违章作业案例剖析
编委会
编著：华安天宇 主编：张四清
编委会成员：（按拼音排序）
陈红陈鸫鸣陈尚风丁石荣丁姚军董西平郜玲高建国关志刚郭显世韩刚贺雨顺
黄西民纪爱亮金志成寇博文李正佳李文斌 刘荃刘春峰刘继术刘书文刘文泽潘鸽
潘琦岚任乐春申秀芬沈春梅沈金瑞王宝俊 王富田王金祥王苏秋王文环王新建王燕 王志军吴文娟武国斌肖林辛宝玉许滨 薛文庆尤立薇于长武臧静赵旭东张明 张权张淑华张世超张万忠张永健张志斌 祝宏朱德明朱凤亭朱祥斌
前言
安全，被一般地理解为没有伤害、没有损失、没有威胁、没有事故发生，这只是一种表征。本质上，它的要求更高：一能够预知、预测分析危险；二能够限制、控制、消除危险；三能够承受所发生的风险。
因而，安全的现实意义，亦为不是你现在位置有没有出事，而是你能否认识到现在位置有没有风险，你能不能控制风险，会不会出事。出事后，你是否可以接受它发生了这个事实。
在生产过程中，环境里有各种危险因素。如因为使用机械设备、易燃易爆或有毒有害的物料，使用电力、高温蒸气，或在野外、高空、水面作业，而使职工面临着机械伤害、火灾爆炸、中毒、触电、烫伤、坠落、淹溺等风险。为了实现对风险的有效控制，我们制定生产过程中物的状态、人的行为和环境条件的标准、规章、规定、规程等，将各类风险囿于安全范围之内。
通过对事故数据的分析，我们发现某人在受到伤害之前已经历了数百次没有带来伤害的
事故。也就是说，在每次发生之前已经反复出现了无数次人的不安全行为和物的不安全状态。 所以，研究人、物、环境、管理模式以及事故处理方案，这些因素如何相互作用而形成事故的理论，将对提出科学的安全管理对策提供积极的支持。
目前，不管是书本上还是网络中，安全专家是撰著，大多数都是把造成工伤事故的起因趋向于职工，因为他们是第一受害者，也是第一违章者；深入分析事故发生当时瞬间的职工心理，一般分七大心理作用，这是一个释放能量的源头。现代安全原理揭示，在现代化生产中的人、机、环境、管理系统，人是最积极的因素。可见人这一要素在安全生产和事故预防中的重要性。通过研究产生负面能量的源头，并加以利好引导，其最终目的是让反违章、防事故成为每位职工最乐意去做的事情。这正是本书编著者的终极愿景。
本书的案例也许曾经发生在您的身边，愿我们相互交流经验，共同汲取教训，不再发生类似的事件。我们对这些事件进行分析，发现当事人缺乏安全防范意识和知识或对工作的了解和判断出现偏差有关，有的甚至源自思想意识，通过安全案例解说，以真实的故事，强化或唤醒大家的安全防范意识。
愿景之下，本书也难免会存在不足之处，愿各位读者提出宝贵的建议，大家共同助力安全生产的各项工作。
编者
2012年3月
第一章 第一节 第二节 第三节 第二章 班组常见违章作业案例剖析 违章的诱惑 危险事件 案例集 识别身边的违章
第一节 在漫画中识别身边的违章 第二节习惯性违章漫画集结号
第三节 作业现场习惯性违章之表现与纠正 第四节习惯性违章行为汇编表格 第三章 行为的身心机制
第一节个性与群体行为 个性：意志、注意与安全 群体：决策与安全 第二节安全心理调适法 第四章 安全管理对策 第一节事故致因理论模型
亚当斯的管理失误论
北川彻三的事故因果连锁论 瑟利模型——决策失误论 轨迹交叉模型
第二节全过程安全风险控制 行为安全控制：培养安全习惯
系统安全控制：消除管理缺陷 第五章 安全经验分享
第一节 职工保护经验谭
第二节 特殊工作岗位保护知识
第一章
班组常见违章作业案例剖析
什么是习惯性违章呢？习惯性违章，就是那些违反安全操作规程或有章不循，固守不良作业方式和工作习惯的行为。生产过程中，习惯性违章是各类事故的罪魁祸首，因它而导致
的盲目行为，对安全生产危害极大。数据显示70%～80%的人为误操作事故都与习惯性违章直接相关，它是导致人身伤亡的重要隐患，严重危及企业生产经营正常运行。因此反“习惯性违章”是各行各业面临的一项艰巨任务，是安全生产工作的当务之急。这里我们就通过解说各类型的违章案例，来直面这一重要课题。
第一节 违章的诱惑
诱惑对心灵的腐蚀是一个潜移默化的过程。人都爱模仿，或有随众的心理。在见过违章前，遵章守纪的意识占据了你的思想，这时你能判断什么是违章、哪些有危险，自然能抵住违章的念头。见过违章之后，看到违章者一次次侥幸地躲过监察和危险，你是否也产生了亲历的冲动？你的心就这样潜移默化地接受了违章，受到违章的腐蚀。
从违章心理导致事故发生的逻辑模型（心理结构 + 事故机遇 = 章行为发生→事故）可以看出：可以通过研究违章者心理结构的内容，探寻其形成过程的客观规律，便能找到理疗不佳心理状态的一剂良方。
技高非筹码
未停车调机器手指被绞伤
【事故经过】
1、2006年6月15日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。
2、郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”刘某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。
3、突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。 【事故原因】
郭某自恃是老师傅，懂机床结构，违章在不停车(马达工作)情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动，郭某两手被齿轮绞伤。
【防范措施】
1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。
2、处理故障的维修应报由检修人员进行。
3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。
保性命，别凑合
省事违章作业 不幸挤压身亡
【事故经过】
2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。 【事故原因】
经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下：
(1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。
(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。
(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。
(4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。 【防范措施】
(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第
二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。 (2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。
(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。
(4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。 (5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。
利字当头，Hold住
违章蛮干脚踝被夹
【事故经过】
某冶炼厂给料系统由一台皮带输送机送料，经腭式破碎机破碎后进入下一工序。某日夜班（零点至早上八点），职工王某在此岗位负责操作，由于当班所破碎的原料大块的较多，破碎机难于吃进，遇到大块的矿石必须停机将矿石取出，人工用大锤先将其砸成小块。按正常给料时的操作完成当班生产任务只要五个多小时，而这回到距离下班时间还有两小时时才完成当班工作任务的60%左右。凌晨六时左右，一块大料进入破碎机，操作人员王某看到破碎机只是在不停空转，矿石没有下去，便将皮带输送机停下，径直走到破碎机进料口，左脚踩在操作台边缘，右脚使劲往破碎机进料口踩矿石。石块终于被挤压进去，但由于王某用力过猛，右脚也进入了破碎机，脚踝以下全部夹碎。 【事故原因】
直接原因
王某违章操作。为了尽快完成当班生产任务，急于求成。按照该厂破碎机操作规程规定，破碎机被料卡住时，必须停机处理。而王某未采取停机处理措施，而是用脚踩大块矿石，从而导致此次事故发生。
间接原因
1、该厂安全管理松懈。王某未按规定穿劳保鞋上班，当班班长发现这一情况也未加制止。
2、职工安全意识薄弱。本次事故中王某如果多一点自我保护意识，完全可以避免此次事故的发生。
3、重生产不重安全也是导致本次事故发生的原因之一。
责任认定
该厂安全主管部门通过对事故现场及作业环境进行调查分析，认定这是一起人为责任事故。王某为事故主要责任人，当班班长由于疏于管理也对此次事故负有不可推卸的责任。该厂对两名责任人进行了处理：王某已经构成重伤，不再做经济处罚，待康复后停工反省30天，并写书面保证。当班班长则给予免职处理。 【防范措施】
1、加强安全知识的培训教育，增强职工的安全意识，提高职工的安全技能和自我保护能力。
2、加大生产现场安全检查力度，杜绝违章作业、违章指挥。
您麻木了吗？
旋转作业戴手套，违反规定手指掉
不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。
2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的
钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。
从上面的例子可以看到，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。
“有事您说话” 也得看情况
擅自上机操作 伤害自己
【事故经过】
2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。 【事故原因】
事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。
(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。
(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。
【防范措施】
(1)本着对事故“四不放过”的原则，进行事故案例现场教育。
(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。
(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。
(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。
第二节 危险事件
事件1：违章操作手指被绞
时间： 2000年7月1日10：30左右 事件经过
加班职工王某为某公司车队加工螺栓，车队职工赵某站在机床前，在车床运转时，赵擅自拿着已破损件想进行对照，造成手套指头上的线头被工件绞住，将左手及手套绞在工件上，被王发现后，及时停车，但已造成左手小指中间指骨截除，无名指近端指骨截除，事后马上送医院包扎。 暴露出问题
