3月病历（运行、终末）质量反馈
本月由各临床、医技科室共15位科主任组成的病历质量控制专家组对当月病历质量进行质控，其中质控运行病历210份，发现问题189条；终末病历210份，发现问题209条；输血病历4份，发现问题4条（均为重症医学科）；门、急诊、留观病历22份，发现问题19条；检查申请单20份，发现问题11条。
其中内一科40条、内二科37条、内三科47条、感染科33条、重症医学科54条、儿科44条、妇产科25条、外一科37条、外二科43条、五官科38条；均已将存在问题反馈至科室主任并通知其整改完毕。
质控科在病案室抽查已整改病历15份，其中重症医学科有4份存在未整改及整改不完全病历：
178446（阿依先木·艾合买提）转入记录与转出记录中生命体征一模一样，专科护理一模一样，存在复制粘贴现象。
179306（任礼麒）危急值报告记录书写不规范，与实际不符（艾热夏提主治医师自己请示自己？）；异常化验结果未用红笔标识。
178381（阿地拉·阿山）抢救记录不规范，语句不够精炼；诊断“气管切开术后”但未做详细描述（缘由、地点及体征），未对“气管切开术后”预后做进一步评估；未对“继发性癫痫”的诊疗做进一步说明； 178763（车林江）对“心功能IV级”的体征描述不全面；病程中未对“胸腔积液”的病因及预后做进一步分析；
门诊病历存在的共性问题：
1、病历中无处理意见；
2、眉栏不全，无诊断或诊断不规范（例：待查）； 检查申请单存在的共性问题：
1、无临床诊断、现病史；
2、未记录检查部位或病检部位；
3、检查部位与病史描述不相符；
《3月病案质量反馈(终末、运行).doc》
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