新昌县新型农村合作医疗工作领导小组办公室文件
新合医办〔2011〕12号
关于印发2012年度新昌县
新型农村合作医疗制度实施细则的通知
各乡镇人民政府、街道办事处，有关单位：
现将《2012年度新昌县新型农村合作医疗制度实施细则》印发给你们，请认真执行。
附件 1.2012年度新昌县新型农村合作医疗信息汇总表
2.2012年度新昌县新型农村合作医疗减免人员信息汇总表
3.2012年度乡镇（街道）计生优惠新增人员登记表 4.2012年度乡镇（街道）无偿献血人员登记表 5.2012年度乡镇（街道）低保五保增减人员登记表
6.2012年度乡镇（街道）动态参合人员登记表 7.2012年度乡镇（街道）劳教人员登记表 8.2012年度乡镇（街道）参军人员登记表 9.2012年度乡镇（街道）死亡人员登记表 10.2012年度乡镇（街道）出国务工人员登记表 11.2012年度乡镇（街道）县外职保人员登记表
二○一一年十一月三十日
抄送:绍兴市卫生局、县委办、县府办，潘部长、丁副县长。 新昌县合医办 2011年11月30日印发
2012年度新昌县新型农村合作医疗制度实施细则
第一条 为贯彻实施《新昌县新型农村合作医疗制度实施办法》（新政发〔2008〕24号，以下简称实施办法）和《新昌县人民政府关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（新政发〔2011〕67号），特制订本实施细则。
第二条 新昌县新型农村合作医疗筹资标准调整到年人均480元。其中：
（一）参加新型农村合作医疗（以下简称参合）的人员，以整户为单位缴纳费用，每人每年度145元。
（二）各级财政按实际参合人数每人每年度补助335元。
（三）新型农村合作医疗基金结算年度为2012年1月1日至2012年12月31日。农民个人统筹截止日为2011年12月20日（动态参合对象除外）。
第三条 各乡镇、街道要成立相应的管理机构，落实具体经办人员，并配备必需的办公设备，设立办公室；做好制度宣传，任务分解，参合人员经费收缴，信息登记、核查、调整、填报、公示等工作。
第四条 2012年度参合人员信息网上调整时间截止2011年12月25日。各乡镇、街道应以前一轮参合人员情况为基础，摸清各村的实际人口情况，如实填写各类报表（见附件），要求各类参合人员应缴统筹金与上缴资金相符、报表上各类数据与网上征缴系统的数据相符。
年度内本县农村户籍的新生儿、婚嫁县外迁入、依法服兵役人员、复员退伍军人、刑释解教人员凭户口薄和出生证、结婚证、应征入伍证明、复退军人证、刑释解教人员证，向乡镇、街道合医办申请动态参合。
县合医办将根据网上征缴系统的参合信息和有关报表，列出各乡镇、街道应缴统筹金额、财政补助金额的清单，报县财政局。县财政局收到县合医办结算清单后与各乡镇、街道结算应上缴的统筹金，并将财政补助资金足额拨入县合作医疗基金专用账户。
动态参合人员的信息由乡镇、街道采集。乡镇、街道合医办要及时将动态参合人员的信息报县合医办，并及时将信息录入结报系统。个人统筹金额为145元，各乡镇、街道于每季底前将统筹金上缴县合作医疗基金专用账户。
第五条 各乡镇、街道在收取个人统筹金时，采用边宣传、边收缴、边给收费凭证、边登记签字的方式。基金结算年度内不补办（除动态参合对象）、退办参合手续。
第六条 符合规定可以减、免个人统筹金的参合人员，由各乡镇、街道进行审核确认，报县合医办备案，每年度确认一次。
五保低保人员，重点优抚人员，低收入家庭老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人是指参合人员缴费截止日前被民政部门确认的人员，其本人统筹金由县财政全额支付。其中五保低保人员个人统筹款直接由财政拨入新农合基金，其他减免人员由民政局核定人员名单后，由财政局核实后将补助款拨给民政局，由民政局组织实施减免对象的补助。
年龄在14周岁（含14周岁）以下的农业户口的独生子女，其子女本人统筹金由县财政支付50%。
参加无偿献血的农民，到缴费截止日前12个月内献血一次或多次的，其本人的统筹金由县临床用血互助金支付。
可以减、免个人统筹金的五保低保人员，重点优抚对象，低收入家庭老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人以民政局提供的资料为准；农业户口的独生子女以独生子女父母光荣证复印件或县人口和计划生育部门出具的证明为准；无偿献血者以无偿献血证的复印件为准。