部分职工安全常识缺乏、安全意识差,安全教育培训力度不够。 防范措施
1、对公司全体职工进行安全教育；
2、加强自我防范意识的教育；
3、加大对违章违纪行为的检查和处罚力度。
事件2：外包作业现场违章 事件经过
2005年8月4日检查发现某建筑安装有限责任公司存在以下违章行为:
1、除灰刮板机、除灰栈桥检修现场有9人在未进行三级安全教育、不清楚现场危险的情况下擅自进入现场作业。
2、脱水仓顶部检修现场有一名非焊工作业人员从事气割作业。
3、除灰栈桥上有部分新铺设的灰管道未固定好，存在重物高坠危险。
4、除灰栈桥所用电焊机二次线多处裸露，易发生触电、短路。
5、脱水仓顶部检修平台开孔后无任何防护措施，极易造成人员坠落事故。
6、脱水仓检修现场的施工垃圾未按规定及时清理，现场杂乱无章。 暴露问题
1、建筑安装有限责任公司无视某电厂的安全文明管理规定，暴露出该公司现场安全管理松懈，人员安全意识淡漠。
2、甲方责任单位没有起到监督指导作用，甲方的安全职责履行不到位。
事件3：外施工人员未经安全教育擅自进入现场工作 事件经过
2006年10月15日现场检查发现，某集团公司9人现场施工未带施工作业证，经查证以上人员未经过三级安全教育擅自进入施工现场作业。 暴露的问题
1、集团公司部分人员未经过三级安全教育擅作进入现场作业，严重违反了安全管理规定，暴露出部分外施工单位执行规章制度随意性大，安全管理薄弱。
2、未经过安全教育擅作进入现场作业，无论是给施工者自身的安全还是对现场安全生产都留下严重的安全隐患，暴露出部分外施工人员安全意识淡薄。
整改措施
1、加强现场安全管理力度，提高人员安全意识，施工人员进入现场之前事先联系安监科进行安全教育合格，否则严禁进入现场作业。
2、对未进行三级安全教育的施工人员立即停止工作，经教育合格后方可进入现场作业。
事件4：生产现场高处落物事件 事件经过
2006年11月21日上午9：00左右，物业管理一处两名职工在清扫刮板机斜下方时，突然听到“当啷”一声响，发现在距离二人约1.5米的23米平台地面有一约500毫米长的角铁从上方掉落。
经事后调查，该角铁是从某工程公司刮板机改造现场掉落的。角铁掉落高差约为6米，没有造成人身伤害。 暴露问题
1、工程公司刮板机改造现场高处落物措施不完备，刮板机作业面焊条、扁铁条等零件、杂物随意乱放，网格平台没有采取防落物措施，且下部23米平台也没有用围栏围死、设置警告牌，暴露出齐市北发工程公司现场安全管理薄弱，安全措施没有落实。
2、工程公司刮板机改造现场自开工以来，电厂安监科多次对现场的人员行为、装置违章等进行过纠正指导，仍出现今天的高处落物事件，暴露出工程公司对电厂以往给予的监督指导置之不理，现场违章作业有禁不止，安全管理不力，施工人员冒险作业，安全意识淡薄。
3、作为甲方的责任单位没有履行自身的职责，暴露出部分单位“工作外委，责任不外委”的要求还没有得到落实，部分甲方责任单位及责任人对现场监督管理有待于加强。 防范措施
1、工程公司要加强现场安全管理力度，严格执行安全规程制度，增强人员安全意识，规范安全作业行为，落实各项安全措施，杜绝各类不安全事件的发生。
2、责任单位必须认真履行自身的监督职责，落实“工作外委，责任不外委”的要求，加强现场监督管理。
事件5：吊装作业违章事件 事件经过
2007年6月26日下午，检修部汽机专业起重班开完班组安全活动会后，班长安排刘某为吊车司机，杨某、张某、赵某三人为起重工进行汽轮机油动机操纵座返厂检修装车的吊装作业。
杨、张、赵三人采用油动机操纵座弹簧四根固定杆为吊点进行吊装作业，首先用直径为15毫米的钢丝绳对角穿住两根固定杆当吊挂点，将绑在#2机凝泵平台护栏上的#4高调门油动机操纵座竖直吊住，随后，打开固定在栏杆上的#8线后，将操纵座本体吊至偏#1机侧4米处地面竖立放置。
从操纵座本体上取下钢丝绳，准备进行操纵座本体倾倒地面后再往货车上吊装的作业，杨某要求将钢丝绳绑在本体中间处（即双弹簧下部位置），且将钢丝绳穿绑油动机操纵座弹簧固定杆同侧2根上，实施点动起吊。
完成以上工作后，杨某指挥起吊，张、赵二人在本体旁扶持，操纵座本体起吊后，突然倾斜，瞬间致使张学忠左手食指、中指下一节碰伤。 原因分析
经调查，起重班起重人员对油动机操纵座本体结构不清、其本体重心在油动机操纵座上部了解不足，导致选择吊点位置偏下，致使油动机操纵座起吊后突然倾斜，造成手部碰伤。 暴露的问题
1、起重班部分起重人员事先不了解油动机操纵座本体结构，对本体重心在油动机操纵座上部了解不足，工作过程中图省事，冒险违章作业，暴露出起重班部分起重人员安全意识淡薄，施工前分析危险，作业时消除违章的思想没有落到实处。
2、起重班部分起重人员在作业中没有做到相互提醒相互帮助，“四不伤害”意识还没有深入人心。
3、起重班在安排工作时没有详细交代吊装的安全注意事项，对吊装危险认识不足。
4、检修部汽机专业现场安全管理、监督不力，对职工日常安全教育，特别是针对性起重技能培训不到位。 防范措施
1、检修部汽机专业要加强现场安全管理，现场监督到位，加强日常针对性起重技能培训，制定专项、险要的作业危险点分析及安全作业规程。
2、起重班在今后安排工作时，必须详细了解吊装物的结构和承载重量，制定并落实完善的作业方案及安全防范措施，加强人员安全意识，做到施工前分析危险，作业时消除违章。
3、检修人员作业中，杜绝图省事，冒险违章的恶习，严格执行安全作业规程，相互监督相互帮助，确保做到“四不伤害”。
4、类似#4高调门油动机操纵座上部偏沉，且较高的物件吊装放倒作业时，吊点尽量采用双钩法；特殊情况下，要计算好重心位置，选择合适吊点，杜绝类似事件的发生。
事件6：脚手杆滑落 事件经过
2007年4月26日10：00左右，某公司施工人员利用锅炉现场宝达电梯从55米往66米运送脚手杆，在55米平台往宝达电梯传递长度为2米的脚手杆时，脚手杆从施工人员手中滑落，垂直掉落到锅炉零米地面，脚手杆被摔碎，险些伤害到下方正在清扫卫生的盛达清扫人员。 暴露问题
1、现场管理不力，执行现场规程制度的随意性大，现场监督有待于进一步加强。
2、施工人员安全意识淡薄，作业时注意力不集中。
3、事先没有进行全面的、有针对性的危险点分析工作，下部未设安全围栏，违背了《安规》第588条，在进行高处工作时，工作地点下面应有围栏，防止落物伤人的规定。 防范措施
1、该公司及各参修单位要认真吸取教训、举一反三，加大现场监管力度，加强职工安全教育，提高安全防范意识，杜绝类似事件的发生。
2、在今后的工作中，施工人员要严格执行安全管理规定，作业时精力集中，高处作业做好防高坠、防高空落物及下部设好围栏等防护措施，工作前分析危险、工作中消灭违章，做到自我约束，相互提醒、相互监督，确保现场作业安全。
事件7：起重设备厂施工人员损坏汽机10米地面 事件经过
2007年6月25日，承担某厂汽机厂房10米平台龙门吊车安装任务的河南某起重设备厂施工作业人员，在安装吊车轨道过程中，无视该厂《汽机厂房10米地面管理制度》的有关规定，在防护措施不到位的情况下，进行电焊作业，造成主机两侧的部分地面被电流严重灼伤，以无法恢复原有状态。 暴露问题
1、起重设备厂的施工作业人员，爱护公共设施意识不强，部分作业人员爱护公共设施
的观念淡漠，是造成上述事件的主要原因。
2、该厂检修部汽机专业，没有做好对外施工单位作业人员的教育监督和管理，是此次事件的责任单位。汽机专业应加强内部管理，落实厂部关于“工程外委、责任不外委”的原则，切实做好外委检修工作，避免类似事件的再次发生。 防范措施
1、起重设备厂要加强对职工的全面教育，认真吸取教训、举一反三，要求施工人员严格执行某电厂的各项管理规定，提高职工的素质，杜绝违纪事件的发生。
2、起重设备厂要加强施作业人员的管理力度，认真学习某电厂的各项管理制度，在做好服务的同时，坚决杜绝违章、违纪事故的发生。
事件8：螺丝刀绝缘柄损坏，带电维修遭电击 事件经过
2006年秋季我当时任加油站经理，一天凌晨2点左右，加油员向我反映加油站的抽水机出现断相现象，无法使用，我去检查发现抽水机主线路闸刀开 关有一路线路由于接触不良烧坏。当时加油站加油车辆较多，为了不影响正常营业，我独自一人拿了个绝缘螺丝刀带电维修，维修过程突然一股电流由螺丝刀流入身 体，手臂本能的一抖，抖落带电螺丝刀。原来是螺丝刀上的绝缘保护层损坏。由于旁边没有监护人，如果不是侥幸抖落带点螺丝刀，将会酿成触电身亡惨祸。该事件 未引发事故，实属万
幸。 原因分析
（1）螺丝刀绝缘层破损，起不到绝缘作用；
（2）自己存有侥幸心理、麻痹大意，无证、无票带电操作；
（3）作业前未认真检查作业工具，未进行风险识别；
（4）用电维修作业无人监护。 经验教训
（1）电气线路维修作业必须由专业人员断电进行。
（2）检维修作业前要认真识别风险，办理相应票证书，落实安全措施；
（3）检维修作业一定要指定好监护人员。
事件9：炉检修现场违章 事件经过
2007年9月26日下午，厂领导在#1锅炉乙侧内隔墙改造现场，发现检修部锅炉专业王怀岭、徐晓宏在进行#1锅炉乙侧内隔墙改造过程中，两人身上虽然佩带了安全带，但图于省事没有使用，存在严重的高空坠落隐患。 暴露的问题
1、检修部锅炉专业现场安全管理不力，现场监督不到位，日常安全管理和职工安全教育有待于提高。
2、检修部锅炉专业在作业前已经向检修人员交待本次作业的高坠危险，要求进入内隔墙作业时必须将安全带系好，且挂在事先备好的防坠安全绳上，但这两名检修人员工作图省事，冒险作业，严重违反了《安规》和某电厂安全管理相关规定，暴露出部分检修人员安全意识淡薄，执行规章制度随意性大，违章行为还时有发生。
3、检修部各级相关管理人员在实际生产过程中，对安全重视程度不够，在现场安全管理不力。
4、安监科安全监察人员，对重大、高危作业现场不能保证可控、在控，安全监察不到位。 防范措施
1、检修部锅炉专业要加大现场监管力度，加强日常安全教育工作，进一步提高全员安全意识，确保每名职工在工作中遵章守纪，消灭违章。
2、检修部锅炉专业检修人员要认真吸取本次事件教训，举一反三，提高自身安全防范意识；在今后的工作中，严格执行《安规》和某电厂安全管理规定，高处作业系好安全带，做好可靠的防高坠措施，杜绝类似事件的发生。
3、检修部各级相关管理人员要加强现场安全管理工作。
4、安监科要加强重大、高危作业现场的安全监察工作，保证可控、在控。
事件10：车辆维修违章 事件经过
2007年12月26日，检查发现在炉厂房扩建端风磨检修车维修现场存在以下违章行为：
1、维修人员钟宝山、辛宏二人维修＃4炉风扇磨检修车时未带安全帽。
2、维修现场物品摆放杂乱，地面有积油。
经事后调查，＃4风扇磨检修车厂家维修人员系沈飞技术人员，检修部锅炉专业风磨班负责协助配合厂家维修人员进行车辆维修工作。 暴露的问题
1、进入生产现场不戴安全帽，严重违反了《电业安全作业规程》1.3.5条及伊敏电厂安全管理的有关规定，暴露出维修人员安全意识淡薄，执行规程制度随意性大。
2、现场物品摆放杂乱，地面积油，暴露出维修人员文明施工及安全防火意识淡薄。
3、检修部锅炉专业风磨班作为协助配合责任单位，没有履行监护、监督指导的责任，现场监督力度不够。 防范措施
