沈丘县新型农村合作医疗
特殊病及慢性病门诊补偿管理办法（试行）
为进一步完善新型农村合作医疗制度，提高参合农民的受益面和受益程度，根据《河南省卫生厅关于规范2011年度新型农村合作医疗门诊补偿管理的通知》（豫卫农卫[2010]26号）、《关于进一步调整和完善农村居民重大疾病医疗保障政策的通知》（豫卫基层〔2014〕12号）、《关于新农合重大疾病医疗保障部分病种政策调整的说明》、《河南省农村居民慢性粒细胞性白血病、血友病A门诊救治工作实施方案》（豫卫农卫[2013]4号 ）及《沈丘县2015年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》（沈政办[2014]111号）等文件精神，结合我县实际，特制定本办法。本办法适用对象为我县患有特慢性病的参合农民和特慢病定点医疗机构。
一、组织领导
1、特殊病及慢性病的报补工作，在县新型农村合作医疗管理委员会和卫生局的统一领导下，由县新型农村合作医疗管理委员会办公室具体组织实施。
2、各乡镇卫生院成立乡镇慢性病鉴定专家组，负责本乡镇慢性病患者的鉴定工作，乡镇新农合办公室负责本乡镇慢性病门诊报补的监管工作。县人民医院成立特殊病种鉴定专家组负责全县特殊病的鉴定工作，县人民医院农合办公室负责特殊病门诊报补的监管工作。
3、县新型农村合作医疗管理办公室和慢特病定点医疗机构农合办负责慢特病报补的日常监督管理。
二、纳入特殊病及慢性病大额门诊补偿范围的病种
1、特殊病
（1）恶性肿瘤（2）慢性肾功能不全透析治疗（3）器官移植抗排异治疗（包括肾移植、造血干细胞移植）（4）再生障碍性贫血（5）血友病（含凝血因子的费用）（6）I型糖尿病（7）甲状腺机能亢进（8）耐多药肺结核（9）慢性粒细胞性白血病
2、慢性病
（1）冠心病（非隐匿性）（2）有并发症的糖尿病（3）急性脑出血病后遗症（4）肝硬化失代偿期（5）II期以上高血压病（6）结核病（免费项目除外）（7）重性精神病（8）类风湿性关节炎(9)强直性脊柱炎（10）慢性阻塞性肺气肿（11）肺心病（12）癫痫病 （13）系统性红斑狼疮
三、特殊病及慢性病病人的申报程序
1、参合农民根据自己病情，提出特殊病或慢性病鉴定申请，填写《沈丘县新型农村合作医疗特殊病及慢性病鉴定申请表》，并提供有关病历或特殊检查报告单（如CT、冠脉造影等）和诊断证明等材料。
2、申请特殊病的患者，需到县医院经由专家组进行鉴定后，符合特殊病标准的在申请表上签字盖章并开具诊断证明，病人携带申请表、诊断证明及个人身份证明到农合办办理特殊病就诊卡。县医院要将特殊病病人档案汇总保存。
3、申请慢性病的到所在乡镇卫生院办理，由乡镇卫生院成立专家组进行鉴定，符合慢性病标准的交乡镇新农合办公室审核、签字盖章，建立慢性病病人档案，并做好申报资料的保存管理工作，慢性病信息登记汇总表以电子和文字两种形式上报到县农合办存档。
4、专家组在鉴定时，应根据患者提供的医疗证、身份证等证件核实病人身份，无误后根据患者的症状、体征和实验室及特殊检查结果确定是否符合特殊病或慢性病，诊断标准以新版本科教材为准。患者提供的市级以上有关病历，诊断证明可作为诊断依据，原则上不再检查，不能提供有效证明者，可在本医院做相关检查，医院应以优惠价格提供相关检查服务，检查者应核实病人身份，并在检查单上签字确认。
5、经鉴定符合特殊病或慢性病者，统一发放《沈丘县新型农村合作医疗特殊病及慢性病就诊卡》，并将相关信息输入新农合管理系统，在就诊时可享受相应门诊报补。
6、县卫生局特殊病及慢性病管理专家委员会，对特殊病及慢性病的鉴定和临床诊治情况进行指导督查，发现问题及时纠正。
三、补偿标准
1、特殊病：只能在县级及以上定点医疗机构使用，不设起付线，补偿额计入年封顶线内。因病确实需到县级以上医疗机构就诊治疗时，需经沈丘县合管办批准，并填写居民门诊救治申请表，审批通过后，方可外转。门诊血液透析治疗费用限额标准为县级340元，包括：管道及透析器、透析液、穿刺针、生理盐水、消毒耗材和血液透析操作费，终末期肾病门诊血液透析患者每月限补偿1次血液透析滤过费用，费用限额标准为县级600元。血液透析及血液透析滤过费用补偿内容均包括：管道及透析器、穿刺针、消毒耗材和操作、检测等费用，每年限补偿50000元，终末期肾病门诊药物治疗，每年新农合限补偿5000元。