第七条 农村五保低保人员、重点优抚对象、低收入家庭老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人等群体必须做到应保全保。五保低保，重点优抚对象，低收入家庭老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人和无偿献血的人数计入各乡镇、街道新型农村合作医疗统筹任务。
农民参加城镇职工医疗保险的人员以社会保障局提供的名单为准，户口在行政村的参军等人员以乡镇、街道出具证明为准，以上人数统一由县合医办在农业人口总数中减去，不计入合作医疗统筹任务。
第八条 合作医疗卡实行一人一卡一码，妥善保管，缴费年度有效。新参合人员由县合医办统一制作，乡镇、街道负责核发。如有遗失或损坏，应及时到县合医办办理挂失及补卡手续。 第九条 参合人员必须凭合作医疗卡、有效身份证件，在本县定点卫生院、分院实时刷卡补偿门诊医疗费，否则原则上不予补偿。中药饮片、针灸的医疗费补偿40%，基本药品补偿25％，其他医疗费用补偿20%。年度内每位参合人员门诊补偿限额为500元。
第十条 参合人员必须凭合作医疗卡、有效身份证件，自主选择住院定点医院结报医疗费用。
在县内定点卫生院住院起付标准为300元；在县内定点医院住院起付标准为600元；在县外医院的住院起付标准为800元。结算年度内第二次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院跨结算年度的起付标准以出院结算日所在的年度为准。
结算年度内基金补偿限额为80000元；采用多次住院，分次补偿，各次住院的医疗费用累加，然后按比例计算补偿值的办法。起付标准以上至封顶线内的住院有效医疗费用，政策范围内的补偿比例，县内定点卫生院补偿80%，县内医院补偿70％，县外医院补偿70％。
参加新型农村合作医疗的农村计划内孕产妇，入院分娩时，定点医院应向县社会保险事业局核查产妇及配偶是否享受生育保险待遇。如不能享受生育保险待遇的，在住院分娩补助后，余下的住院分娩医疗费用，凭生殖健康服务证，按新农合有关规定给予补偿。否则，新型农村合作医疗基金不予补偿。
第十一条 在县内、外联网的定点医院住院，原则上应在就诊的定点医院实时结算补偿，否则其医疗费不予补偿；在县外未联网的医院住院者，必须携带结算年度内的住院发票、汇总清单、出院小结、合作医疗卡、身份证或户口簿等有关材料到县合医办申请补偿。
第十二条 在县外定点的医院住院，其补偿的有效医疗费用按符合支付范围医疗费用的90%计算。
经县合医办同意在基本符合定点要求的非定点医院的医疗费用，凭县合医办审批单，按符合规定补偿范围医疗费用的70%计算补偿有效医疗费，年度累计最高补偿限额不变。
未经县合医办同意，在基本符合定点要求的非定点医院的医疗费用，将符合支付范围医疗费用的50%计算补偿有效医疗费，年度累计最高补偿限额不变。
基本符合定点要求的医院是指符合统筹基金支付的财务制度、有正规的发票、有费用汇总清单、有出院小结，是当地新型农村合作医疗或社保定点的医院。
在不符合定点要求的医院就医的医疗费用，不予补偿。 第十三条 在原来六类特殊病种基础上， 2012年度增加重性精神病、失代偿期肝硬化、儿童孤独症等三类特殊病种。九类特殊病种门诊医疗费用的补偿，若在县内定点卫生院、分院就医的执行一般门诊医疗费用补偿标准，若在其他医院门诊的执行住院医疗费用补偿标准。
第十四条 参加商业保险的参合人员，未能出具发票原件用复印材料在合作医疗补偿时，复印件必须有该保险公司盖章证明，同时出具该商业保险单，否则不予补偿。
第十五条 参合人员补偿时不能提供门（急）诊、特殊病种的门诊、住院的原始发票，且去向不明者，原则上不予补偿。
第十六条 住院期跨结算年度的，其前一结算年度的医疗费用按后结算年度住院医疗费用补偿标准执行。每年度的补偿截止日为下年度开始月的最后一个工作日，过期作废。
第十七条 新型农村合作医疗费用的补偿范围：
参照浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录和浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录执行。
第十八条 新型农村合作医疗规定下列费用不计入可补偿的医疗费用：
服务项目类：
会诊费、病历工本费等；出诊费、特需医疗服务费（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费、家庭病床发生的一切费用等）。
非疾病治疗项目类：