1、现场作业严格执行安全管理的有关规定，戴好安全帽、物品摆放整齐，地面铺垫完整，无油污。
2、检修部锅炉专业风磨班履行好现场监护、监督指导的责任，加大现场监督力度。
事件11：炉内隔墙水冷壁改造后管束过热漏泄 事件前工况
#1炉运行中。 事件经过
2007年9月12 日13：00分，检修部锅炉专业进行#1炉内隔墙支撑管改造工作。由于本次改造安排了锅炉本体班以外的其他班组支援完成改造工作。其中，甲侧工作由转机班及风磨班人员来完成，锅炉专业本体班技术陈忠全面负责，9月20日 20：00分，内隔墙支撑管改造工作结束。乙侧工作由本体班及管阀班人员来完成，锅炉专业本体班班长王猛全面负责，9月20日 20：00分，内隔墙支撑管改造工作结束.2007月12日9日7:57分，#1炉运行中发现#1炉乙侧受热面泄漏，12日29日22:40分，计划停炉对漏泄点进行处理。
2008月1月2日9:30分，检查发现#1炉乙侧内隔墙水冷壁前墙（从里往外数）第49根爆管。
事后，经辽宁电科院对爆管管束分析，结果认为爆管由超温过热引起。 1月22日9:00分，气割割开爆管下部弯头发现管内已被氧化铁堵住。
1月24日对其它改造管段及弯头进行检查，发现甲侧后墙（从里往外数）第29根、乙侧前墙（从里往外数）第27根有严重堵死现象。
经事后调查，在改造前检修部锅炉专业本体班技术员陈忠按专业主任要求对参与内隔墙改造人员按照《作业指导书》进行过技术及安全交底，其中第四条第六款作出了严禁往水冷壁管里掉异物要求。
乙前管段改造时具体由锅炉专业管阀班付正礼负责，其中，第49根爆管管段由郑宝林、陈庆国实施气割。
甲后管段改造时由锅炉专业转机班张英旭负责，张启良、包利新、闫军、刘成贵、齐振海为气割工。 暴露的问题
1.锅炉专业在大型改造过程中，各级管理人员现场监督、检查工作不到位，专业管理不力，不能严把检修质量关。
2.在改造前检修部锅炉专业对参修人员虽然进行了严禁往水冷壁管里掉异物的要求，但没有制定详细的避免气割割管时掉异物的检修工艺要求，只是凭经验工作，暴露出锅炉专业对气割割管时易往管内掉异物引起堵管过热爆管这一严重后果认识不足，技术交底不细。 3.部分参与内隔墙改造人员进行气割割管时，自身不能严格执行《#1炉内隔强墙支撑管改造作业指导书》相关要求，忽视了氧化物掉到管内这一危害，割口时工作随意性大，使大量氧化铁落入到管中引发了本次事件，暴露出部分检修人员工作中责任心差，设备安全意识及专业技术技能有待于提高。
4.锅炉专业对本次改造的部分配合支援班组重点交底、培训力度不够，缺乏过程指导，配合支援班组主观责任意识差，工作应付了事。
5.工作完成后，没有进行X射线检查，预防性隐患排查工作做得不到位。
6.调查中，没有查到班组对甲侧工作组气割人员责任分工及工作记录，暴露出班组检修管理薄弱，MOD检修记录不完善。 防范措施
1.锅炉专业强化专业技术管理，提高各级管理人员对设备安全的认识，技术交底细致到位，注重现场过程监督检查工作，对有可能存在隐患威胁设备安全的项目做好验收、检验工作，严把检修质量关，杜绝类似事件的发生。
2.锅炉专业制定气割割管时避免大量异物掉落到管内的检修工艺要求，并要求在今后的检修工作中严格执行。
3.锅炉专业加强人员的安全意识、责任心教育，加强专业技能培训工作，做到工作中严格执行作业指导书要求，讲究工艺，确保质量。
4.在今后大改及重点项目的改造过程中，加强检验及预防性隐患排查工作。
5.专业、班组加强检修管理，完善MOD检修记录，保证检修台帐的全面性和真实性。 6.凡涉及到的支援、外委检修项目时，专业及甲方班组要做好支援班组、外委施工队伍的重点交底、培训和指导工作；支援班组、外委施工队伍要提高认识,增强责任意识，工作认真负责。
事件12：建筑工程有限公司车辆违章超速事件 事件经过
2008年4月14日下午，厂部检查发现，某建筑工程有限公司黑B-10047货车，在锅炉厂房与风机间通道行驶时，司机野蛮驾驶、违章超速，极易发生交通事故。 暴露问题
1、建筑工程有限公司没有严格执行相关规定，司机在厂内野蛮驾驶，违章超速，暴露出该公司对职工安全教育不到位，部分职工安全意识淡薄，不能够自觉遵守安全管理规定。
2、建筑工程有限公司由于职工高空作业没有系安全带刚刚被厂部通报考核，但该单位没有认真吸取教训，暴露出该公司忽视安全管理，现场安全管理存在漏洞，现场安全监督不到位。 防范措施
1、建筑工程有限公司要加强对职工的安全教育，尤其是各项安全管理规定，强化职工的安全知识，增强职工遵守安全规定的自觉性。
2、建筑工程有限公司要加大现场的安全管理和监督力度，要强化规章制度的执行力度和执行效果，杜绝职工违章行为。
3、各部门、各外委施工单位要认真吸取教训，加强对司机的安全教育，遵章驾驶，文明驾驶，确保不发生交通安全事故。
4、各外委工作的甲方负责单位，要强化大安全理念，不但要抓好外施工队伍的现场监督检查，还要认真抓好外委施工单位的交通安全管理，要认真履行好甲方安全监察职能，规范外委施工单位作业行为，确保施工、交通安全。
事件13：违章交叉作业 酿成火险
火险经过
2004年5月28日16:35时，某检修公司在一生产车间安装管线，当进行到生产车间一管廊柱时，由于风向变化，致使位于上风向安装管线的打磨作业的火花引燃了下风头的置换放空气，酿成火险。经现场人员及时处理，没有造成任何人员受伤和财产损失。
原因分析
1、生产车间进行系统置换的不合格气体在打磨作业周围2.5米处放空，没有通知施工单位停止动火作业。
2、生产车间生产主管领导、工艺技术管理人员、生产值班长对置换作业现场的交叉作业情况不清。
3、双方看火人对周围环境掌握不清，没有尽到看火人职责。
防范措施
1、要落实各级人员安全生产职责，进一步完善现场作业管理，做到在保证安全的前提下，实施各项检维修作业和基建作业。
2、指挥作业的各级人员要深入现场靠前指挥，对交叉施工作业做好各类事故预案，认真落实现场施工安全措施。
3、加大对现场的安全监督力度，全面掌握和有效控制现场各项作业。
事件14：消防雨淋阀误喷威胁机组安全事件 事件前工况
#3机组停机备用、#4机组正常运行，带负荷500MW，相应的消防雨淋系统没有跑水迹象。 事件经过
2008年5月25日，黑龙江省某消防公司伊敏项目部消防维护人员擅自进入伊敏电厂，在对#
3、#4机组火灾报警报警装置3回路接地故障处理时，造成了#
3、#4机组现场消防雨淋阀误开，喷出大量消防水，具体原因由于维护终端正在故障修理，详细的信息无法确认，待维护终端恢复后查询最终结果。
本次事件造成的后果：
1、被水淋过的#3机氢、空侧直流密封油泵、#4机氢侧直流密封油泵、4A小机直流油泵电机绝缘不合格，使相应设备退出运行，严重威胁机组安全。
2、使4B小机油箱进水，4B小机润滑微水达到680mg/L，油质含水偏离正常值，严重威胁运行机组安全。
3、造成#
3、#4机组现场大量积水，水中带有黄泥污染了设备和地面。
4、由于本次事件，使我厂正在忙于#2机组大修的部分检修人员，必须放下手中的大修工作处理以上诸多问题的，严重影响着电厂#2机组大修的正常检修工作。 暴露的问题
该项目部消防维护人员在没有任何防范措施的情况下，擅自进行#
3、#4机组火灾报警控制柜维修工作，暴露出黑龙江省振安消防公司伊敏项目部现场管理薄弱，职工安全意识淡薄。 防范措施
1项目部吸取本次事件教训，举一反三，加大现场的安全管理和监督力度，增强职工安全意识，工作前做好危险点分析和预控措施，杜绝类似事件发生。
2、项目部严格执行某电厂安全管理制度，进入现场维护人员立即到安监科进行安全教育，今后进入#
3、#4机组作业必须到电厂值长处办理工作票，方可工作。
3、项目部带维护终端恢复后，将消防雨淋阀误开具体原因及针对性防范措施通知伊敏电发厂。
4、全厂各车间、班组要认真学习本次通报，并认真吸取以往由于人员违章操作造成的两次消防水误喷事件（这两次事件为2000年10月25日10点33分#2机厂房顶棚喷水危及机组安全运行事件；2002年7月9日8：38分#1机组6.9米电缆夹层消防水跑水，造成机组停运事件），加强现场管理，杜绝现场无票作业。
事件15：上供线路班严重违章作业造成人身触电 事故经过
二月七号在处理加压站线10＃～11＃断线时于10点现场人员检查产气开关确已拉开。而后路过米河公社服务站找人切断农用在加压站下跨越的线路，由于服务站无人而确定自己操作，监护人张某、操作人任某分别拉开米河公社变压器令克，半个店砖厂令克，操作后两人去现场说已操作完了。安某在加压站线路9＃作地线。芦某在跨越故障线路处扔白棕绳准备拉过农用线路（此线路带电），因绳头只过两相并缠绕在导线上。芦就叫李上杆解绳头（未扎安全带）。当其用手触摸绳头时被麻电。当时李抱住杆子不动。张用令克棒顶住其尼股。安某跑来上杆看李某，检查结果没有发现触电痕迹，只是受到惊吓，这时李才下杆，此时再次检查令克时，令克虽然拉开，但没有切断电源。因为去米河公社线路是在令克上头结线，拉开的只是通往半个店砖厂的电源。接着又去找服务站电工，拉开米河总开关后，又继续工作。
11点30分工作结束，操作人向所汇报时只报告工作结束已送电，16点班长、工作负责人安某、操作监护人、安全员张某没有及时汇报，在8日8点所主任、安全员才汇报。 原因分析
1、6号下午安、芦去现场只看工作量没有检查切断电源令克的实际结线。第二天操作监护人、操作人某只管操作，也没有检查结线情况。
2、班长、安全员在准备工作时就没有带绝缘手套和验电器，所以现场根本就没有进行验电。所带两组地线也是不合格的地线（低压用地线）。同时根据现场情况地线不够。
3、工作地点应处在地线中间，但只在加压站线路电源侧由安某不戴绝缘手套，不验电作了一组不合格的地线，在农电线路的工作地点（实际是负荷侧）准备作地线，但没有作地线，在麻电后，仍然没有作地线，在农电线路电源侧（拉令克的杆子）根本就没有准备作地线。
4、工作负责人正在作地线，没有许可工作，而芦××就自己扔绳子准备拉导线。当头绕上后就叫李上杆解绳头。此时张、芦、任都发现李没有带安全带，张只是说你没有系安全带，但没有停止工作。
5、线路班过去曾多次违反安全工作规程。最近局几次事故教训都没有引起重视，发现事故后汇报不及时，分析前还不太重视，反映出安全思想不牢。由于过去安全运行记录长，产生了麻痹思想和骄傲自满情绪。
6、节后上班第一天工作思想不够集中。 对策
1、今后工作应调查详细，分工明确，措施具体。
2、处处严格按规程办事。
3、严格执行施工前必须认真查看施工现场，编制施工安全措施的规定。
4、认真进行安全教育，使每个职工清楚事故后果的严重性。
事件16：机组大修中压转子叶顶阻汽片打磨 事件经过
2008年5月23日9时30分，#2汽轮机组处在A级检修，中压缸检修组长岂建华，将中压转子叶顶阻汽片测量间隙小反映给专业主任，专业主任谭善林安排岂建华对中压转子叶顶阻汽片进行适当打磨，将间隙调整至合格范围内。岂建华吩咐施工组成员对中压转子叶顶阻汽片进行打磨，在此期间专业管理人员没有到现场进行监督、检查。直到18时30分，专业主任谭善林到现场后，发现打磨不符合要求，叶顶阻汽片间隙打磨过大，当即阻止了打磨工作。 暴露问题
1、汽机专业对于检修过程中出现的重大问题没有执行汇报制度，没与厂部有关部门进行研究，擅自做主、野蛮作业。
2、汽机专业技术管理薄弱，安排布置工作不具体，不详细，没有施工方案，没有进行技术交底，对安排的工作不能够及时进行监督、检查。
