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陕西省妇幼保健院 办理医学出生证明 授权委托书

发布时间:2020-03-03 09:13:28 来源:范文大全 收藏本文 下载本文 手机版

办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名(新生儿母亲):

有效身份证件类别: 联系电话:有效身份证号码:

受委托人姓名:

委托人于有效身份证件类别: 联系电话:有效身份证号码: 生儿出生地)分娩,特授权委托(受理人姓名)办理。凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限从年月日起至年月日止。

委托人签字:

年月日年月日受委托人签字:

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