中医内科学讲稿
第七章 肢体经络病证 第三节 颤 证（第441～447页）
教 材：中医内科学（全国高等中医药院校规划教材、第九版） 讲 授：何乾超教授
【概述】 一．定义：
颤证又称为“震颤”、“颤振’’或“振掉’’，是因脑髓失充，筋脉失养以致肢体失控而发生的以头部或肢体摇动﹑颤抖,不能自主控制为主要临床表现的一种疾病。
轻者仅见头摇或手足微颤，尚能坚持工作和生活自理；重者头部震摇大动不止，甚则有痉挛扭转样动作，两手及上下肢颤动不止或兼有项强，四肢拘急,失去生活自理能力。
病老年人发病较多，男多于女，多呈进行性加重。
本病主要重在预防。 二.源流
《内经》对本病认识, 《素问.至真要大论》:“诸风掉眩,皆属于肝”, 其中的“掉”即为颤震，《脉要精微论》:“骨者,髓之府,不能久立,行则震掉,骨将惫矣”,等均论述了以肢体摇动为本病之主证,属风象,与肝肾有关,为后世认识本病奠定了基础。
明代楼英《医学纲目.颤振》:“颤,摇也;振,动也.风火相乘,动摇之象,比之瘛纵,其热势为缓”。
王肯堂《证治准绳·杂病》:“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不 1 住而莫能任持，风之象也” 《证治准绳.颤振》:“此病壮年鲜有,中年以后乃有之,老年尤多。夫老年阴血不足,少水不能制盛火,极为难治。”
清代---张志聪《张氏医通》系统总结了前人之经验,结合自身临床,对本证之病因、病机、辨证论治及预后作了全面的阐述,认为本证多因风火痰瘀虚所致,并指出本病与瘛纵的鉴别:“颤振与瘛纵相类,瘛纵则手足牵引,而或伸或屈;颤振则振动而不屈也,也有头摇手不动也者。盖木盛则生风生火,上冲于头,故头为颤振。若散于四末,则手足动而头不动也” 。并列出13个证候和主治方药,从而使本病的理法方药趋于完善。
从近年的文献报道中可以看出，中医学者对本病症名的认识尚未统一 ，或以主要症状命名如颤证、手颤、头摇等，或直接采用西医病名如帕金 森氏病或综合征等。纵观各种命名，均未能对本病界定出一个较为完整的 中医学定义。近年来不少学者对本病证名进行了有意义的探讨。如任应秋指出：“颤振、振摇、头摇，古之称；震颤，今之名也”。 1991年11月经第三届中华全国中医学会老年脑病学术研讨会讨论，通过了“中医老年颤症诊断和疗效评定标准”试行草案，确定统一病名为老年颤证，同时将本病 的研究向客观化推进了一步。 三．范围（西医病名）
西医学中某些锥体外系疾病所致的不随意运动，如震颤麻痹，舞蹈病，手足徐动症等，肝豆状核变性可参考本病辨证论治。 【病因病机】 一．病因 1.年老体虚: 2 中年之后，脾胃渐损，肝肾亏虚，精气暗衰，筋脉失养；或禀赋不足，肾精虚损，脏气失调；或久病体弱，脏腑功能紊乱，气血阴阳不足，筋脉失养，虚风内动。 2.情志失节: 情志失调，郁怒忧思太过，脏腑气机失于调畅。郁怒伤肝，肝气郁结不畅，气滞而血淤，筋脉失养；或肝郁化火生风，风阳暴张，窜经人络，扰动筋脉；若思虑太过，则损伤心脾，气血化源不足，筋脉失养；或因脾虚不运，津液失于输布，而聚湿生痰，痰浊流窜经络，扰动筋脉。 3.饮食不节: 滋食膏粱厚味或嗜酒成癖，损伤脾胃，聚湿生痰，痰浊阻滞经络而动风；或滋生内热，痰热互结，雍阻经脉而动风；或因饥饱无常，过食生冷，损伤脾胃，气血生化乏源，致使筋脉失养而发为颤证。 4.劳逸失当: 行役劳苦，动作不休，使肌肉筋膜损伤疲极；或房事劳欲太过，肝肾亏虚，阴血暗损，虚风内动；或贪逸少动，使气缓脾滞而气血日减，筋脉失于调畅而不得任持自主，发为颤证。 二．病机
