麻 醉（anesthesia）
一、概述 麻醉学的发展
古代临床麻醉学的发展：鸦片、酒精、放血、麻沸散、洋金花。
现代麻醉学的发展：美国牙医Morton于1846年施行乙醚吸入麻醉。1885年Gorning介绍硬脊膜外麻醉。1898年August Bier介绍腰麻，并第一次将CoCaine注入病人的椎管内作脚的截肢手术。1920年气管内插管术的应用。90年代彩色Dopple将要作为无损伤监测心功能，动态观察的手段广泛用于临床麻醉。
第一节
绪论
一、麻醉（anesthesia）：用药物或非药物，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的。多用于手术或某些疼痛的治疗。麻醉的基本任务是消除手术所致的疼痛问题。
二、麻醉学（Anesthesiology）：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件
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5、基础麻醉（basal anesthesia）：麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉处理，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。
第二节 麻醉前准备和麻醉前用药
（一）麻醉前准备
1、掌握病情：
a：麻醉前必须视诊病人，熟悉病史，了解手术史与麻醉史，烟酒嗜好，有无特殊药物使用史，如降压药，洋地黄等；以及药物过敏史。
b：详细了解化验结果及各项有关检查；了解心、肺、肾、脑等重要器官的功能。
临床中于麻醉前将病情分为五类的分类法（the ASA physical statucale），有助于对病情的判断和估价。
其分类如下：
第一类（I）：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。（手术麻醉耐受良好、风险小）
第二类（II）：除外科疾病外有轻度并存病，功能代偿健全。（手术麻醉耐受良好、风险小）
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3、麻醉设备，用具及药品的准备。
为使麻醉经过顺利，防止意外事件的发生，麻醉前必须依选择的方法对麻醉用具和药品进行检查。此外，需全面估计麻醉过程中可能发生的变化，准备好各种抢救器械和药品。
（二）麻醉前用药
1、目的：
（1）使病人情绪安定而合作，缓和忧虑恐惧 （2）减少分泌物，降低术后恶心、呕吐 （3）减少一些麻药的副作用
（4）清除一些不利反射特别是迷走神经引起的反射和限制交感肾上腺系统的反应
（5）缓解术前疼痛，使麻醉过程平稳
2、常用药
（1）安全镇静药：主要有苯二氮卓类、丁酰苯类和酚噻嗪类。有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松弛的作用，对局麻药毒性反应有一定防治疗效。酚噻嗪类还有抗吐、抗心律失常、抗组胺等作用。常用药有：安定、氯强羟安定、氟哌啶或氟哌啶醇、异丙嗪和羟哌氯嗪（奋乃静等）
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（5）心动过速者、甲亢、高热、暑天或炎热地区。不用或少用抗胆碱药，必需用者以东莨菪碱（scopolamine）为宜。
（6）施行硫喷妥钠静脉全麻、椎管内麻醉或氟烷麻醉时，阿托品剂量应增大。
（7）小儿全麻前，尤是拟用乙醚麻醉者，抗胆碱药的剂量应加大。
（8）多种麻醉前复合给药时，剂量应减少。
第三节 麻醉期间及麻醉后的监测与处理
一、麻醉期间各生理参数的观察
（一）呼吸系统：
1、麻醉期间对呼吸的观察主要看呼吸频率、幅度和呼吸道之通畅度，并善于识别呼吸异常情况。
2、尚可观察潮气量表精确测定的潮气量和每分钟通气量。
3、危重和大手术病人，还可作动脉血气分析（ABG）、随时显示血液内酸碱值及Po
2、Pco2等
- 7除，此期病人的保护性反射都嫌不足，潜在的危险并不亚于诱导时。
（一）保持呼吸道通畅：将病人置侧卧位或置一口（鼻）咽导气管。
（二）保持循环的稳定：每一种麻醉和手术对循环系统都有抑制，麻醉后有可能未恢复，任何体位变动都会给循环带来影响。
（三）疼痛的治疗：麻醉作用消失后，病人均感疼痛难忍，P增快，BP升高、出汗。
（四）体温的观察：麻醉后体温控制可暂失调，术后出现体温下降、寒战，应予保温。
（五）一般处理：安置妥适的体位，侧卧位轻度俯倾位是病人未完全清醒前常置体位。
第四节 肌肉松驰药的应用
肌肉松弛药（简称肌松药）即神经肌肉接头阻滞药，干扰神经肌肉兴奋传递，使骨骼肌松弛。
一、作用机理
按其作用机理肌松药分为去极化型和非去极化型两大类。
- 9第五节 局部麻醉（Local anesthesia）
用局部麻醉药（称简局麻药）暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉（简称局麻）。椎管内麻醉也属于局麻范畴，因其麻醉的特殊性，将单独阐述。
一、局麻药药理
（一）化学结构和分类：据化学结构局麻药分为：
1、酯类：
普鲁卡因（procaine） 丁卡因（tetracaine）
2、酰胺类：利多卡因（lidocaine）
布比卡因（bupivacaine）
（二）理化性质与麻醉性能；
1、Pka（离解常数ka的负对数）
2、脂溶性
3、蛋白结合率
蛋白结合率与作用时间密切相关。
- 11a、一次用量超过病人的耐量 b、误注入血管内