各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；各种减肥、增胖、增高项目 ；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）；医疗鉴定、各种医疗咨询（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测）。 诊疗设备及医用材料类：
应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）；省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
治疗项目类：
各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
其他：
各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗）；各种科研性、临床验证性的诊疗项目；出国出境期间所发生的一切医疗费；因违法、犯罪；故意自伤、自残、自杀；打架斗殴、酗酒、吸毒；交通事故（非机动车单车自伤除外）、医疗事故、工伤及其他存在第三者责任造成伤害所发生的医疗费；怀孕、保胎、流产、引产怀孕（计划内的孕妇合并严重疾病或胎儿存在生理缺陷需终止妊娠的除外）及采取计划生育措施所发生的住院医疗费用；住院期间加收的其他各类商业保险费；挂名住院或冒名住院所发生的住院医疗费用；在非正规医院发生的医疗费用或超出医疗许可范围发生的医疗费用；自购药品费；参加城镇职工或城镇居民医疗保险，在社保部门报销的；床位费超出33元的部分。新昌县新型农村合作医疗规定的医疗费用目录、医疗服务项目目录范围以外的其他费用。
第十九条 新型农村合作医疗定点医疗机构如下：
（一）门（急）诊定点卫生院、分院35家：
南明街道卫生院及下属的东门、新民分院；澄潭镇卫生院及东旺分院；镜岭镇卫生院；回山镇卫生院及下属的大宅里分院；儒岙镇卫生院及下属的石磁、横渡桥、前洋市、官元庙分院；大市聚镇卫生院及下属的西山、坑西分院；小将镇卫生院及下属的茅洋分院；沙溪镇卫生院；羽林街道卫生院及下属的大明市、渡皇山分院；新林乡卫生院及下属的龙皇堂分院；巧英乡卫生院及下属的雪头分院；城南乡卫生院及下属的大山庄、琅珂、眉岱分院；梅渚镇卫生院及下属的张家店分院；东茗乡卫生院；双彩乡卫生院及下属的上下宅分院。
（二）县内住院定点医院12家：
新昌县人民医院、新昌县中医院、张氏骨伤医院、新昌县城东医院。南明街道卫生院、澄潭镇卫生院、镜岭镇卫生院、回山镇卫生院、儒岙镇卫生院、大市聚镇卫生院、小将镇卫生院、沙溪镇卫生院。
（三）县外住院定点医院18家：浙一医院、浙二医院、省人民医院、省妇保院、省肿瘤医院、邵逸夫医院、省中医院、省儿童医院、省新华医院、省同德医院。宁波市第一医院、宁波市李惠利医院。绍兴市人民医院、绍兴第二医院、绍兴市第六人民医院、绍兴市第七人民医院、绍兴市妇幼保健医院、绍兴市中医院。
第二十条 县内各定点医疗机构应于次月3日前将上月补偿人员的相关统计表报县合医办。经县合医办审核后，将90%补偿金额拨付给医院，其余在年度考核后结算。
第二十一条 参合人员应妥善保管合作医疗卡，如有遗失或损坏需补办者，必须出具行政村证明并经乡镇、街道经办人员签字加盖公章，凭本人身份证件到县合医办申请补办。因合作医疗卡遗失造成的经济损失由参合人员自负。参合人员死亡后，自行终止关系并注销。
第二十二条 参合人员因病住院、出院的标准依照国家卫生部有关规定由医院严格执行。
第二十三条 参合人员有下列行为之一的，停止其本年度新型农村合作医疗费用补偿，并依法追究法律责任及追回非法所得：将本人合作医疗卡借与他人就医补偿的；冒用他人的合作医疗卡就医、补偿的；符合出院条件，医院开具出院通知书后仍不出院的。
第二十四条 县内医疗机构及其工作人员有违反定点医疗服务规定，按《新昌县新型农村合作医疗服务违规行为处理暂行规定》予以处理。
第二十五条 县合医办工作人员有下列行为之一的，给予行政处分，追回损失，触犯法律的，依法追究法律责任：工作失职或违反财经纪律造成基金损失的；贪污、挪用基金的；利用职权和工作之便索贿、受贿和徇私舞弊的。
第二十六条 本实施细则与《新昌县新型农村合作医疗制度实施办法》（新政发〔2008〕24号）和《新昌县人民政府关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（新政发〔2011〕67号）配套实施。新合医办［2010］6号文件同时停止执行。
第二十七条 本实施细则由县合医办负责解释。
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