3、部分检修负责人技术水平不能够满足岗位的需要，不能够用测绘的具体数据分析问题和解决问题，只能被动地接受工作任务。工作随意性大、不认真，工作态度不端正。 防范措施
1、检修工作中遇到重大问题，必须逐级汇报，要与厂部研究解决，制定解决方案，履行审批手续后方可进行工作。
2、汽机专业要加强专业技术管理，严格执行检修工艺包，严格执行技术交底制度，对于大的检修作业管理人员要监督、检查到位。
3、汽机专业要加强检修人员的技术技能培训，尤其是现场实际专业技能的培训，从而全面提高职工队伍的技术素质。
事件17：电器除尘伤人 事故经过
某日，电工组组员吴某按班组内部的责任分工，对加工组处的配电盘进行除尘，作业前，吴某问组长胡某停电了吗？组长胡某说停了，吴某随后就开始对配电盘进行 除尘，当用毛刷将配电盘外表的灰尘清扫完毕后，打开配电盘上的开关盒盖，准备清扫内部灰尘时，手碰到相线，手臂感到发麻，吴某赶忙停止除尘，用电笔对相线 进行验电，电笔显示有电。
事故原因
1、吴某在对配电盘进行除尘作业前，没有按规定到上级电源处停电挂牌，而是问班组长是否停电，在得到电已停的信息后，没有按规定进行验电就进行作业，吴某轻信他人，自保意识差，不按规程作业是导致事故发生的直接原因；
2、组长胡某在没有对需停的电源进行确认情况下，不负责任地向组员发出错误的信息，使吴某在配电盘带电的情况下，违章作业，是导致事故发生的直接原因；
3、厂部领导对职工管理不严，教育不到位，停送电管理方面存在管理漏洞，职工安全意识淡薄，是导致事故发生的间接原因； 事故责任划分
1、吴某安全意识淡薄，自保意识差，对事故负主要责任；
2、组长胡某在没有对需停的电源进行确认情况下，不负责任地向组员发出错误的信息，使吴某在配电盘带电的情况下，违章作业，对事故负主要责任；
3、厂部领导对职工管理不严，教育不到位，停送电管理方面存在管理漏洞，职工安全意识淡薄，对事故负主要领导责任。
防范措施
1、对职工加强安全培训教育，提高职工安全自我防范意识。
2、在检修设备时，严格执行停送电制度，先停上级电源，悬挂“有人作业，禁止合闸”的警示牌或派专人看守，然后对所检修的设备进行放电、验电，确认无电的情况下，方可进行作业。
3、施工单位在电器设备检修时，要实行停电工作票的制度，建立审批、操作、监护等操作流程。
4、完善漏电、接地、过流等保护设施。
5、各级领导干部要坚持现场巡查制度，监督并指导职工规范操作。
事件18：无监护人操作违反安规误拉电 事件经过
2009年3月25日白班，中午11点30左右， #3炉主值全某讲#3炉A空气预热器主传动油泵要检修，要求拉#3炉A空气预热器主传动油泵电源。大家讨论拉开该电源后是否会跳空预器、是否有联锁跳开空预器并询问过热工、是否是单独电源等等，黄某某说先去看看有没有标识清楚再说，跑出去看确实有清楚的标识后回控制室，全某要求拿着对讲机出去，联系核对好了之后再操作。随即黄某某拿着操作票就去拉电源。在拉开该电源后，在监盘的主操全某突然讲空气预热器主电机跳了，怎么回事？是否拉错？黄某某马上将拉开的电源送回，回到控制室。 原因分析
事件发生后，安监部、生技部、维修部调出历史进行了分析，从历史上看，空预器控制电源消失与#3A空预器主电机跳闸时间一致，而控制电源是从#3A空预器主电机电源空开下端引出，所以判断当时#3A空预器主电机已失电。26日下午生技部、安监部、发电部、维修部共同到现场进行拉#3A空预器主传动油泵电源进行试验，结果是拉开该电源时，空预器主电机并不跳闸。从以上两点分析，判断是运行人员拉错了电源。
违反安规，在无人监护的情况下单人操作。 暴露出的问题
从以上经过及分析看出，操作人员黄某某事前已意识到有拉错电源的可能，但在操作时违反了《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）中的第23条规定，倒闸操作必须由两人执行，其中一人对设备较为熟悉者作监护人。违反了第22条规定，操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制。暴露出运行人员安全意识淡薄，有规不循，安全管理松懈，操作监护制流于形式。
防范措施
1、各部门特别是生产部门要安全“安全生产年工作方案”要求，坚持安全教育和安全生产治理同步实施，重点放在反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律），提高员工遵章守纪自觉性，落实措施，堵塞漏洞，确保安全稳定和生产经营活动有序开展。
2、严格执行《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）中规定的操作监护制和操作复诵制，严禁单人对电气设备停送电的操作，确保人身和设备安全。
3、严格执行操作票制度，严禁无票操作，值长要严把操作安全关，对于重大或重要辅机电源的操作，值长要亲自过问或到场监护。
4、所有设备拉、送电的操作，必须经过值长下达操作命令。
事件19：运行设备无人看管 危化品泄漏
2010年2月11日15时55分，车号为桂MA6593的浓硫酸运输车司机在配酸间卸浓硫酸入容量为25吨的浓硫酸储存罐。另一个浓硫酸储存罐容量为15吨，两个浓硫酸储存罐连通。在卸浓硫酸前，两个浓硫酸储存罐剩余浓硫酸6吨，该运输车拉来浓硫酸30.08吨。16时18分，浓硫酸从容量为25吨的浓硫酸储存罐人孔（口朝上，封口）和进口处溢出，溢进收集池约1吨，少量溢出排水沟。甲班配酸工发现后，即刻找卸酸司机和当班班长及化肥仓保管员，但均找不见；然后马上到复混肥分厂办公室汇报。16时20分，复混肥分厂办公室人员接到汇报后，即刻跑去切断浓硫酸泵电源；同时寻找卸酸司机，该司机还在浓硫酸运输车上。
启示：作业中人员要坚守岗位，不能无人看管正在运行的设备，否则将出现类似的事件；化学品出现泄漏要根据化学品的性质进行处理，而不能简单地直接用水冲洗。
事件20：盲目操作消解罐爆炸
2008年12月20日22时20分，污水处理某一化验员在做水质分析（COD）实验时，将装有药品的2#消解罐（没有排气孔）放入微波炉中消解，经过约8分钟，消解罐突然发生爆炸，将炉门弹开，微波炉光波管被打坏。
启示：使用新设备前，操作人员应首先熟悉设备操作手册的注意事项，逐项检查现场与操作手册是否相符。
第三节 案例集
火灾事故
央视大楼火灾事故分析
2009年2月9日晚20时27分，北京市朝阳区东三环中央电视台新址园区在建的附属文化中心大楼工地发生火灾，熊熊大火在三个半小时之后得到 有效控制，在救援过程中造成1名消防队员牺牲，6名消防队员和2名施工人员受伤。建筑物过火、过烟面积21333平方米，其中过火面积8490平方米，楼 内十几层的中庭已经坍塌，位于楼内南侧演播大厅的数字机房被烧毁。造成直接经济损失16383万元。 事故原因
本次火灾事故的发生主要有以下几方面的原因：
建设单位：违反烟花爆竹安全管理相关规定，组织大型礼花焰火燃放活动；
有关施工单位：大量使用不合格保温板，配合建设单位违法燃放烟花爆竹；
监理单位：对违法燃放烟花爆竹和违规采购、使用不合格保温板的问题监理不力；
有关政府职能部门：对非法销售、运输、储存和燃放烟花爆竹，以及工程中使用不合格保温板问题监管不力。 防范措施：
1.按有关规定建设完善消防设施。建设单位所有装饰、装修材料均应符合消防的相关规定。要设置火灾自动报警系统、消火栓系统、自动喷水灭火系 统、防烟排烟系统等各类消防设施，并设专人操作维护，定期进行维修保养。要按照规范要求设置防火、防烟分区、疏散通道及安全出口。安全出口的数量，疏散通 道的长度、宽度及疏散楼梯等设施的设置，必须符合规定，严禁占用、阻塞疏散通道和疏散楼梯间，严禁在疏散楼梯间及其通道上设置其他用途和堆放物资。 2.建立健全消防安全制度。要落实消防安全责任制，明确各岗位、部门的工作职责，建立健全消防安全工作预警机制和消防安全应急预案，完善值班巡视制度，成立消防义务组织，组织消防安全演习，加大消防安全工作的管理力度。
3.强化对重点区域的检查和监控。消防安全责任人要加强日常巡视，发现火灾隐患及时采取措施。应建立健全用火、用电、用气管理制度和操作规范，管道、仪表、阀门必须定期检查。
4.加强对员工的消防安全教育。要加强对员工的消防知识培训，提高员工的防火灭火知识，使员工能够熟悉火灾报警方法、熟悉岗位职责、熟悉疏散逃生路线。要定期组织应急疏散演习，加强消防实战演练，完善应急处置预案，确保突发情况下能够及时有效进行处置。
5.加大消防监管力度。消防部门要按照《消防法》的规定和国家有关消防技术标准要求，加强对建筑施工企业的监督和检查。
动火场地不符合要求，引燃大火
某船厂焊工顾某向驻船消防员申请动火，消防员未到现场就批准动火。顾某气割爆丝后，船底的油污遇火花飞溅，引燃熊熊大火。在场人员用水和灭火机扑救不成，造成5人死亡1人重伤3人轻伤的事故。 原因分析
消防员失职，盲目审批。 动火部位下方有油污。 现场人员灭火知识缺乏。 预防措施
1.消防员接申请动火报告后，要深入现场察看，确认安全才能下发动火证。 2.要清除动火部位下方的油污。 3.要加强员工的安全知识学习。
无证操作，酿上世纪末特大火灾
2000年12月25日晚，圣诞之夜。位于洛阳市老城区的东都商厦楼前五光十色，灯火通明。台商新近租用东都商厦的一层和地下一层开设郑州丹尼斯百货商场洛阳分店，计划于26日试营业，正紧张忙碌地继续为店貌装修，商厦顶层4层开设的一个歌舞厅正举办圣诞狂欢舞会，然而就在大家沉浸于圣诞节的欢乐之时，楼下几簇小小的电焊火花将正在装修的地下室烧起，火势和浓烟顺着楼梯直逼顶层歌舞厅，酿成了本世纪末的特大灾难，夺走了309人的生命。 原因分析
着火的直接原因是丹尼斯雇用的4名焊工没有受过安全技术培训，在无特种作业
人员操作证的情况下进行违章作业。
没有采取任何防范措施，野蛮施工致使火红的焊渣溅落下引燃了地下二层家具商场的木制家具、沙发等易燃物品。
在慌乱中用水笼向下浇水自救火不成，几个人竟然未报警逃离现场。贻误了灭火和疏散的时机，致使309人中毒窒息死亡。 预防措施
1.焊工应持证上岗。
2.在焊接过程中要注意防火。
3.焊接场所应采取妥善的防护措施。 4.要设专职安全员监视火种。
违章用电炉发生火灾事故
2005年冬，某厂门卫张某在门卫室的电源箱刀闸上私自接出一根插座线，为的是偷偷使用从家里带来的电炉，既方便取暖又方便烧水。每次用完，张拉下刀闸便将电炉藏于床下。
12月9日中午，张某正用电炉烧水，突然看见安全科丁某向门口走来。张某急忙把壶拿下，顺手将电炉推进床下，便走出门外。
丁某到门岗是看报纸来了没有，与张某聊了几句后便去食堂吃午饭。张某随后也拿起饭盒带上门去食堂打饭，忘记床下的电炉未关电源。
电炉烤着了床榻，因室内无人，火灾很快漫延整个办公大楼，最终虽经消防队奋力扑救，半栋大楼仍被完全烧毁，损失惨重，所幸无人员伤亡。 原因分析
张某违章在值班室内使用电炉，因怕安检人员看见，慌乱中将未关电源的电炉藏于床下，后又忘记把刀闸拉下，而离开值班室去打饭，致使电炉烤着床榻引起火灾。 防范措施
1.严禁在办公室、宿舍、库房等非生产车间使用直接露电焙丝式电炉。
2.电热器、电烤炉之类的家用电器使用中必须与纺织品等易燃物品保持一定的安全距离，室内无人时必须将电源关闭。
