西县级医院综合改革目前面临的问题
摘要
县级医院是县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，并与城市大医院分工协作。主要为县域居民提供基本医疗服务，包括运用适宜医疗技术和药物，开展常见病、多发病诊疗，危急重症病人救治，重大疑难疾病接治转诊；承担部分公共卫生服务，以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。但现阶段改革面临诸多困难和问题，例如财政投入不到位、监管部门执行政策效能不高、内控制度不完善、人员参差不齐等。对上述问题进行探讨，可以促进医改工作的顺利开展，确保改革取得实效。
主要 坚持县级医院改革是政府的主导方向，增强县级医院的公益职能，落实国家基本药物管理制度，维护人民群众健康权益，解决”看病难、看病贵“的问题，是为县级医院改革的内在要求。从长远来看，这项改革对我国的医疗水平有着巨大的意义。
1.随着卫生部和国务院医改办在京召开的2011年公立医院改革试点工作会议的开展，意味着县级医院改革试点将正式拉开帷幕。卫生部部长指出，县级医院是我国公立医院体系的网底，县域医疗卫生服务网络的龙头，连接城乡医疗卫生服务体系的枢纽，服务人口超过9个亿。而优先建立发展县级医院不仅有利于解决县域群众看病就医的问题，也有助于缩小城乡差异，缓解城市大医院压力，同时作为公立医院改革的突破口，为全面推进公立医院改革探索经验。在这一次县级医院改革当中，在加强县级医院标准化建设的基础上，还要加强县级医院人才、技术、管理、信息化建设，明显提高县级医院综合实力。而后，在2012年6月，国务院又出台了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，进一步加快了公立医院改革的步伐。再这样的大前提之下，广西壮族自治区于2012年8月29日召开全区县级公立医院综合改革试点工作推进大会，开始了对下一步工作的部署。目前，随着广西医改工作的深入，广西基本医保制度已经初步建立，基层医疗机构改革也已顺利实施，新一轮医改给老百姓带来越来越多的实惠。但这也并不意味着，县级医院综合改革就一帆风顺。在我省，县级医院特别是县级公立医院是一块难啃的“硬骨头”，这些医院承担着广西4000多万农村居民的健康服务重任，更是“十二五”期间深化医改的重点。推进县级医院综合改革是公立医院改革的重要突破口，更是解决农村居民看病就医问题的根本措施。在广西县级医院综合改革的过程中，我省将逐步取消“以药补医”机制为关键环节，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、采购机制、价格机制等方面的综合改革，力争使县域内就诊率提高到90％左右，基本实现“大病不出县”。同时这也意味着，广西医改正向“深水区”挺进。虽然，广西县级医院综合改革正在如火如荼的进行着，但改革过程当中，仍有各种各样的难题亟待我们解决，而这也将成为我省县级医院推进医改的绊脚石。
2.医院收入不平衡。广西东南部地区医院的总收入普遍高于广西其他地区，广西东南部地区的经济发展和城市建设水平等方面均高于广西其他地区，人民群众的生活水平较高，随着城镇医疗保险和农村医疗保险不断优化和推广，群众的医疗需求也随之增加，医院的服务量大。规模大的医院往往管理机构庞大，其经营和管理的成本也随之增加。各医院平均总资产较大的桂东和桂北地区的，在人员成本方面均高于广西其他地区。其中桂东地区平均工资福利支出比桂西地区高。全区各医院的平均财政拨款占医院平均总收入6.40％，其中桂东地区为4.16％和桂南地区的平均财政拨款收入不到5．36％，而该地区的平均资产负债率也高于其他地区[2]。在我国，公立医院的公益性决定了它不以盈利为目的。但是医院的生存和发展需要有资金支持。在当前政府投入不足，医疗费用过低的情况下，医院为正常运转和发展，只能负债经营。
3.县域就诊率提高难。当前，大医院名医效应以及群众固有的“就高不就低”就医习惯仍然长期存在，广西群众更倾向于周边市的三甲医院就诊。因此，即使公立医院改革能给就医群众带来实惠，但是对群众的吸引力依然不足，要达到“至2015年实现90%左右就诊率在县域内解决”的改革目标，难度极大[5]。 4.政府对医院的管理政策不配套，执行不到位，是造成了广西县级公立医院近年来大多数亏损。有的县区卫生主管部门对公立医院监管体系未完全建立，基层医疗机构人、财、物一体化管理体制不健全，不合理，监督管理责任不明确，监管方法不得当，难以实际进行操作。在资金管理过程中，事前缺乏预算和控制，事中不能进行有效的实时监控，事后缺乏可行的监督、考评机制，导致对资金的管理失控，使用效益低下。管理体制不顺，医保基金兑付滞后。医疗保障经办管理部门资源分散，管理体制不顺，综合效率不高。“三项保险”和“两个救助”分属不同部门管理，客观上导致了经办资源分散，执行政策各自为阵，信息不互通，政策衔接密切，资金效率不高，经办效果不佳。特别是城镇职工和城镇居民医保基金拨付周期长，加剧了医院的财务收支矛盾。 5.县级医院所面临的人才问题
改革的开展需要多方面的共同努力，而首当其冲的便是人才的培养。就我省现在大的就业形势而言，许多毕业生不愿意回归基层，而县级医院所开出的招聘条件又不足以吸引到更多优秀人才，从而导致了光有口头上的改革，而无法真正落实到实处。造成这样的局面，一方面是现状的毕业生“眼高手低”，认为回到基层降低了自我“身份”，局限了自我发展的空间。而另一方面，就医院方而言，虽对于人才有强烈需求，但并没有给予强烈需求人才的条件。甚至对于收入分配的问题也产生了不均衡的现象。我省不少的县级医院存在着效绩工作考核方案不合理的问题。有的医院分配方案公式复杂，侧重于资历，对年轻的医务人员不利，而这些年轻的医务人员恰恰是医疗骨干。有的医院则为了达到院内平衡，将分配方案随意改动。这样，既容易挫伤了医生的工作积极性，同时又降低了对人才的吸引力。
虽然我省的县级医院综合改革仍旧面临着许多需要解决的问题，但是其改革前景仍旧一片光明。在面对繁重的改革任务，我们需要牢牢把握保基础、强基层、建机制的基本原则，以公平可及、群众受益为出发点和立足点，用改革的方法在破除以药养医，完善医疗体制建设方面迈出更大的步伐，实现更大的突破，为方便群众就医，减轻群众看病用药的负担奠定基础。