颤证病机较复杂，一般认为由肝肾阴亏，气血不足，筋脉 失养，虚风内动而致，或风火挟痰挟瘀互阻络道而成。刘氏指出，“风气内动 ”是本病的病机核心，无论肝肾不足，气、血两虚，或气滞血瘀，痰湿阻络，均能引动内风而发病。
颤证的病位在筋脉,与肝脾肾密切相关.上述各种原因，导致气血阴精亏虚，不能濡养筋脉；或痰浊、瘀血雍阻经脉，气血运行不畅， 3 筋脉失养；或热甚动风，扰动筋脉，而致肢体拘急颤动。
颤证的基本病机为肝风内动,筋脉失养,其中有肝阳化风,血虚生风,阴虚风动,瘀血生风, 痰热动风等.肝肾乙癸同源，若水不涵木，肝肾双亏，肾虚髓减，脑髓不充，下虚则高摇。若脾胃受损，痰湿内生，土不载木，亦可致风木内动 .颤证的病理性质为本虚标实,本为阴津精血亏虚为主,标为风火痰瘀为患,标本之间密切相关,风、火、痰、淤可因虚而生，诸邪又进一步耗伤阴津气血。风、火、痰、淤之间也相互联系，甚至也可以互相转化，如阴虚、气虚可转为阳虚，气滞、痰湿也可化热等。颤证日久可导致气血不足，络脉淤阻，出现肢体僵硬，动作迟滞乏力现象。
颤证的病理因素为风、火、痰、瘀。
风:以阴虚生风为主，也有阳亢风动或痰热化风者。
痰:或因脾虚不能运化水湿而成，或热邪煎熬津液所致。痰邪多与肝风或热邪兼夹为患，闭阻 气机，致使肌肉筋脉失养，或化热生风致颤。
火:有实火、虚火之分。虚火为阴虚生热化火，实火为五志过极化火，火热耗灼阴津，扰动筋脉不宁。
久病多瘀，瘀血常与痰浊并病，阻滞经脉，影响气血运行，致筋脉肌肉失养而病颤。 【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
１、特异症状：头部及肢体摇动，颤抖。重者颤震不已，不能持物，肢体不灵，行动迟缓，表情呆滞，口角流涎等。
2、特点：多发于中老人，男性多于女性。
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3、起病方式：起病隐袭，渐进发展加重，不能自行缓解。
4、辅助检查：测血压、查眼底，必要时做颅脑CT、MRI
二、鉴别诊断
瘈疭－即抽搐，瘛瘈－筋脉拘急而缩；纵－筋脉缓纵而伸。手足伸缩交替，抽动不已称为瘛纵。多见于热病或某些慢性疾病急性发作中，常伴发热，神昏等症状。
共 性：头手颤动。
瘈疭：急性热病、手足抽搐牵引、两目窜视；
颤震：慢性疾病、无发热神昏、无抽搐牵引 【辨证论治】
一、辨证要点
１、辨标本：病象：本——脑髓 肝 脾 肾脏气受损
标——头摇 肢颤 病因病机： 本——津气 血亏虚 标——痰热内风瘀血
２.辨虚实：本证为本虚标实之证，脏气虚损为本虚，痰热动风为标实。肝肾阴虚、气血不足为病之本，属虚；风、火、痰、淤等病理因素多为病之标，属实。
脏气虚损——正虚：颤抖无力，缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重。
痰热动风——邪实：震颤较剧，肢体僵硬，烦躁不宁，胸闷体胖，遇郁怒而发 。
但病久常标本虚实夹杂，临证需仔细辨别其主次偏重。
二、治疗原则