盲目进贮氧罐作业3人被烧死
江西省某钢铁厂动力分厂球形贮氧罐需进行检测，经市锅检所、钢厂、某化工建设公司一处三方研究，由锅检所编制方案，某化建公司负责施工。在 1985年5月18日上午，施工单位一处检测人员关闭了进氧阀，加设了石棉橡胶垫盲板，然后打开排污阀排空。于5月19日（星期日）上午约10时打开人工 盖，下午在检测方案还未到手的情况下就迫不及待地由白某、谢某、许某进入罐内施工，韩某在罐口监护，约下午2点50分，韩某听到罐内喊叫“起火了！”韩某 从罐口看到白某、许某二人的上衣、头发着火，成球形状态。韩某等则用安全帽取水灭火，“杯水车薪”当然无效。10分钟后，消防队赶到，但无法入内，只得向 罐内放水，在下午4点3分左右（历时约1小时13分）将3人救出，均已死亡。 事故原因
进入设备内作业没有办理《进入设备作业许可证》，在作业人员入罐前未进行置换、分析，安全措施不力，在没有确认安全和采取安全措施的情况下，韩某冒然下令工人进罐作业，属违章指挥、违章作业。
虽打开了该罐Φ32mm排污阀，但氧气置换速度很慢，罐内形成富氧状态。 据5月28日下午入罐检查时，有壮丽牌烟纸、化纤秋裤残片及两把搭架子用的铁丝，其点火源有：
a.点火抽烟引起富氧条件下燃烧；
b.铁丝产生碰击火花；
c.化纤衣服摩擦产生静电由静电火花引发。
该事故分析人员认为点火抽烟可能性比较大。 防止发生同类事故的措施
1.进入设备内作业必须办理《进入设备工作许可证》。
2.在进入设备作业前，必须认真进行隔绝、置换、分析设备内气体合格（无有毒易燃易爆气体，氧含量合格）后方可入罐作业。 3.做好切实有效的监护工作，事先应考虑可能发生的各种危险、有害性，并制订好防护措施，在现场做好应急准备。
原煤仓火灾事故案例
2008年5月 15日中午13点10分，淮南煤矿一选煤厂原煤仓发生火灾，由于煤仓内瓦斯浓度较高，厂义务消防队员无法下到仓内灭火，13点30分谢家集公安消防队和矿 山救护大队到达现场，在公安消防队指挥下，由消防战士和救护队员佩戴空气呼吸器着防护服进入仓内进行灭火，15点40分火灾被扑灭，事故造成一人受伤。据 调查，该单位电焊工人
从事电焊作业过程中，没有采取必要的防范措施，溅落的火星引起原煤仓里残留的瓦斯气轰燃，从而引发火灾。
由违规操作、无证上岗等因素引发火灾的案例并不只有这一例，在厂房火灾中，由于工作人员操作不当或操作失误所引发的也不在少数，而这类火灾只要大家重视消防安全，基本上就能避免。 温馨提醒：
对像电焊工这样的特殊岗位从业人员，要经过严格的专业培训和消防安全知识培训，掌握一定的消防和安全知识、安全技术，严格按操作程序操作，并依法取得相应 的从业资格证书。此外，单位在开展动火作业时，一定要进行报批程序，由相关部门组织人员到现场查看环境，做好施工前的防范措施。
爆炸事故
违章操作造成装置爆炸 致三死三伤
2004年12月30日12时35分左右，某装置当班班长在接替当班操作工监盘时发现气化炉内温指示表高达1800℃（正常指标为≤1380℃），在向值班长报告后，对气化炉试图进行降温操作无效，通知工厂调度室同意后对气化炉停车，并向气化炉充氮气降温，停原料油泵。在处理过程中，14时20分左右，2＃终洗塔突然发生爆炸，将正在气化工号厂房内一楼作业和在三楼准备作业的两名员工崩伤，飞溅的物体将在室外的一名劳务工撞伤。三人在被送往医院后，经抢救无效死亡。另外二名在厂房内准备作业的检修工人受重伤,还有一名在室外的员工被物体击伤。 事故原因
当班主操作工虚填假记录，长达3小时没有采取监控和调节措施，导致炉内温度过高，系统严重过氧。在处理过程中，1#终洗塔中的裂解气（一氧化碳、氢气）逐渐通过止逆阀进入2终洗塔内，与2#终洗塔内已积存的大量过剩氧混合，形成了爆炸的混合物，并达到爆炸极限。
当班班长未按岗位操作法规定，经常检查工艺纪律执行情况，在气化炉超温的3个小时内没有查看工艺控制指标的执行情况及记录的准确性，未能及时发现气化炉超温的严重问题，导致事故发生。
车间工艺管理要求不严，执行上级有关安全管理规章制度不坚决，对重要的工艺参数监督检查不到位。
车间没有认真执行有关不得抽调关键岗位人员从事其他工作的规定，抽调此岗位人员做其他工作，造成气化炉岗位值岗人员少。 车间对设备性能及工艺流程不熟，对气化炉内部过氧引起的后果不清楚。 工厂对某些工艺管理要求不严，从严安全管理不精细，有忽于管理和监控的问题。 整改措施
1.要定期开展安全生产大检查，全面查找事故隐患，做到及时迅速彻底整改。 2.进一步强化员工教育，提高全员的责任意识，加强员工技术业务和操作技能的培训。
3.对岗位操作法进行深入研究，进一步完善异常情况下的操作和处理手段，补充非正常情况时的处理方案。 4.进一步加强生产工艺的管理，强化工艺纪律、操作纪律和劳动纪律管理，严格检查和考核制度。合理安排岗位定员，在任何情况下必须保证要害岗位的人员在岗率。
5.发动职工识别生产装置和岗位的风险，严格制定并落实风险削减和控制措施，编制出事故应急预案并做好实际演练工作，提高员工的应急处理能力。 6.进一步加大安全投入，完善安全监控措施。
爆破伤害死亡事故
水电某局李家峡工程指挥部开挖大队于当日15时45分，进行水电站安装间交通洞口开挖处理爆破。在爆破处，抛起一块石块（长108cm、上宽 35cm、下宽46cm）砸中距爆破地点水平距离69m、高度差37m的厂房灌浆施工面的一个铁皮值班房，从房顶砸穿一个长125cm、宽50cm不规则 的孔洞，造成在铁皮房内违章避炮人员中1人当场死亡，1人在送往医院过程中死亡，2人轻伤的多人伤亡事故。 事故原因
直接原因： ① 安装间通道口的部分开挖处理，采用预裂及一般爆破，其装药量按规定控制在30%，但爆破后出现大石块能抛出69m远、37m高差，说明装药量 偏大和不均，是造成事故的直接原因之一。
② 在炮孔装药过程中，是由2名炮工负责装炮的，本应一个装药，一个监护，实际上是各自装药，无人监督。炮孔孔深只 用炮棍探知，每孔孔深无人详细检查，单孔装药量无人监督。
间接原因：安全科的安全员已通知各有关单位在放炮时各自到安全区避炮。点炮前安全员也进行了清理，但铁皮房内仍有人违章避炮，说明清场不彻底，有事故隐患。
主要原因：白某某、梁某某等人忽视施工安全，在安全员清场后又从坝后工作面窜入不许避炮的值班室铁皮房内避炮，不遵守避炮制度，思想麻痹，忽视安全生产。
预防措施
1.加强施工技术管理，严格执行爆破技术规定和技术要求，认真履行爆破装药程序和手续。
2.加强职工的安全教育，提高安全意识，执行各有关安全规章制度。
酸化油车间油罐爆炸事故
2010年3月26日，益海阿克苏分公司酸化油车间正在停产检修，车间内油脚罐停机前尚存部分棉籽油油脚。检修时江苏常熟某公司正对酸化油车间的工艺进行部分改造施工。
上午10时许，正在益海阿克苏分公司厂区酸化油车间施工的江苏常熟某公司施工人员，在焊接一根通往酸化油车间的盐析油脚罐的管线时，由于管线内存有大量溶剂汽体遇明火即刻引发起火，火焰迅速从管线内燃烧到盐析油脚罐后，致使盐析油脚罐燃烧爆炸。
事故原因 施工人员违章操作。施工人员没有做好施工现场的安全防护，更没有对施工现场进行安全评估和溶剂汽体的测量。尤其是通往盐析油脚罐的管道阀门是打开的，火焰燃烧经过阀门后到盐析油脚罐；
棉籽油生产管理混乱，经常出现违章操作，致使棉籽毛油的残溶含量严重超标。残溶含量较高的毛棉籽油经离心机分离后产生的油脚残溶仍然很高。再因天气气温较 高，溶剂挥发出来的汽体，滞留在盐析的油脚罐内，当火焰在管内燃烧通过未关的阀门后，燃烧到油脚罐内。由于油脚罐内的溶剂浓度到达了爆炸的含量，燃烧后即 刻产生爆炸。 领导安全意识淡泊。企业的安全制度不健全，安全措施说到嘴上、写到纸上，没有真正落地实处；
没有同施工单位签订安全保证协议，进厂施工人员没有进行安全培训；施工单位的安全施工现场管理混乱，安全生产的责任和措施均不到位；
预防措施：
1.外来施工或进入工厂服务工作的人员，要纳入工厂安全生产的统一管理，必须执行本厂的各项安全制度和紧急救援预案，确保在厂内施工的全面安全； 2.对外来施工或进入工厂服务工作的人员，必须签订安全保证协议； 3.外来施工或进入工厂服务工作，要进行安全培训和教育，并经考试合格后方可进入厂内施工作业；
4.对于进入厂内的施工人员，要填写作业审批单，要有负责人、部门经理和具体联系人签字后，有专人监督安全和管理方可进行施工； 5.对于进入工厂的外来施工人员的危险作业，要严格按照本工厂的各项安全制度进行管理（如动火令、高空作业、地下隐蔽工程作业等安全制度管理），并要严格的监管和配备相应的保护设施、应急救援措施等，要有明显的警戒标志和保护； 6.号召和动员员工，对于进入场内施工和服务的外来人员，都要做好安全监管，保护人身
和财产的安全；
7.对进入厂施工和服务的外来人员作业，作业部门要对工作环境进行安全检查，做好相应的配合工作，如切断水、电、蒸汽源、油管线及其它、开关等，确保施工、作业的安全。
乙炔气瓶未关严 漏气爆炸死伤人
某年7月23日晚，某厂安装电除尘灰斗工作结束后，检修人员未将乙炔瓶阀门关严，且将乙炔带插入灰斗夹缝中，导致灰斗内乙炔气体大量聚集。7月24日上午，检修人员进入灰斗内动火作业时，乙炔气体爆炸，造成一死二伤。 原因及暴露问题 作结束后，乙炔气瓶阀门未关严；
意将乙炔带插入灰斗夹缝中，造成乙炔气体大量聚集； 全意识和现场经验不足，对作业现场异常气味不敏感。
知识点
工作间断时，检修人员应将使用的各类气瓶阀门关严后，方可撤离现场；重新开工前，应重新检查现场安全措施，确认无误后，方可开工。 制度规定
《电力建设安规》第一部分：火力发电厂（DL5009.1—2002）第11.3.4条规定：“气焊、气割作业完毕后，应关闭所有气源的供气阀门，并卸下焊（割）炬，严禁只关闭焊（割）炬阀门或将输气胶管弯折便离开作业场所”。
验收不规范 发生爆炸
2007年7月11日，山东省德州市平原县德齐龙化工集团有限公司16万吨／年氨醇、25万吨／年尿素改扩建项目试车过程中发生爆炸事故，造成9人死亡、1人受伤。 事故原因及教训
经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有实压等严重问题，导致事故的发生。
铁水爆炸事故案例
2009年11月9日凌晨，某金属磨料有限公司谭某、张某
1、张某
2、张某3四人当班作业。张某3负责往中频电炉中加铁渣，张某
1、张某2 负责用小车将电炉熔化的铁水运输至桥面的作业区，谭某负责铁桥上的生产作业。凌晨5：30分左右，桥面上的铁水包底部发生堵塞，张某1和谭某重新更换铁水 包，两人操作不慎，铁水泼入水池中，瞬间产生大量蒸汽，局部压力骤增，形成爆炸，气浪将桥面掀起、彩钢瓦屋顶冲塌、铁桥护栏被击穿。张某
1、谭某受到爆炸 冲击，当场死亡。 事故原因
某金属磨料有限公司在新建项目时，未经正规设计，生产工艺落后、设备简陋，生产场所不符合国家标准规定的安全生产条件；根据《钢铁冶金行业 设计防火规范》（GB50414）5.3.1规定：存放、运输液体金属和熔渣的场所，不应设有积水的沟、坑等。如生产确需设置地面沟或坑等时，必须有严密 的防水措施，且车间地面标高应高出厂区地标高 0.3M及以上。