2、慢性病：只能在乡级定点医疗机构使用，不设起付线，合格费用的70%补偿，年度补偿封顶线为900元，补偿额计入年封顶线内。
四、报补办法
1、患特殊病的参合农民持本人户口本、身份证、合作医疗证、特殊病就诊卡到县人民医院门诊就诊，县人民医院指定相关科室的技术骨干专门负责特殊病种的门诊诊疗。（器官移植的特殊病患者，可按在省级定点医疗机构发生的与本病相关的辅助检查的门诊发票，到农合办按大病门诊报补比例办理报补。原则上每人每年可报补两次）。
患慢性病的参合农民持本人户口本、身份证、合作医疗证、慢性病就诊卡到所在乡镇卫生院门诊就诊。
2、各定点医疗机构医生接诊时，必须严格审核以上资料，核对就诊人身份后进行相关诊疗，确定所患疾病为病人所申请特（慢）病种后，开具特（慢）病专用处方和辅助检查单据。
3、定点医疗机构应根据病人病情合理施治，与所申请特殊病及慢性病无关的检查和治疗费用不能参与特殊病及慢性病的报补。经治医生要依据病种和患者病情给予合理用药和治疗，原则上特殊病和慢性病患者各诊疗项目及针剂只能开取当日量，口服药处方量不得超过10天，相同或相近药理作用的药物不得超过两种，中药、中成药注射剂不得超过2种，下次处方用药须在上次药物用完后方可开具。
4、各定点医疗机构经办人员必须严格审核相应材料，核对就诊人身份，经审核报销的医药费按规定补偿标准直接在门诊补偿并按要求在《合作医疗证》上如实记录。
5、特殊病和慢性病的监管工作及所有特慢性报补材料（专用处方、门诊费用票据、门诊补助登记表）各定点医疗机构要抽调专人负责审核及保存。经审核无误后各定点医疗机构监管员将每月特殊病及慢性病报补数据汇总，由单位负责人签字，医院盖章，连同住院补偿月报表一起上交县农合办，县农合办审核后，拨付医院垫付资金。
6、特殊病治疗的费用已预算在该院住院统筹基金中，由该院自行合理核定资金分配，严格管理。
五、监督管理
各定点医疗机构农合办要加强对特殊病及慢性病门诊报补的监督管理，严格按照本《办法》执行,如发现有下列情形之一而正常给予报补的，按照《河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定》及相关法律法规，给予单位负责人、经办人员和监管人员严肃处理，本单位新农合监管人员为新农合监管第一责任人。县农合办将不定期抽查各定点医疗机构特殊病及慢性病的报补材料，发现问题，视情节给予严肃处理。
1、非本《办法》规定的特殊病及慢性病定点医疗机构发生的门诊医药费及其他慢性病门诊医药费。
2、使用“慢特病”治疗用药和辅助用药范围以外的药品或新农合目录外诊疗服务项目发生的费用。
3、使用打包诊疗项目中所包含的诊疗服务项目发生的费用。
4、经调查核实属弄虚作假行为发生的特殊病及慢性病门诊医药费。
5、将《特殊病及慢性病就诊卡》转借给他人发生的特殊病及慢性病门诊医药费。
6、特殊病及慢性病用药处方超出病情以外的门诊费用，带药量超过10天的门诊费用。
7、其他违反新农合相关规定发生的特殊病及慢性病门诊医药费。
六、定点医疗机构职责
1、遵守省、市、县关于新农合的相关政策法规及本《办法》。
2、做好特殊病及慢性病门诊医药费报销相关的宣传工作。
3、按照医疗服务规范要求，为患者提供优质、价廉的医疗服务。
4、对医务人员进行全员培训，并协助开展新农合政策、法规及知识宣传。
5、医生在诊疗中坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理收费；药品名称和剂量须于所审核病种相符。控制好带药量，下次处方用药在上一次药物用完后方可开具，严禁开“大处方”，正确引导农民合理就医。
6、对于县农合办在检查中提出的意见和建议要认真执行，查找原因，迅速做好整改工作。
本办法由沈丘县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
附件1：沈丘县特殊病门诊救治病种、费用及补偿标准。 附件2：沈丘县慢性病诊断标准及治疗方案(仅供参考）。 附件3：沈丘县慢性病治疗用药和辅助用药目录。
