如何进行护理文书书写
一：书写的基本原则：
1、符合《医疗事故处理条例》及其配套的文件要求。
2、符合临床基本的诊疗护理常规和规范。
3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4、有利于客观，真实，准确，及时，完整地记录患者病情的动态变化，促进合理质量的提高，为教学，科研提供可靠的客观资料。
5、融科学性，规范性，创新性，适应性和可操作性为一体，体现护理专业特点和学术发展水平。
6、规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
二、书写的基本要求：
1、护理文书是指 护理人员在护理活动过程中形成的文字，符号，图表，等资料的总和，包括三测单，护理记录单，手术记录护理，长期医嘱单，临时医嘱单，入院告知书，病室护理交班志等。
2、护理文书书写应当客观，真实，准确，及时，完整，签全名，盖章无效。
3、护理文书应当使用蓝黑墨水，或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外。
4、每种表格的楣栏内容包括姓名，科室，床号，住院病历号，页码，页码设置于表格底部居中。
5、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在划线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原纪录清晰可辨。不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去原来的字迹。
6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外文。
7、护理文书应当按照规定的内容书写。实习护士，试用期护士书写的内容，应当经过本科室职业护士审阅，修改并签全名。
8、因抢救危重患者，未能及时书写纪录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
9、日期用公历年，时间用北京时间，24小时制纪录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
三：三测单的书写要求
1、术后天数，手术当天用红墨水笔在40度以上相应时间栏内填写“手术”（不写时间）。手术次日开始记数，连续填写7天，记为“1”“2”„„如果在7天内患者行第2次手术，则在手术当天用红墨水笔在40度以上相应时间栏内填写“手术2”（不写时间）。手术次日则记为“1”“2”连续填写7天。
2、40度以上体温栏的内容填写，一律用红墨水笔填写，纵向顶格填写入院，出院，专科，手术，分娩，死亡等。除手术不写时间外，其余都要写出相应时间，要具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。
3、擅自外出或拒绝测量三测者，三测单上不绘制，相邻两次三测记录不连线，自外出之日起，明天在“15’的时间栏内填写“外出’.
4、体温：①高热物理降温体温记录的绘制，高热物理降温措施实施后，一般在30分钟后测体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度相连。如患者高热经反复降温仍继续不降，将测得的体温记录于护理记录单上，下一次体温应与物理降温前的体温相连。②体温不升者，用蓝墨水笔在35度以下顶格用“”表示。“”占2-3小格。③患者因故外出，回病房后补测的体温应记录于相应时间
栏内。
5、脉搏，①每小格为2次：②脉搏以红圆点绘制，相邻两次脉搏用红线相连：③安置心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准，体温与脉搏重叠时，在口温“”或腋温“”外红圈表示，在肛温“”内画红点：⑤脉搏短曲，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填写。
6、呼吸：记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，患者使用辅助呼吸时，记录用“A”表示。
7、体温，脉搏，呼吸应同步测量并记录。
8、空格栏内大便，小便，体重，血压，总出入量用蓝墨水笔记录。体重单位为“KG”，血压单位为“MMHG”,出入量单位为“ML”。填写只填写数字。
9、记录大小便以24小时为单位记录1次，填写在相应的栏内。
①小便已解用“+”表示，小便未解用“-”表示，小便失禁用“*”表示。若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ML”
②大便已解填写次数，未解填写“0’
③灌肠用“E”表示。㈠“0E”表示灌肠后无大便，“1E”表示灌肠后大便一次，“1，2E”表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有2次大便。
10、大便失禁或假肛均用“*”表示。
11、出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，填写在相应的栏目内。
12、血压，体重应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次，入院当天应有血压，体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测量时，分别用“平车”或“卧床”表示。