某金属磨料有限公司未建立安全生产管理制度和安全生产操作规程；某金属磨料有限公司主要负责人未能参加安全生产教育和培训，不具备与本公司所从事的生产经营活动的安全生产知识和管理能力。工人未经培训，缺乏基本安全生产常识、安全意识淡薄。 事故教训和防范措施
应当按照《安全生产法》的要求建立安全生产责任制度、安全生产管理制度和各工种、岗位安全生产操作规程；企业负责人、安全管理人员必须接受安全生产教育和培训，同时对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。
灼烫事故
慌乱处理 造成灼伤事故
2003年11月20日10:00时，某厂生产车间浓硝酸工段酸库的一名岗位操作工，在装车过程中没有及时对槽车进行检尺，造成槽车罐口向外溢酸。未穿戴任何防酸防护用品，慌乱处理地面的酸液，将左脚面、双腕以及脸局部灼伤。当班班长在协助其处理过程中，亦未穿戴任何防酸防护用品，不慎左脚踩入排水沟将左脚灼伤。 事故原因 岗位操作人员在离岗时没有联系班长顶岗或停止装车，至使检尺不及时而溢酸。
在处理溢酸过程中，二人自我保护意识不强，没有穿戴好劳动保护用品，造成灼伤。
事故教训及防范措施
1.增强员工遵章守纪的自觉性，把安全防范、执行规章制度提高到法律高度来认识，杜绝违章作业。
2.对一些日常“三违”现象要严肃处理，不能姑息迁就，工伤不等于功臣。
水洗塔爆鸣 三人灼伤
2003年5月23日13:30时左右，某检修公司检修人员在一生产车间水洗塔进行更换出口管线作业，生产车间化工在现场监护，13:56时在填装铁拉西环过程中发生爆鸣，将正现场作业的检修公司两人及生产车间在场监护的化工面部灼伤。 事故原因
水洗塔充装填料距反洗结束，时间间隔两小时，水中CO+H2析出与塔内空气形成爆炸性混合气体,在向塔内填加铁质拉西环时，铁质拉西环相互碰撞产生火花，引起水洗塔内爆鸣。
生产车间在检修前的工艺处理未按《岗位工艺技术规程》规定执行，与系统隔绝方式未采用加盲板法。
检修人员作业前没有按预定的风险削减措施逐项确认、落实。 间隔两小时重新作业，没有重新进行动火分析。 防范措施
1.落实各级人员职责，检修作业要严格执行《工艺规程》、《安全技术规程》等规章制度。 2.规范作业，严格执行“书票证”制度，检修前要对安全防范措施逐项确认、落实。作业不。 3.要加大对现场安全监督检查力度，坚决制止“三违”现象。
4.加强员工安全责任意识的教育，确保员工组织作业或参与都能“知责、尽责、执责”。
野蛮拽带 烧伤工友
某重机厂二金工铆焊班5人按生产票下一批法兰料时，焊工田某、唐某拉着火焊，在一块铁板上相背而同时切割下料。
两人切割一段时间后，相距越来越近，快背靠背时，唐某因火焊把带不够长，站起来拽把带。
唐某在没有关闭火焊枪情况下，双手握着火焊枪向身后抡甩拽带，焊枪嘴强烈的喷火瞬间将蹲在身后毫不知晓的田某后背灼伤，后背烧伤面积达75％，局部达Ⅲ度烧伤。 事故原因
唐某思想麻痹，忽视安全，多人集中工作无协调配合。在拖火焊把带时只顾看带，手握焊枪抡甩向后，违反焊枪喷火时不许脱离视线、不许对人、拖带时必须关闭焊枪的规定，野蛮操作是造成此次事故的主要原因。 防范措施
1.焊枪非作业及移动把带时必须关闭焊枪，严禁野蛮拖拽焊枪把带。焊枪带火时枪口不可对人，喷火范围应始终控制在操作者视线之内。
2.加强职工安全思想教育，做到“三不伤害” (不伤害他人、不伤害自己、不被他人伤害)。
铁渣灼伤人事故
2007年5月8日早班，某队钳工李某和夏某在北翼总回风巷安设绝缘头，夏某先将铁道头处用氧气割开一个3厘米的一段道后，由于轨道上淤泥和锈蚀，此段道 头没有掉，于是夏某对李某说用锤子敲掉，李某于是用手锤敲，结果飞起来的一块滚烫的铁渣将夏某的眼睛烧伤。 事故原因 李某用锤子敲铁渣，导致热铁渣飞起，是造成事故的直接原因。
在用锤子敲铁渣之前没有用水降温，没有采取防范措施，是造成事故的间接原因。
事故责任划分 李某在没有对铁道降温的情况下，直接用锤子敲，导致铁渣飞起，负有直接责任。 夏某在敲铁道时没有采取防范措施，对事故负有主要责任。
事故防范措施
1.严格按照电气焊安全技术措施施工，认真做好事故预想，做好充分的事故预防准备。 2.从事电气焊作业时，要加强个人防护，防止灼伤事故发生。
澡堂水温过高事故
某年某月某日中班，矿男澡堂，当班浴池工张某和卫生工李某，换班吃饭后，回到澡堂，大约18时30分左右，浴池工张某 对浴池进行换水打汽，张某在打开蒸汽闸门后，一
个人回到更衣室大厅，忘记了打汽时间，直到大约18时55分卫生工李某吃饭回来时，才想起给水打汽的事情， 随后张某就关闭蒸汽闸门，关闭闸门后，浴池工张某并没有按规定程序检查水温，致使池内水温过高，没有及时处理，给安全留下了隐患。大约19时15分左右， 某队职工刘某，去浴池洗澡，刘某直接跳到浴池内，因水温过热，致使刘某两腿轻度烫伤，造成本起事故。 事故原因分析 职工刘某直接跳进热水池，是造成事故的直接原因。
浴池工张某将水温打的太高，又没有检查，是造成事故的间接原因。
事故责任划分 浴池工张某，没有按照规定程序操作，打汽期间浴池工须专职看守，不得离开，打汽后没有严格检查水温情况，安全意识淡薄，对本起事故负主要责任。
卫生工李某，没有起到安全联保互保的作用，没有监管水温的温度，对事故负有主要责任。
职工刘某在入池洗澡前，没有先试探水温，直接下水池内，自主保安没有做好，安全意识不强，对事故负一定责任。
澡堂当班班长，作为本班组安全生产负责人，对本班组工作人员管理不到位，对事故负有主要领导责任。
事故防范措施
1.浴池工和卫生工要加强互相检查，对对方的工作进行必要的监督，防止出现漏洞。 2.浴池工每次打完汽后，必须对水温情况进行检验，要保证水温在规定的温度范围内，非浴池工不得操作打汽工作。 3.职工入池洗澡前要先检验水温，水温不高时方可入池洗浴。
擅移警示牌 地线烧伤人
某年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工 作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的 接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在 312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。 原因分析
本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡，其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸 的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致
使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几 根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝 断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。
造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。 防范措施
1．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。
2．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。
3．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量要好，容量要够，连接要牢靠。
空难事故
机组人员违章操作导致飞机坠毁案
某航空公司B2755号飞机执行航班任务时，飞机在跑道起点加到起飞马力后开始滑跑，但飞机一直到滑出跑道也未能起飞，最终以210公里/小时 的速度撞在一条2米高的防洪堤上，并越过防洪堤于空中解体，坠地起火。造成107人死亡，19人受伤。根据地面记录和对地面值班机务人员进行调查，证实导 这次事故的直接原因是，机组未把飞机全动式平尾调整到与飞机重心相适应的角度起飞，致使飞机始终未能离开地面。 评析
这是一起从业人员不遵守操作规程、违章操作引发的特大生产安全事故。
《安全生产法》第49条规定：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用 品。” 安全生产规章制度和操作规程是生产经营单位根据本单位的实际情况，依照国家法律、法规和规章的要求所制定的具体制度和安全操作的具体程序。从业人员严格遵 守有关安全生产的法律、法规以及生产经营单位的安全生产规章制度和操作规程，是生产经营单位安全生产的重要保证。只有严格遵章守纪，按章操作，生产经营单 位的安全生产才有可靠保证。
现实中的许多事故都是由于从业人员违反安全操作规程造成的。具体到本案，机组人员在起飞过程中未按飞行手册规定程序操作，是造成事故的直接原 因。该机驾驶舱有一平尾警告提示系统，不管调不调平尾，黄色警告灯都是亮的，而且起飞时还有警告喇叭响。按照正常操作程序，滑行前，机组应先将平尾调到适 当位置，并与驾驶舱里的指示表校对平尾
度数；之后，还要与地面机务人员核准无误后方可按下警告消除按钮。但这一次，机组既未调平尾，也未与地面机务人员核 对，盲目将消除警告按钮按下，结果，警告指示系统失去作用，一时疏忽，酿成大祸。
从业人员违章操作 飞机坠地起火
某航空公司B2755号飞机执行航班任务时，飞机在跑道起点加到起飞马力后开始滑跑，但飞机一直到滑出跑道也未能起飞，最终以210公里/小时 的速度撞在一条2米高的防洪堤上，并越过防洪堤于空中解体，坠地起火。造成107人死亡，19人受伤。根据地面记录和对地面值班机务人员进行调查，证实导 这次事故的直接原因是，机组未把飞机全动式平尾调整到与飞机重心相适应的角度起飞，致使飞机始终未能离开地面。 分析
这是一起从业人员不遵守操作规程、违章操作引发的特大生产安全事故。
《安全生产法》第49条规定：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用 品。”安全生产规章制度和操作规程是生产经营单位根据本单位的实际情况，依照国家法律、法规和规章的要求所制定的具体制度和安全操作的具体程序。从业人员 严格遵守有关安全生产的法律、法规以及生产经营单位的安全生产规章制度和操作规程，是生产经营单位安全生产的重要保证。只有严格遵章守纪，按章操作，生产 经营单位的安全生产才有可靠保证。
现实中的许多事故都是由于从业人员违反安全操作规程造成的。具体到本案，机组人员在起飞过程中未按飞行手册规定程序操作，是造成事故的直接原 因。该机驾驶舱有一平尾警告提示系统，不管调不调平尾，黄色警告灯都是亮的，而且起飞时还有警告喇叭响。按照正常操作程序，滑行前，机组应先将平尾调到适 当位置，并与驾驶舱里的指示表校对平尾度数；之后，还要与地面机务人员核准无误后方可按下警告消除按钮。但这一次，机组既未调平尾，也未与地面机务人员核 对，盲目将消除警告按钮按下，结果，警告指示系统失去作用，一时疏忽，酿成大祸。
中毒窒息
盲目救援 导致群亡
