分工：
护士一在医生未到前开通气道，维持心肺复苏，记录抢救开始时间。医生到达后，工作重点转为护理记录和生命体征监测，配合医生完成抢救（如交替心肺复苏等），辅助护士二完成部分护理操作。
护士二，取抢救器械途中联系值班医生，简单通报病情，请援助。携用物至现场后，吸氧—建立静脉通路---测量生命体征，配合给药。
护士三，维持病区秩序，组织好其他病人，确保安全。做好电话汇报、电话联系、病区内取送物品等工作。
防范要点：
1、值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，尤其对新患者、重患者加大巡视力度，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。
2、急救车内物品、急救器械做到“四定”班班清点，要求所有药械完好率达到100%随时可以启用。
3、护士需掌握所有急救器械的使用方法、注意事项。熟练掌握心肺复苏的流程和操作要点。 4患者入院后做好评估，对患者和家属做好健康宣教，尤其对老年或合并多种躯体疾病的患者做好心理护理。
自缢患者
病历：患者女性，26岁，入院三天，要求回家，情绪低落，夜班巡查时发现患者在卫生间自缢，患者面色紫绀、双眼上翻、舌微外吐你是主班护士怎么处理？
1、立即从下方抱住病人下肢上举，呼唤其他值班人员帮助，电话通知值班医生到场。待增援人员到场后尽快解脱、剪断、割断绳索。
2、将患者就地放平实施抢救，松衣领、腰带。
3、初步评估病人现状，测量生命体征，遵医嘱配合抢救，电话通知总值班、护士长、科主任、主管医生、护理部、医务科。
4、按规定完成护理记录书写。做好病人苏醒后的心理护理，做好家属沟通工作。
细节：
护士一，发现自缢病人，判断是否可以独立解开绳套。需帮助时要第一时间托举病人，呼唤其他值班人员携带工具到场（剪刀、急救车、氧气筒）。（1）若患者心跳尚存，立即开放气道，给予吸氧。记录初次抢救时间，测量并记录初次生命体征。转运病人到病房，待医生到场后协助完成对症治疗。（2）若患者心跳停止，立即实施心肺复苏，待医生到场后工作重点转为记录、监测生命体征、协助护士二完成操作。
护士二，听到护士一呼救，携带急救用药械第一时间到现场，配合护士一解脱绳套。立即0.9%盐水建立静脉通路，选择粗大直的血管进行穿刺，固定牢靠。若护士一在进行心肺复苏，则护士二需完成（1）吸氧，低流量1-2
（2）生命体征测量。待医生到场后配合医生完成抢救，具体方法参照猝死患者抢救。待病情平稳后协助转运病人。
护士三，听到护士一呼救，电话通知值班医生、总值班、护士长、主管医生、科主任必要时通报护理部、医务科。维持科内秩序，保证科内安全，协助护士
一、护士二转运病人至病房。
防范要点：
1、做好患者入院初期的评估，对情绪低落的病人做好心理护理，鼓励患者参加集体活动，在病情允许的情况下满足病人通讯或者会见家属的要求。
2、护士交接班时要对病区内三防病人做到心中有数，按规定巡视，尤其夜班时对重点病人去向做到心中有数。
3、加强病室内危险品的管理，尤其是三防病人，对严重消极病人应实施24小时严密监护，必要时遵医嘱保护性约束。对有陪护的病人家属做好宣教。
噎食护理
噎食指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。
对精神科噎食患者来说有以下几种情况可以引起噎食：
1、服以下抗精神病药易发生椎体外系反应造成噎食，主要药物有氯丙嗪、三氟拉嗪、氟奋乃静、氟哌啶醇、奋乃静、碳酸锂、三环类抗抑郁药等。服用其他药物也可引起椎体外系反应，所以患者自备以下药物时也应注意：长期服用甲氧氯普胺（胃复安）、心血管药物（硝苯地平、桂利嗪、氟桂利嗪、左旋多巴、利血平）、多潘立酮（吗丁啉）、西咪替丁、卡马西平、喷托维林（咳必清）、乙胺丁醇等也偶见引起锥体外系反应。
2、老年人、抢食患者、不知饥饿患者，接待探视患者。
病历：患者，男性，住院15日，某日中午进食时，突然双手拍胸，双眼直瞪、呼吸困难、面色苍白，你是当班护士怎么处理？
综上所述，考虑该患者出现噎食所致的窒息，情况危急，需立即抢救。
具体如下：
1、护士一，立即到现场，指导患者吐出 “
噎食的防范
1，护理人员要着重观察服用以上药物的病人的进食情况，及时报告医生，遵医嘱应用拮抗药物，同时遵医嘱将患者饮食改为半流食或流食。
2，加强饮食、探视食品发放与管理。食物选择时应避免性质为粘、滑、圆小的食物，如元宵、鱼丸、粽子之类，避免选择硬、尖及易损伤食管的食物，如家属带来的整鸡、鱼等，一定要清除骨头后方可食用，并指导患者小口吃。对于吞咽困难或容易造成噎食的食物进行二次加工，对家属做好宣教，携带食品应选择方便食用适合存放的食物。
3，做好饮食护理：1）同一时间进餐；同一时间发放食品，专人看护。2）不准将吃剩的食物带回病房，尤其馒头、鸡蛋等。 3）吞咽困难者专人守护进食或喂食，必要时给予鼻饲流质饮食，等症状缓解后，再自行摄食。如必须进食馒头鸡蛋等食物，将干食浸泡后再进食。4）对抢食和不知饥饿的患者，应单独进食，分量分次进食，或专人喂饭。5）对暴饮暴食者，适当控制其食量，逐步改进不良的进食习惯。
