中医护理文书书写规范
叶紫兰
•第一条中医护理文书包括三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、入院告知书、入院患者护理评估、病室护理交班志等。
•第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名、盖章无效。 •第三条护理文件书写应当用蓝黑墨水或黑墨水笔。
•第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
•第五条护理文件应当按照规范的内容书写，应当使用中文和医学术语。书写人员应当签全名。
•第六条入院首志应当写明中医诊断及中医病症。写明患者的饮食、睡眠、二便、舌苔、舌质、脉象及入院见症的情况。
•第七条中医护理文书应体现中医特色，如中药硬膏热贴、隔物灸、电针、穴位注射等。 •第八条为病人实施的中医技术操作内容应如实记录在护理记录单上。 •第九条日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
•第十条为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通，应体现中医的整体观念和辩证施护。
《中医护理文书书写要点.doc》
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