2005年9月1日,江苏省扬州市××公司安排清理腌制池。工人赵××下到腌制池进行清理时晕倒池边，在向池上爬的途中摔下。池边的张××发现立即呼救，随后相继8人下池施救，全部中毒死亡。
事故原因及教训
腌制池底残留物在夏季高温期间产生的硫化氢气体沉积在池内，浓度超标准。清理腌制池前，未进行有害气体检测，没有采取强制通风措施，作业人员没有佩戴防护用具，没有配备便携式有毒有害气体报警仪，冒险施救，是一起盲目施救造成伤亡扩大的典型事故。
违章作业缺氧窒息
2008年9月10日10时30分左右，行泰工贸有限公司两员工到长山集团测量抽风机管道维修工程量，结算工程款。11时左右，两人与财务人员 曹某等5人到烧结厂抽风机管道内测量工程量。至15时左右，烧结厂巡检人员发现抽风机管道检查口开着，里边躺着人，就立即通知厂值班人员将管道中的5人抬出，送医院抢救无效死亡。 事故原因
事故调查认为，该起事故是一起生产安全责任事故。直接原因是验收工作量的人员违反《缺氧危险作业安全规程》，进入现场前未按照通风、检测、监护的规定，违章进入缺氧危险作业场所。间接原因是企业主体责任不落实，安全管理制度执行不到位，应急救援措施不当等。 事故评析
当从事具有缺氧危险的所有作业时，按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须 准确测定作业环境空气中的氧气浓度，并记录下列各项：a.测定日期；b.测定时间；c.测定地点；d.测定方法和仪器；e.测定时的现场条件；f.测定次数；g.测定结果。h.测定人员和记录人员在准确测定含氧量前，严禁进入该作业场所。
次钠分解氯气泄露事故
2007年3月17日10:30分，XX车间当班次钠操作工XXX检测了3＃釜次钠后自认为离终点至少还要30分钟，便去氯气平台更换氯气钢瓶，10:45换好瓶刚回到车间内便发觉车间出现了氯气味，紧急处理过程中发生了次钠分解氯气泄漏事故。
次钠岗位是公司和车间的重点岗位，主要原料氯气为剧毒品，极易引起人员中毒致人伤亡，事故造成XX车间停产达50分钟，给公司的正常生产造成了较大的影响，属生产安全责任事故。 原因分析
当班操作工XXX离岗前发现3＃次钠釜通氯量已达估算值的80％，没有做到用简易法多次经常检测终点，且离开后没有关闭通氯阀门停止通氯， 事故发生后又没有及时补加液碱，事故应急处理方法不当，导致次钠分解氯气泄漏，严重违反了次钠岗位安全操作规程，直接导致事故的发生，是事故的第一责任 人。 当班班长XXX作为班组第一安全责任人，对班组内长期存在的习惯性违章没有制止及纠正，对重点岗位重视不够，巡回检查不到位，工艺纪律管理差，对此事故的发生负有直接的管理责任。
车间主任XXX、安全员XXX，对车间安全生产重视程度不够，没有真正从以往事故中吸取教训,车间管理不力,安全检查不细，防范措施落实不到位，导致此次事故的发生，负有重要的管理责任。
生产、安全部门对车间安全生产管理、监督检查不到位，未能发现车间内长期存在的习惯性违章行为，对此事故负有监管责任。
防范措施
1.车间继续加强职工安全教育，在车间强力推行公司各项安全管理制度和责任制，全体职工严格遵守安全操作规程，加强巡回检查，加强学习和考核，杜绝此类事故的再次发生。 2.生产科、安全科等职能部门人员积极深入现场检查，发现和查明各种事故隐患，监督各项规章制度的实施和制止违章指挥和违章作业，切实做好监管工作。
3.公司结合此事故开展全厂性安全整顿活动，进一步采取措施，举一反三，增强职工安全意识，强力推行公司各项安全管理制度和责任制，确保安全生产。
4.各车间、班组应以此次事故为契机，举一反三，结合自身实际进一步采取得力措施，加强安全教育，强化车间管理，强力推行公司各项制度和责任制，确保安全生产。
吸附装置一氧化碳中毒事故
2000年12月12日0时30分左右，净化工段变压吸附岗位5A气动蜗杆式切断球阀出现故障，当班副操作工腾某打开旁路，切断变压吸附系统， 打电话通知计控处值班人员。1时10分左右，计控处仪表工赵某来变压吸附岗位询问情况后，独自一人到现场去查找故障，腾某在操作室操作开关配合，过了一 会，腾某出去听赵某说阀门出现故障，需要维修，腾某便回到了操作室。大约十几分钟后，腾某到外面看，没有看到人，以为仪表工赵某回去了，便没有在意。5时 左右，当班另一名仪表工许某发现赵某不在，就打电话询问净化工段等部门，听说赵某在净化工段干完活早已回去时，许某立即赶到现场寻找，发现赵某躺在变压吸 附平台上，许某赶紧喊人抢救，并立即送往医院，经诊断，确认赵某已死亡。 事故原因 直接原因：5A气动蜗杆式切断球阀阀杆密封垫片不严，虽然系统已紧急切断，但系统内仍有1.6MPa的压力，造成高浓度的CO泄漏，致使正在现场拆卸气源的仪表工赵某中毒。
间接原因1：仪表工赵某安全防范意识较差，按规定进行此类作业现场应有2人以上，赵某却独自1人到有毒有害岗位作业，且没有监护人在场， 也没有采取任何防范措施，属违章作业；计控处安全规定明确要求，“到有毒有害区域进行作业，必须同时有2人以上，或必须有监护人，必须佩戴必要的防护器 材，采取一定的安全措施”。 间接原因2：公司当班值班长在得知净化工段出现问题时，没有引起高度重视，未及时到现场进行处理。净化工段班长、变压吸附岗位当班副操作工腾某没有很好地配合仪表工工作，没有作现场巡回检查，也是造成此次事故的一个重要原因。
预防措施
1.实行工作票制度。认真办理工作票，凡无工作票作业，一律视为违章作业。
2.强化调度工作。明确调度长职责，中夜班由调度长组织各装置值班长及公司岗检人员，安排布置其中夜班的安全生产工作。
3.完善安全设施。在重要生产岗位安装监控器，使调度中心能够随时掌握各岗位的状况。 4.保证安全管理，公司工段设专职安全主任，设跟班安全监督员，专门负责当班的安全工作。 5.严格安全防护，把危险部位定为禁区，设置明显的警示标志，配备齐全安全防护器材，凡进入禁区作业，必须佩戴防护器材，必须严格执行有关安全规定。
无证作业酿成事故案例
甲船厂与乙船舶公司签订合同，由乙船舶公司承揽17.6万吨散货轮总组搭载船舶工程制造工作。2010年10月8日7时左右，乙船舶公司焊工带 班长张某安排王某、汪某（两人无特种作业操作证）、董某到甲船厂结构工程事业部三角舱内进行焊接作业，张某、王某一组，二人将二氧化碳气体保护焊及电缆 线、焊线、二氧化碳气管等拉到三角舱（上有970mm*770mm人孔及1200mm*800mm控补口的半封闭舱室）人孔下深1米的跳板上，王某接上电 缆线，发现焊机不能正常工作，就喊张某调试。张某检查后将电缆线中一根断的电线连接好，并让王某将原扎着的二氧化碳气管打开连接到焊枪上（二氧化碳气管未 经电磁阀），调试后正常。王某便拿着焊机下跳板到三角舱深处准备焊接筋板，张某出舱孔到50多米远的地面拉自己用的焊机电缆线、二氧化碳气管等，8时20 分左右，当张某返回三角舱时，发现王某趴在三角舱内，后经医务人员诊断王某已中毒死亡。 事故原因
作业人员进入三角舱作业过程中，焊枪上二氧化碳气管脱落致使三角舱内二氧化碳浓度升高导致王某中毒死亡。密闭舱室作业安全管理规定不健全，执行不力；安全检查不到位，安全管理存在缺陷；作业人员无特种作业操作证从事电焊作业，缺少必要安全操作技能，安全意识薄弱。 防范措施
1.乙船舶公司要深刻吸取事故教训，进一步落实安全生产主体责任，建立健全各项安全生产管理制度，完善密闭舱室作业安全管理制度或重新制订有限 空间作业安全管理制度，规范安全操作规程，强化对员工的安全生产教育培训，不断提高员工的安全生产意识，同时加强安全的监督检查，促使员工认真执行各项安 全管理制度，杜绝无证作业，防止生产安全事故的再次发生。
2.甲船厂要加强对劳务承包单位安全监管及用工管理，要督促劳务承包单位认真执行企业有限空间作业安全管理制度，同时加大对“三违”的处罚力度，确保安全生产。
电气事故
非焊工无防护,焊把漏电一人亡
修配工地二级车工丁××(男,21岁,二级车工),打完球洗澡后,脚穿布底鞋,光着上身来到张力配制平台(非本人作业时间),拿起一个电焊面罩,站在焊工陈××背后看他施焊.过了一会儿说:“你焊的不好，给哥们，看我焊的！”陈××从背后把焊把递给他，丁执着过焊把就倒在了平台上，脸朝上，右手拿着的焊把贴在左胸。急送卫生抢救，发现左胸有电灼烧伤痕迹，系电流击穿心脏，抢救无效死亡。 事故原因
非焊工进行焊接，且未穿戴个人防护用品（未戴焊工手套，未穿绝缘鞋），是造成触电事故的主要原因。
电焊把钳根部接头漏电是事故发生的直接原因。
焊工把自己工具给非焊工操作，违犯劳动纪律，是发生事故的原因之一。 预防措施
1.工器具在使用前必须进行检查，有缺陷不得使用。 2.非电焊工不得施焊工。
3.焊接作业必须正确使用个人防护用品。
业务不熟 有电当没电 违章作业 险丢命一条
2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成1Okv高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积为3％。 事故原因
刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。 刘某对业务不熟。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。
缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。
车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。
防范措施
1.认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。
2.在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。 3.加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。 4.要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。
误操作造成大面积停电
某年3月29日，变电车间在谢庄站做3#主变空投前35KV相序试验，工作负责人向谢庄变电站当班人员口头申请断开谢353东，经与电调联系， 电调值班员下令3#主变空载运行。当班人员精力不集中，操作时也未填写操作票，把谢351东当成谢353东，在用谢353钥匙未打开谢节1闭锁后，改用万 能钥匙解除闭锁，带负荷拉谢351东刀闸，引起弧光短路，致使谢1#主变过流保护动作跳闸，造成35KV系统失压18分钟、6KV系统失压3分钟。 原因分析
工作中没有执行“两票、五制”。
操作前没有认真核对设备位置、名称、编号。 违章使用万用钥匙解锁。
教训及防范措施
1.在变电站工作一定要履行工作票手续，临时性工作现场办理工作票。《电业安全工作规程》第36条规定：高压设备上工作需要全部停电或部分停电者应填用第一种工作票。第45条规定：第一种工作票应在工作前一日交给值班员，临时工作可在工作以前直接交给值班员。
2.正常倒闸操作必须填写并使用操作票（《电业安全工作规程》第18条规定：倒闸操作由操作人填写操作票），因为操作票是值班人员进行倒闸操作的书面命令，是防止误操作最有效的组织措施。严禁无票操作（危及人身及设备安全的事故除外。） 3.操作前必须认真核对设备位置、名称和编号。