13、患者如果有过敏史，应在三测单首页相应的栏目内用填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。
14、采用计算机打印时，可用黑色打印。
四：临时医嘱的书写
1、临时医嘱的概念：有效时间在24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。
2、输血需两人核对后方可执行，核对人均应在执行签名栏内签名
3、医嘱取消时，医生在需要取消的医嘱上用红墨水笔写取消，并在医嘱的右
下角用红墨水笔签全名。
4、今晚，明早禁食等医嘱由负责护士通知患者并签全名，执行时间为通知患
者的时间。
5、要求立即（ST）执行的医嘱，需在15分钟内执行。
6、临时备用医嘱（SOS），仅在12小时内有效，若在12小时内未使用，则有
护士用红墨水笔在执行栏内写明“未执行”，并在执行栏内签名。
7、各种药物过敏试验，其执行时间栏内签写做皮试的时间。
8、因故（如缺药，拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水
笔标明“未执行”并用蓝墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。
五、护理记录单的书写要求
1、记录的具体内容包括病情观察情况，护理措施及效果，健康宣教，心里护理以及需要说明的特殊情况等。记录应及时，依日期 顺序记录，体现病情的动态变化，记录的连续性和完整性。记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边签全名。
2、入院当天护理记录包括患者入院的原因，针对患者的主要护理问题和护理需求所疑定的护理措施及注意事项。
3、出院前的护理记录包括患者的一般情况，出院指导（如活动，休息，用药，
饮食，伤口护理，管道护理）等。
六、护理记录单范文：
例：一主动脉夹层的患者护理记录单：患者，男， 65岁，突感腹部、腰背部疼痛及双下肢不能活动1天，并有大小便失禁，有咳嗽、咳痰，于9：00平车入院。查双上肢肢体肌力正常，双下肢肌张力低，双侧股动脉、腘动脉胫后动脉、足背动脉搏动正常，双下肢肌力０级。已做入院介绍，主管医生已查看病人，遵医嘱告病危。
1、给与心电监护，血氧饱和度监测，输氧，氧流量为2升每分种， 0.9NS50ML+硝普钠25MG以每小时3ML微电脑泵入降压治疗，同时雾化吸入，减轻肺部感染，稀释痰液，护心、降心率、营养神经、脱水、消炎治疗，镇痛，对症治疗，
2、指导患者卧床休息、保持大小便通畅、避免腹内压增加，双下肢处功能位，膝下垫，加床栏，防坠床，枕睡气垫床，专人护理，做好会阴护理，每天会阴部擦洗2次，患者现情绪焦虑、给与心里护理，患者情绪好转，请注意患者血压的变化，使血压维持在90-
110、70-80mmHg,注意患者疼痛的改变，双下肢皮温的改变，动脉搏动情况的改变以及肌力的改变。
① 10:00患者血压下降，硝普钠微电脑泵入速度为2ML每小时。疼痛缓解任然
有咳嗽，咳痰，给患者翻身拍背，嘱患者避免突然坐起或躺下，尽量轻柔避免夹层撕裂加剧。
② 11：00与患者交流感觉的变化，同时讲解疾病的相关知识，以及相同疾病的
成功实例，鼓励患者树立信心，积极配合治疗护理，患者情绪好转。
③ 12：00各种治疗护理顺利进行，精神较前好转，
④患者拟明日在全麻下行腔内隔绝术，给与备皮，皮试，向患者介绍手术相关
知识，及心里护理，测量双下肢周径，皮温，动脉搏动，并做好记录，标识。
3、患者在全麻下行胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝，于11：20安反病房，遵医嘱给与心电监护及监测血氧饱和度，吸氧，氧流量为2升每分种，欣安林6G消炎每天2次，低分子肝素钠抗凝，驱聚支持对症治疗，患者伤口敷料清洁固定，患肢无肿胀，无麻木，皮温正常，血运好，动脉搏动正常，嘱患者去枕平卧6小时，进食高蛋白饮食，并注意食物搭配，多食蔬菜水果杂粮，少食动物腹肪及胆固醇含量多的食物。双下肢平伸，刺者以弹力绷带加压包扎，伤口用1KG砂袋压迫6-8小时，穿刺侧肢体制动12小时，平卧24小时，24小时后可以解除绷带和纱布，术后48小时可适当下床活动。术后3周内避免剧烈活动，有利于血管内膜的生长，防止带膜支架移位。观察意识、生命体征的变化，有无贫血貌、尿量、皮下淤斑、有无切口内血肿及下肢血供情况。避免情绪波动。
4、饮食指导：食用高蛋白营养食品，多食新鲜蔬菜及水果，少食动物脂肪及胆固醇含量多的食物，保持大便通畅。
5、复查指导：出院后1-3个月到门诊复查，以了解机体的康复程度及切口愈合情况；如有不适，请随时就诊。
七：病例的分型：
A型;一般病例-凡病种单纯病情稳定9包括诊断明确的且病情稳定的肿瘤患者)的一般住院患者。
B 型：一般急症病例-凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者。
C型：凝难重症病例-凡病种或病情复杂的合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差的患者。
D型：危重病例凡病情危重，随时有生命危险，有循环呼吸，肝肾中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者。