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本病的初期，本虚之象并不明显，常见风火相煽、痰热雍阻之标实证，治疗当以清热、化痰、熄风为主；病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出，治疗当滋补肝肾，益气养血，调补阴阳为主，兼以熄风通络。由于本病多发于中老年人，多在本虚的基础上导致标实，因此治疗更应重视补益肝肾，治病求本。大量临床实践表明，采用中医培补肝肾法，可有效提高大脑抑制性递质多巴胺的含量，延缓多巴胺能神经元变性，在一定程度上恢复这二种递质的平衡。
本病的发生，虽病变在脑髓，但其以肾为根、脾为本、肝为标，其关键在于肾精亏虚，气虚痰结，血瘀动风，故治疗大法为：填精补髓（补肾法）佐熄风解痉（肝）健脾益气（脾）佐以化痰散结。 急则治标：颤振明显---其风火、痰热、瘀血症状明显者，先宜平熄风火，清化痰热，或活血化瘀。
缓则治本：肾精亏虚或脾气不足者，重在填精补脑或健脾益气。
本虚标实：攻补兼施——填精补髓，熄风解痉，健脾益气，化痰散结。 三．分证论治 1．风阳内动证
主症:肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，眩晕耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干。舌质红，苔黄，脉弦。
证机概要：肝郁阳亢，化火生风，扰动筋脉。
治 法：镇肝熄风，舒筋止颤。
6 代表方：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。前方具有平肝熄风，清热安神作用，适用于肝阳上亢，震颤，烦躁，眩晕者；后方具有镇肝熄风，育阴潜阳，舒筋止颤作用，适用于水不涵木，阳亢化风，风阳扰动筋脉之颤证。
常用药：天麻、钩藤、石决明、代赭石、生龙骨、生牡蛎镇肝熄风止颤；生地黄、白芍、玄参、龟板、天门冬育阴清热，潜阳熄风；怀牛膝、杜仲、桑寄生滋补肝肾； 黄连、山桅清热泻火；夜交藤、获神宁心安神。肝火偏盛，焦虑心烦，加龙胆草、夏枯草；痰多者加竹沥、天竺黄以清热化痰；肾阴不足，虚火上扰，眩晕耳鸣者， 加知母、黄柏、牡丹皮；心烦失眠，加炒枣仁、柏子仁、丹参养血补心安神；颤动不止，加僵蚕、全蝎，增强熄风活络止颤之力。 2．痰热风动证
主 症: 肢体颤振，咯吐黄稠痰或形体肥胖。
兼症：肢体麻木，头晕目眩，躁扰不宁，口干口苦，或胸闷泛恶，呕吐痰涎咳喘，痰涎如缕如丝，吹拂不断。
证机概要：痰热内蕴，热极生风，筋脉失约。
治 法：清热化痰，平肝熄风。
代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。前方祛痰行气，后方清热平肝熄风，二方合用，清热化痰，平肝熄风，适用于痰热内蕴，扰动肝风之颤证。
常用药：半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩清热化痰；羚羊角、桑叶、钩藤、菊花平肝熄风止颤；生地、生白芍、甘草育阴清热，缓急止颤；橘红、茯苓、枳实健脾理气。若痰湿内聚，证见胸闷恶心，咯吐痰涎，苔厚腻，脉滑者，加煨皂角、白芥子以 燥湿豁痰；震颤较 7 重，加珍珠母、生石决明、全蝎；心烦易怒者，加天竺黄、牡丹皮、郁金；胸闷脘痞，加栝楼皮、厚朴、苍术，肌肉麻木不仁，加地龙、丝瓜络、竹沥，神昏呆滞，加石菖蒲、远志。 3.气血亏虚证
主症:头摇肢颤，面色苍，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕、纳呆。舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。