4.操作时若无法打开防误锁，一定要重新核对设备位置、检查钥匙是否正确、必须找出原因，才能继续操作。（《电业安全工作规程》第24条规定： 操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作。不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置。）
5.严格执行万能钥匙管理制度，按规定保管和使用。
违反试加压规定 带地线合刀闸
2002年4月 10日，香山变电站，香22板（2#PT）检修完毕，当值班人员要求加一次电压试验PT 接地信号。II点38分，熊x没有与其它当班人员说明，也没有履行有关任何手续，在安全措施没有拆除、高压盘门没有关的情况下，送电操作，操作中发现刀闸 推不上，便告诉高xx，高xx在未检查的情况下，解除闭锁，熊x再次操作：造成带地线合刀闸，2#主变过流保护动作跳闸， 6KV西母失压7分钟。 原因分析 运行值班人员在操作前，没有对设备进行详细检查，是否符合加压送电条件。 没有拆除地线，就盲目合闸送电。
防范措施
中间验收加压送电的程序，必须严格按照《电业安全工作规程》第61条规定的内容进行，以确保安全无误。第61条规定：检修工作结束以前，若需将设备试加工作电压，可按下列条件进行：
1.全体工作人员撤离工作地点；
2.将该系统的所有工作票收回，拆除临时遮栏、接地线和标示牌，恢复常设遮栏；
3.应工作负责人和值班员进行全面检查无误后，由值班员进行加压试验。 4.工作班若需继续工作时，应重新履行工作手续。
私自拆装电源线触电事故
【事故经过】
当日白班，负责四川资中五里店水电站工程右岸7-8坝段消力池岩面打插筋孔任务的水电某局沱江分局某队，其队长派刘某某等2人使用三相岩矿电钻凿岩机凿 孔。刚上班时，队长让当班电工班长将电钻的电源线接好，运转一直良好，干到下午17时左右，手电钻有发热现象，队长让刘某某等2人休息，并将电钻电源线由 电工拆线后，又接在潜水泵上作抽水电源。17时40分许，刘某某等2人见还有2个插筋孔未打完，未通知电工私自将电源线从潜水泵上拆下后接到手电钻上，试 运行正常后，又开始钻孔。当第一孔钻完，又钻第二个孔约10cm时，刘某某左手负载电钻外壳上说了句：“有电！”，就坐在地上。另一名民工见状后立即报告 了队长，马上组织人员进行现场紧急抢救，并送往医院，因伤势过重死亡。 事故原因
1.直接原因：民工安全意识差、素质差，自我防护能力差。未经许可擅自将电动机械的电源线拆装，造成触电事故。
2.间接原因：施工单位对民工安全教育不够，管理不严。
3.主要原因：民工安全意识差，未经许可，擅自拆装电源线，造成触电事故 预防措施
1.加强对民工的安全教育，提高其自我保护能力。
2.电动机械电源线拆装，必须由电工进行，使用前须检查是否漏电，防止类似事故再次发生。
3.正确使用劳保用品（带点作业应穿绝缘鞋、带绝缘手套），严格作业规章。
坠落事故
检修桥式起重机 高空坠落身亡
2003年4月13日,山东某机械厂铸钢分厂维修钳工安××在电炉跨的承重梁上，准备到造型跨的桥式起重机上，维修造型跨桥式起重机的西箱车轮。因厂房烟雾较大，噪音杂，在没有警示电铃情况下，电炉跨的一台30吨的桥式起重机开过来将安××从12米高空梁上推下坠落身亡。 事故原因
孔洞无盖板夜巡现场坠落
施工现场某负责人张××吃过晚饭后，去施工现场检查工作，晚8时左右，行至厂房B排16至17轴线之间时，地面0m有一宽0.5m、长2.6m的孔洞，张不慎失足坠落至-3m，于27日零时15分被保卫值班人员发现。由于伤势过重，经抢救无效死亡。 事故原因
1、安全设施不完善，孔洞无盖板，是发生事故的主要原因。
2、现场夜间照明不足，张由锅炉0m经过７号磨煤机到汽机房路经孔洞处时，汽机房的太阳灯往煤仓间倾斜照射，不仅光线不足，而且晃眼，也是导致事故发生的原因之一。 预防措施
1、完善安全设施，现场所有孔洞必须加盖，并分区域专人负责检查。
2、现场通道夜间应有足够照明。
3、夜间施工或检查工作，尽量避免一个人单独行动。
擅自制作吊架，吊架脱开人坠落
锅炉钢架班在××电厂消防泵房内，５．６米高处的工字梁正安装手动３ｔ小跑车。班30吨桥式起重机操作时违反操作规程，正常情况应先启动电铃确认安全后方可操作。 维修人员没有经过特种设备培训无证上岗。 维修人员没系安全带，违反高空作业规定。 现场安全管理不到位，没派专人监护。
长周ｘｘ自己将３×４ｍｍ的接地线焊接成两个工字型吊架，下午周又亲自爬到工字梁焊吊架，然后铺上板子，站在上面将安装不合格 跑车取下，在地面测量后，又分两块往上拉，当拉到第二块时，吊架脱落，周（男，３９岁）从４．８米高处坠落，经抢救无效死亡。 原因分析
（１）没有安全施工技术措施，也没有进行交底是事故发生的主要原因。
（２）周擅自用扁铁做工字型吊架，并亲自焊在梁上，同非焊工施焊，发生严重假焊，造成吊架脱落，高处作业又未系安全带，是事故发生的直接原因。
预防措施
（１）施工前必须制定安全施工技术措施，并进行交底，脚手架必须搭设牢固，并经检查合格后方可使用。
（２）高处作业必须系安全带。
（３）严禁非焊工进行焊接作业。
洒后上班不听劝、登高上杆一命亡
某电厂工程施工现场电气工地维护班二维电工赵××酒后上班，当即被班长发现，班长不让赵上班后马上干活，要等3点以后才能干活。赵不但不听劝阻，反而从班里出来让徒弟董××，准备到修配铆工班5吨吊车上干活。在路过电气工地房山头时，正值负责管理电视机的热工班工人王××往电视天线杆上爬。赵见王上杆较笨，就说：来！哥哥我来！你不行，看我的！“说着就抢过安全带系上，又抢过踩板就上杆。
这时工地安全员及工地负责人先后发现赵酒后作业，便立即阻止，赵（男、26岁、二级电工）不听劝阻，继续上杆，大约上到9m左右，从踩板上掉下，掉到房山头一角，又从房山头一角坠落，死亡。 原因分析
⑴赵某酒后上班，不听领导劝阻，严重违反劳动纪律，是事故发生的主要原因和直接原因。 ⑵班长、安全员及施工负责人对赵某洒后上班制止不坚决，也是事故发生的原因之一。 预防措施：
（1）加强劳动纪律和安全操作规程的教育，作业前严禁饮酒，饮酒后严禁进入施工现 场，坚决制止违章冒险作业。
坍塌事故
脚手架未经验收 突然垮塌一死三伤
某厂为了检修作业，在脱硫塔内部搭设脚手架，脚手架未经验收。5月19日下午，4名工作人员未系安全带，站在脚手架上作业过程中，因脚手架一架板支撑横杆断裂，架子倒坍，人员坠落（落差17.5m），1人死亡，3人受伤。 原因及暴露问题
1.脚手架未经验收；
2.使用不合格的脚手杆搭设脚手架； 3.集体违章，高处作业不系安全带。 事故图片及示意图
知识点
1.脚手架经验收合格后，方可使用；
2.高处作业应系好安全带，并挂在结实牢固的构件上； 3.在搭设脚手架时，应使用合格的脚手架和脚手板等。 制度规定
1.《安规》（热机）第595条规定：“搭脚手架所用的杆柱可采用木杆、竹竿或金属管。木杆应采用剥皮杉木或其他各种坚韧的硬木。杨木、柳木、桦木、油松和其他腐朽、折裂、
枯节等易折断的木杆，禁止使用”；
2.《安规》（热机）第594条规定：“高处工作用的脚手架或吊架须能足够承受站在上面的人员和材料等的重量”；
3.《安规》（热机）第586条规定：“安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上，或专为挂安全带用的钢丝绳上。禁止挂在移动或不牢固的物件上”；
4.《安规》（热机）第602条规定：“搭设脚手架的工作领导人应对所搭的脚手架进行检验合格并出具书面证明后方准使用。检修工作负责人每日应检查所使用的脚手架和脚手板的状况，如有缺陷，须立即整修”。
不放坡无支护 土方塌人被埋
某年10月23日下午，某厂作业人员在基坑（3×3×2m）内处理暖气管道泄漏缺陷，焊工探身在管道下仰面施焊过程中，基坑东侧回填土层坍塌，人员被埋，抢救无效死亡。 原因及暴露问题
1.未按照规定对基坑放坡； 2.基坑作业点周围没有支护；
3.焊工探身在管道下仰面施焊，影响逃生； 4.作业人员对回填土坍塌危险性认识不足。 知识点
1.开挖没有边坡的沟、井，必须根据挖掘的深度，装设支撑；在施工中应经常检查支撑的安全状况，有危险征象时，应立即加固；
2.在基坑内作业时，工作人员应经常检查土壤变化情况，如有滑动、裂缝等现象时，应先将其消除，并观察好逃生路线后，才可继续工作。 制度规定
1.《安规》（热机）第809条规定: “当发现土壤有可能坍塌或滑动裂缝时，所有在下面工作的人员必须离开工作面，然后组织工人将滑动部分先挖去，或采取防护措施再进行工作”； 2．《安规》（热机）第812条规定: “开挖没有边坡的沟、井，必须根据挖掘的深度，装设支撑；开始装设支撑的深度，根据土壤的性质和湿度决定。如挖掘的深度不超过1.5米，可将两壁挖成小于 自然坍落角的边坡，而不设支撑。在施工中应经常检查支撑的安全状况，有危险征象时，应立即加固”。
物体打击
违章指挥拆架板，架板滑落砸伤头部
汽机工地主任安排化学水班７人拆离子交换器加料的脚手架板，当拆到最后一段斜马道（高处1.8ｍ，低处0.8ｍ，坡度14°左右）时，王ｘｘ双脚站在高侧斜钢管上，双手将右侧钢脚手板举到肩部以上，然后移动左脚踏在中间脚手板上，面向下坡，用力拉脚板，脚手板的前端从横杆上突然下落撞击地面，高端上翘将王拖下，脚手板同时落下。其右侧钢卷边碰在王的右侧颅骨顶，经抢救无效死亡。 事故原因
（１）施工经验不足，方法不当。
（２）王进入施工现场未戴安全帽。
（３）领导违章指挥，安排非架工拆架子。 预防措施
（１）非架子工不得从事架子的搭设和拆除工作。
（２）进入施工现场必须戴好安全帽。
（３）严禁违章指挥。
冷拉钢筋作业时卡具崩飞打击一人死亡事故
唐钢建安公司二处二铁工地铁工车间班长韩某向姜某布置了当天工作后有事回家，姜某安排陆海荣带领某建筑公司孙银发队民工安某、韩某、王某用大冷拉机进行钢 筋冷拉作业。工作中陆海荣未戴安全帽。陆海荣为加快进度说：“王某与安某装卡具，我与韩某抬钢筋。”由于三名民工均为第一天干拉钢筋的工作。在拉第三根钢 筋时，陆海荣按了开启卷扬机的电钮，然后与韩某去抬钢筋，当他们将钢筋抬到拉冷拉机旁时，正在拉伸的第三根钢筋拉力正处于力的最大状态。由于北面两块卡具 打的不均衡，导致卡具突然崩出，东面卡具正好打在弯腰放钢筋的陆海荣头部太阳穴处。三名民工听到响声并发现陆海荣倒在地上，立即将陆海荣送往医院，陆海荣 经抢救无效死亡。 事故原因
（1）钢筋工陆荣海指挥不懂冷拔安全技术的民工安洪卫、王飞打卡具，卡具打的不均衡，致使两套块卡具受力不均，给这起事故埋下了隐患。工作中也没有佩戴好安全防护用品，当冷拔机拉到最大拉力时，钢筋突然变形抽出，卡具崩飞，是造成这起事故的直接原因。
（2）钢筋工安全操作规程中规定：钢筋拉伸作业中，拉伸作业中心两侧2米内不准站人。而陆荣海在冷拔卷扬机运行时，抬钢筋进入危险区域内。陆荣海违章作业是造成事故的主要原因。
（3）铁工车间正式工与外用工混岗作业，由于外用工不懂安全操作规程而导致这起事故，也是事故原因之一。
（4）铁工车间班长韩某不认真执行安全生产责任制，布置生产任务时，安全工作交待不清，班组安全管理不到位，本班组、岗位的设备设施检查不落实，是造成这起事故的重要原因。