c、作用部位血供丰富，未酌情减量或药液内未加肾上腺素
d、病人体质衰弱等原因使耐受力降低 用小量局麻药后即出现毒性反应症状，称高敏反应（hypersusceptibility）
（2）临床表现：局麻药的全身效应以中枢神经系统和心血管系统最为重要，且前者对局麻药的作用更敏感。对两系统的作用主要都是抑制。 轻度毒性反应：嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安、定向障碍等症状口神志丧失，面部和四肢肢端肌震颤（常是惊厥的前驱症状）。
一旦惊厥或抽畜、血压上升、心率增速，同时因呼吸困难缺氧、呼吸和循环衰竭而致死。 严重毒性反应：局麻药对心肌、传导系统、周围血管平滑肌产生直接抑制作用使心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降。
（3）预防：针对原因采取措施 a、一次用药量不超过限量
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（五）常用局麻药
普鲁卡因：是一弱效短时间作用但又较安全的常用局麻药。
丁卡因：是一种强效长时间作用的局麻药，粘膜穿透力强，适于表面麻醉。
利多卡因：是效能和作用时间均属中等的局麻药。
布比卡因：是一种强效和长效局麻药。
表二
常用局麻药麻醉性能比较
效能 弥散性能 黏膜穿透力 作用时间（h） 一次限量(mg) 普鲁卡因 丁卡因 弱 弱 弱 3/4~1 1000
强 弱 强 2~3 40(表面) 80(神阻) 常用浓度（%） 0.5(局麻)
1~2(表麻)
利多卡因 中等 强 强 1~2 100(表麻) 400(局部、神阻) 2~4(表麻)
0.25~0.5(神阻) 布比卡因
强 中等 弱 5~6 150 1~2(神阻) 0.5~1(滴眼) 0.25~0.5(局部) 0.25(局部)
0.125(分娩镇痛)
0.15~0.3(神阻) 1~2(神阻)
二、局麻方法
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一、有关解剖生理
二、脊神经体表节段分布
三、椎管内麻醉对机体的影响
1、对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高度。
2、对循环的影响
3、对其它系统的影响：恶心、呕吐、尿潴留
蛛网膜下腔阻滞 （腰麻，Spinal block）
局麻药注入蛛网膜下腔后，直接作用于脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分，产生阻滞作用，称蛛网膜下腔阻滞麻醉。又称脊麻或腰麻。
1、分类
（1）局麻药比重 （2）麻醉平面 （3）给药方式
2、腰椎穿刺术
3、常用局麻药：最常用普鲁卡因和丁卡因，一般配成重比重液。
4、麻醉平面调节
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硬膜外阻滞 （Epidural block）
将局麻药注入到硬膜外腔，使部分脊神经暂时麻痹，受其支配区域出现麻醉效应，称硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉）。除镇痛完全，肌肉松弛外，还具有麻醉节段性明显的特点，临床应用广泛。硬膜外腔与蛛网膜下腔仅一膜之隔，而硬膜外麻醉用药的容积与剂量都比脊麻大数倍，一旦药液误入蛛网膜下腔，就有全脊麻的危险。因此，务必仔细操作和精心管理。
1、分类：单次法和连续法，一般都用后者
2、硬膜外穿刺术：与腰椎穿刺术相似，也有直入法和侧入法，除穿刺间隙的选择有所不同外，体位、进针部位和针所经层次均相同。
穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜，故而特别强调针尖刺破黄韧带时的感觉。 硬膜外穿刺成功的指征： （1）突破感或落空感 （2）负压出现
（3）回抽无脑脊液或血液
- 19禁忌症：
（1）CNS（中枢神经系统）疾患 （2）脊椎结核或严重畸形 （3）穿刺点邻近皮肤感染 （4）凝血机制障碍 （5）休克
第七节
全身麻醉
全麻醉深度的判断：麻醉深度的分期标准以意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛，呼吸及血压抑制程度为标准。
第1期（镇痛期）：不宜手术 第2期（兴奋期）：禁忌任何术
第3期（手术麻醉期）：I级：肌肉不松，施行一般手术；II级：施行腹部手术（适于作手术）；III级：可行刺激强度大的手术及操作；Ⅳ级：人工呼吸应减浅麻醉。
第4期：不及时抢救心跳停止。 全身麻醉的意外和并发症
一、呼吸系统并发症
- 21另一侧肺不张，听诊患侧肺无呼吸音。
（4）呼吸抑制：常因全麻过深、麻醉性镇痛药和肌松药用量过多、硫喷妥钠静注过快等可致。
（五）术后肺部并发症
1、肺炎
2、术后肺不张：主要由支气管阻塞可致。
二、循环系统并发症
（一）低血压：低血压常见于麻醉过深，衰竭、危重及低血容量的病人，本易出现低血压，故更应注意麻醉深度。
（二）心律失常：术中心动过速的原因有麻醉较浅时手术操作刺激、血容量不足、乙醚及氯胺酮等麻醉药的作用或呼吸不良等。
（三）心跳骤停：是最严重的意外，一旦发生立即行心肺复苏。
三、中枢神经系统并发症
（一）抽搐和惊厥：常见于小儿，多与高热有关。
（二）苏醒延迟：因全麻药过量、复合用药过多或麻醉手术时间过长，术后苏醒常较晚。
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