寨河中心卫生院等级评审
工作总结报告
崆峒区卫生局：
为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照甘肃省卫生厅下发的《甘肃省乡镇卫生院等级评审管理办法与评分标准》，对我院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下：
一、评审否决条件 ：我院积极学习各种法律法规，资料齐全，学习记录认真整齐；医疗机构执业许可证》更换校验及时，无非执业卫生技术人员从事诊疗护理活动，人员编制符合要求，卫生院为全额财政拨款单位，在2010年初在本乡实行乡村一体化管理，率先在高寨、大路、田河、寨子、闫湾等村试行行政吧、业务、药品和财务“四统一”，新农合管理实行一站式报销模式，严格落实公示制、告知制和一免四减优惠服务政策；设立了中医科，正在完善中医药诊疗服务体系建设标准，当年未发生一例重大医疗事故。通过自查自评符合评审资格。
二、基本要求部分共110分，通过自评能达到82.5分，未达标准的有：①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；
二、公
共卫生服务共450分，目前能达到905.85分，未达标的有
三、基本医疗共计320分④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房中医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片中成药品种数不条例要求，中成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。①门诊中医治疗率；②病房中医治疗率；③中药饮片种数；④中药占药品收入比例等。
四、保障措施共计120分
总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。
一、基本情况
武都区中医院是一所集医疗、急救、教学、科研为一体的具有特色的中医医院，全国一百
所“示范建设中医医院”之一。医院现有核定床位150张，设有临床科室18个，职工总数217人，专业技术人员182人，建有“北京天坛、协和医院武都远程会诊中心”一个，拥有省级重点中医专科二个，中医消化科、针灸推拿科正在审报之中。1996年首次评审为“二级甲等中医医院”。十年来，武都区中医医院在区委、区政府及各级卫生行政部门的领导下，基础设施逐渐完善，人员结构渐趋合理，各项规章制度日臻健全，专业技术水平不断提高。2005年底成立了“创二甲”医院领导小组。在武都区中医院创建“二甲”活动中，全院职工高度重视，同心协力，精心准备，自查得分958分，认为达到“二级甲等”中医医院各项标准。
二、综合评审情况
2006年12月14—16日，市卫生局组织专家组，由主管局长苟淑萍带队，对武都区中医院进行了评审。
依照《甘肃省
二、三级中医医院评审标准》，评审分为基本指标、行政管理、临床、护理、医技、综合管理六个方面进行。
（一）基本指标
二、三级中医医院基本指标共14项，均达到评审标准要求。医院能够按照《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》《护士管理办法》、、《医疗事故处理条例》《中华人民共和国中医药条例》、、《甘肃省发展中医条例》等法律法规严格依法执业。医院核定床位数、人员配备比例、医疗收费、药品政策、信息管理，医疗安全均符合评审标准，各项满意度调查均在90%以上。
（二）行政管理
医院基础科室设置基本齐全，人员配置基本合理，各级管理组织和管理制度健全，能够落实岗位职责；医院工作计划完整，年度工作计划目标明确，尤其对医疗质量、医疗安全和行风建设安排有序，目标明确，措施得力。各级管理人员对工作目标、内容和目标实现方法均有所了解；职工对工作的满意度91.6%，职工对医院领导班子的满意度94.7%，住院患者满意度98%；医院各项便民措施较为完善。
科研与教学管理有序。教学管理有组织，教学计划有落实措施，有可供学生使用的示教室，能够满足临床见习、实习的需求，承担着陇南卫校、甘肃中医学校的临床教学任务。科研发展有规划，年度计划内容齐全，重点突出，实施办法有操作性，建立了科研奖励制度。
医院能够坚持住院医师规范化培训和在职人员继续教育，经常性对下级医院进行业务指导。 医院信息化建设有规划，有计算机使用管理制度。
医院管理能够遵守各项法律法规，无超范围诊疗活动。
