源城区人民医院创建二级甲等医院工作实施方案
医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院经过多年的发展已完全具备创建二甲医院的条件，现医院决定正式启动创建二甲医院工作。为此，医院要求全院医务人员积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识，统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况制定如下实施方案。
一、指导思想
坚持“以病人为中心”，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，推进学科建设，提高医疗质量，全体动员，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院又好又快地发展，为广大人民群众提供更加安全、有效、方便的诊疗服务。
二、目标任务
1、通过二甲医院的创建与达标，全面规范医院管理，统筹协调，建立一支服务好、质量好、医德好，群众满意的医务人员队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争 2015 年年底前一次通过等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。
三、组织保证
1、为保证创二甲医院工作顺利实施，医院成立创二甲医院领导小组及创建二甲医院办公室，负责创建二甲医院工作的领导、组织及
协调工作。
创二甲医院领导小组全面负责医院管理评审工作的开展，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。成员组成如下：
组 长：邓之敏
副组长：张业双、江枫然、张寿兰、欧阳花
成员：张小敏、吴少红、周新平、肖火炎、郭名南、吴静、刘松华、张俊新、李志强、许建平、黄志东、古素萍、钟源乐、赵亮、张雄文、李世平、陈天明、梁惠中、蓝素根、张守瑕、王楚平、诸海城、邹坤香、王志剑、李先明、陈如新、钟国球、邱龙添、钟振球、杜继光、廖德勤、曾心洪、陈梅芳、熊世龙、廖雪明、丁爱华、黄素芳
领导小组下设创建二甲医院办公室，成员组成如下： 办公室主任：张业双（兼） 办公室副主任：张小敏（兼）
成员： 张穗珍、罗海波、袁惠燕、潘瑜、许华森、丘文景 创建办公室在医院创二甲医院领导小组的领导下负责创建二甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作。收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创二甲医院所需的各种相关资料。
3、创二甲医院领导小组按照《二级综合医院评审标准（2012版）》与《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作。
4、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据创二甲医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
5、全院各科室在创二甲医院领导小组的统一部署下成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
6、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院作出贡献。
7、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏等多种形式，广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审” 的创二甲浓厚氛围。
8、创二甲医院领导小组、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。
9、创二甲医院领导小组要适时向市区卫计行政部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。
四、工作步骤与要求
（一）学习动员、分析整理阶段（2015年1月1日－2月10日）
1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动
全院每一个干部、职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、组织全院医务人员认真学习，逐条领会《二级综合医院评审标准（2012版）》与《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》的目的要求，结合本院工作实际，找出差距以便于整改。
3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《二级综合医院评审标准（2012版）》与《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》，按标准对既往工作加于分析、整理，并逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。
4、各职能部门、各科室按照医院实施方案、本阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、落实工作措施、召开工作会议，作好宣传发动，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性。
（二）自评、申报阶段（2015年2月10日－3月10日）
1、各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。
2、医院统一组织模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。
4、创建办收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，并向市评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作争取于 2015 年3月10日前完成。
（三）创建迎检、达标上等阶段（2015年3月10日－验收）
1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照《二级综合医院评审标准（2012版）》与《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。 （1）全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位干部、职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。
（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制。
（3）加强医院管理，认真推行院务公开，充分发挥全院干部、职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。 （4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标和“二甲”要求认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，强化人人从我做起，从细节做起，做好各项工作。
（6）统筹协调推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高 促进医院各学科的可持续发展。 （7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）强化培训，提高医务人员的整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院医务人员要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
2、各临床科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照〈二级综合医院评审标准（2012版）》与《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。 （1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《广东省二级综合医院评审标准与评价细则》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人，尤其对差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目
的名称及解决的意见建议，及时报分管职能部门。
（2）各科室、各部门要认真执行落实岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好核心制度及操作规程的执行，医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理，医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。
（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。 （4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。
（5）各科室除做好本科室的达标工作外，还要服从院内的统一协调安排。
五、重点注意的问题及重点要求
1、《二级综合医院评审标准（2012版）》与《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》旨在建立医院科学的长效管理机制，提高二级医院救治能力，从而缓解看病难的问题，同时也减轻病人看病负担。通过创建二甲医院，按照标准理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，各职能科室要根据创建工作计划加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，时时了解工作进展情况。全院医务人员在创建工作中的表现各科室要按照
《医院管理制度》严格进行考核。
3、创建工作坚持“谁主管谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证各项工作落到实处。
4、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建二甲医院这个中心任务，团结一心，认真细致地做好各项工作，确保二甲医院评审顺利通过。
六、奖惩措施
1、每次督察出来的问题凡是在医院规章制度中规定了的，均按规章制度处理。
2、对查找出来的问题，医院已明令整改而科室拒不整改的对科室负责人提出警告、批评。
3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不得参与评优、评先；
4、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室年终考核不得参评先进科室。
5、对在评审工作中表现突出的科室或个人给予适当的经济奖励，并在年终进行的评优、评先工作中于予优先考虑。
河源市源城区人民医院 二○一五年一月四日