证机概要：气血两虚，筋脉失样，虚风内动。
治 法：益气养血，濡养筋脉。
代表方：人参养荣汤加减。本方益气养血，补益心脾，用于气血不足，心脾两虚，虚风内动之颤证。
常用药：熟地、当归、白芍、人参、白术、黄茂、茯苓、炙甘草健脾益气养血；肉桂助阳，鼓舞气血生长；天麻、钩藤、珍珠母平肝熄风止颤；五味子、远志养心安 神。气虚运化无力，湿聚成痰，应化痰通络止颤，加半夏、白芥子、胆南星；血虚心神失养，心悸，失眠，健忘，加炒枣仁、柏子仁；气虚血滞，肢体颤抖，疼痛麻木，加鸡血藤、丹参、桃仁、红花。 4．阴虚风动证
主症:头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，老年患者常兼有神呆、痴傻。舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。
证机概要：肝肾阴虚，筋脉失养，虚风内动。
治 法：滋补肝肾，育阴熄风。
代表方：大定风珠加减。此方增液滋阴熄风，用于热盛耗伤阴津， 8 或肝肾阴虚，筋脉失养，虚风内动证。
常用药：龟板、鳖甲、生牡砺、钩藤、鸡子黄、阿胶育阴潜阳，平肝熄风；枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麦冬、麻仁补益肝肾，滋阴养血润燥；人参、山药、茯 苓健脾益气，化生气血；五味子、甘草酸甘化阴以安神。若肝风甚，肢体颤抖、眩晕较著，加天麻、全蝎、石决明；阴虚火旺，兼见五心烦热，躁动失眠，便秘溲 赤，加黄柏、知母、丹皮、元参；肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕、地龙，重用白芍、甘草以舒筋缓急。 5．阳气虚衰证
主症:头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏。舌质淡，舌苔薄白，脉沉迟无力。
证机概要：阳气虚衰，失于温煦，筋脉不用。
治 法：补肾助阳，温煦筋脉。
代表方：地黄饮子加减。本方主要补肾助阳，以温煦筋脉，用于肾阳衰微，筋脉拘挛，颤抖不止。
常用药：附子、肉桂、巴戟天补肾温阳；山萸肉、熟地黄补肾填精；党参、白术、茯苓、生姜补气健脾，祛痰除湿；白芍、甘草缓急止颤。大便稀溏者，加干姜、肉豆蔻温中健脾；心悸者加远志、柏子仁养心安神。
【现代中医治疗与名老中医经验】 １．中医单味药治疗研究概况：
钩藤。主要功效息风止痉，主要适应症为各种风证。介绍钩藤的性味归经及其制法。
9 姜黄。主要适应症为营血虚滞而成的血瘀生风。介绍姜黄的性味归经及配伍。
僵蚕。主要适应症为风阳内动证，阴虚风动证，痰热生风证等。介绍僵蚕性味归经和功能主治。
２．名老中医经验：简介以下各位名老中医治疗痹病的经验。
焦树德益气补血法治颤证经验。
朱良春用虫类药治疗颤证经验。
颜德馨平肝潜阳法治疗颤证经验。
林沛湘滋阴补肾法治疗颤证经验。 【预后转归】
1、肝肾精亏不甚，痰热风阳不重，能早期正确运用中医或中西医结合治疗，则部分病例能缓解症状，延缓自然加重过程
2、年高病久必然导致脏腑功能、气血阴阳进一步失调，故多数病情呈进展趋势，逐渐加重
3、失治或调摄不当，或并发他证，或转为痴呆则治疗颇难
4、年老精气衰竭，已属晚期，预后不良。 【复习思考题】 1．颤证的定义是什么？
2．颤证的病因有那些？各种病因导致颤证的机理如何？ 3．颤证五个证型的治法以及代表方药如何？