无违法医疗广告，没有与其他组织或个人合资、合办设立非独立法人的营利性的“科室”、“项目”。
（三）临床医疗
门诊科室设置较齐全，管理制度健全，能够为患者提供便利的候诊场所，门诊各种标示醒目，科室分布示意图、导医台、医务人员介绍栏等设置完整，便于识别。能够坚持执行首诊负责制、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、会诊制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度。医护人员能够熟练掌握各种设备的操作，能够熟练完成心肺复苏、洗胃等操作。120急救中心应急反应迅速。
在病历质量控制方面，医院建立了住院病历书写质量院、科两级考核制度，能够严格按照《病历书写规范》的要求来书写各种病历文书，书写基本规范。
在各项诊疗护理制度执行方面，医院能够坚持执行三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术审批制度等各项诊疗规范。
医院各科室现行开展业务基本能够满足当地医疗需求,医务人员能够熟练掌握中医诊疗及操作规范,门诊中医治疗率达75%，门诊中药饮片处方比例大于30%。
医院感染管理组织健全，管理制度完善，能够开展医院感染病例的监测。能够严格执行各项消毒、灭菌技术。在医院感染管理方面，能够充分利用现有条件，大胆创新，更加有力的防范医
院感染事件的发生。
（四）护理
医院建立了与其设置规模、服务功能基本相适应的护理队伍和管理运行体系。护理管理组织健全，实行院长领导下的护理部主任负责制，职责明确。护理部门能够依据医院任务制定护理工作计划，年度护理工作规划明确，具体措施切实可行。
护理工作能够坚持以人为本、以病人为中心的护理理念，能够在各级护理人员中进行服务理念教育。
各项护理工作流程、技术规范和各岗位职责能够很好的落实。病房内环境整洁、安静、安全。护理人才资料配置合理，护理人员基础知识、基本理论、基本技能掌握全面，能够胜任为临床病人提供具有中医特色的护理服务和健康干预。
护理文书书写基本符合《中医护理文书书写规范》要求。
（五）医技科室
医技科室设置较齐全，基本能够满足临床业务需求。放射科、病理科、检验科等科室各种规章制度比较健全，人员结构合理，能够持证上岗。各种工作资料基本完整。
（六）综合管理
综合管理包括总务管理、环境管理、建筑与安全管理、设备管理和财务管理五个方面内容。从这次评审来看，综合管理部门机构设置合理，职能健全，管理制度完善，职责明确，服务措施到位，能够保障临床科室正常业务的开展，患者及临床医护人员对后勤服务满意度在90%以上。
三、各组得分情况
（一）行政管理 应得分170分，扣11分，实得分159分。
（二）临床医疗 应得分370分，扣45分，实得分325分。
（三）护理 应得分180分，扣12.5分，实得分167.5分。
（四）医技 应得分180分，扣8分，实得分172分。
（五）综合管理 应得分100分，扣7.5分，实得分92.5分。
四、评审结果
按照《甘肃省
二、三级中医医院评审标准》要求，满分为1000分，综合评分≥900分为二级甲等，800≤综合评分＜900分为二级乙等。武都区中医院综合评分为916分，达到二级甲等中医医院标准。
五、存在问题和不足
从本次综合评审来看，武都区中医医院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：
（一）个别重点中医专科学术带头人职称偏低，如省级重点中医眼科科主任职称为主治医师。
（二）部分工作完整性不强，如对下级医院业务培训缺乏计划、总结等资料。
（三）门诊业务用房拥挤，如急诊室挂靠小儿科，针灸推拿按摩室床位设置过于拥挤。
（四）部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单，手术前谈话记录不完整，诊断依据不充分，个别病历无鉴别诊断。
（五）个别患者诊断不完整，病情分析不透彻，甚至患者出院时仍无任何结论，部分诊疗措施欠合理和规范。
（六）医院感染管理仍需进一步加强，加强对抗生素临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。
六、评审建议
武都区中医医院应坚持医院发展的长期目标，完善长效机制，保持目前良好的发展态势，在医疗、急救、教学、科研等方面为我市中医医院发展起到示范作用。
医院应进一步强化管理职能，完善管理，加快专业技术人才队伍培养，提高专业技术人员素
质，加快内涵建设，全面提升综合服务能力。
