关于淄博市新农村医疗合作保险的调查报告
财经系国际经济与贸易2010级2班刘晓
实践单位：山东科技大学财经系国际经济与贸易2010级2班
实践主题：以淄博市为例，对我国农村合作医疗保险的落实情况，报销幅度，疾病及药品
报销范围，实施局限等予以调查，以致让大学生更好的了解我国便民利民的医疗事业。
实践时间：2011-7-18至2011-7-
21实践地点：博市张店区区医院淄博市西寨村
正文：2011年7月18日，山东科技大学济南校区财经系国际经济与贸易10级2班的学生齐聚淄博进行社会实践活动。此次调查的主要内容是对农村合作医疗现状的分析，早上七点左右，来自不同城市的九个同学齐聚在一起拉开了本次社会实践活动的序幕。上午实践团队成员将提前准备好的社会实践资料进行整合，并对所缺的资料进行了补充。下午，实践团队到达淄博市市卫生局，对淄博市卫生局相关负责人进行了访谈，对新农合的相关政策、疾病报销情况等问题进行了访问，相关负责人对学生们的提问一一回答，使得同学们对合作医疗有了进一步了解。根据安排我们队分为两下组在以后的几天里进行走访调查，我做为一组队员到淄博市村对村民的参保情况进行调研，二组同学走访了淄博市张店区区医院，期间有当地电视台的记者随行。我组走访的村民中很多是无固定收入、低文化学历，成员主要通过问卷调查和深入谈话的形式向村民们了解情况，很多村民反映自己目前不是很了解医疗保险的具体情况，也有部分村民表示在家里遭到疾病困扰时才能真的发现医疗保险的益处，有调查得知，需要在村民中间加强宣传。在晚上总结的会议上我又了解到二组同学来到了张店区区医院进行调研，在医院，队员们对一些来自农村的病患进行了访问，他们表示当遇到一般的疾病的时候，医疗保能提供很大的帮助，当遇到较为严重的疾病时，所报销的费用就杯水车薪了。
在几天的调查采访和组员的讨论，查找资料中我对农村医疗合作保险有了以下认识：
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
新农合不予支付的医疗行为
1.未列入[诊疗项目和卫生材料的目录]的项目不予报销。
2.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形的手术等，各种减肥、曾胖、增高项目、各种健康体检；各种预防、保健、康复性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗签字；戒烟、食疗、性病、戒毒等。
3.应用正电子发射断层扫描装置，电子束眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具，各种自用的保健、按摩检查和治疗器械，省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4.各类器官源、组织源，除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植，近视眼矫正术，气功新法，保健型营养疗法，磁疗性辅助性治疗项目。
5.各种不孕症，性功能障碍等诊疗项目，科研性，临床验证性诊疗目
6.挂号费，院外会诊费、病历工本费、收诊费检查治疗加急费，自请特别护士等特需医疗服务，就诊转诊交通费、急救车费，空调费、电视费、电话费、食品保暖箱费、电路炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费，膳食费、文化活动收费及其他特需生活服务费用。
7.计划生育（妊娠病理性原因引起的手术及并发症除外）新生儿及计划生育的诊疗项目。
8.违法、犯罪、打架、斗殴、自杀、自残、酗酒、抢救、工伤、交通事故、医疗事故以及
其他责他事故引发的诊疗。
针对各类疾病费用的报销情况
1）支付患者因病住院治疗费用。主要包括：住院期间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费等。
（2）支付患者慢性病门诊治疗费用。慢性病主要指：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎以及经区新型农村合作医疗慢性病专家委员会、区管理中心组织审核的其他慢性病。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特大额门诊费纳入住院补偿。患以上慢性病的参合农民，由本人申请，凭二级甲等医院诊断证明材料，经区新型农村合作医疗慢性病专家委员会鉴定，报区管理中心审批后领取《慢性病就诊证》，该证每年初由区管理中心审核。
（3）支付患者因病住院时特殊检查费用。主要指CT、心脏及血管造影X线机、电子胃镜，彩色多普勒仪、高压氧舱，体外震波碎石、血液透析，器官移植等高收费医疗项目。凡需检查上述项目的患者，由就诊定点医院提出意见，本人申请，报区管理中心审批。
（4）符合生育条件到二级以上医院、定点医疗机构、定点分娩点分娩。
（5）对于农民在生产、生活学习过程中发生的意外伤害（不含不予支付的项目），无他方责任者；若有他方责任则应由他方负责。意外伤害补偿在一定范围内公示1个月以上，无异议，无举报，或调查确认后，方可兑付补偿金.（6）参和农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要，由经治医院提出申请，区合管中心审批后到上级医院进行检查，其发生的检查费用按在检查医院级别对应的补偿比例计算，并列入补偿范围。
（7）筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后7天内（围产期内）因孕产妇合并症、并发症等原因引起的疾病住院而发生的医院费用。提倡即将分娩或预产期在下一年度的孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。
可报销的费用项目是：
1、床位费（乡镇卫生院最高12元/天，市级及市级以上医疗机构最高15元/天）；
2、药品费（药品使用范围执行省规定的药物目录）；
3、检查费（检查、化验等，限额600元）；
4、治疗费（300元以内按实结算，300元以上部分按50%纳入报销范围）；
5、手术费（按规定收费标准执行）；
6、输血费（手术或抢救，每次住院最高限额500元）；
7、材料费（每次住院最高限额2000元）；
8、各种肿瘤患者的放、化疗及肾功能衰竭需要透析的门诊费用，视同住院费用进行补偿。剔除不可报销费用后，可报费用根据就诊医疗机构级别的不同相应打折：本市乡镇卫生院100%，本市市级医院90%，市外80%，无转诊证明60%。
折后费用实行分段按比例结算： 4000元以内报销45%；4001-8000元报销55%；8001-12000元报销65%；12001-20000元报销75%；20000元以上报销80%。每人每年最高补偿金额不超过3万元。
医药费用报销所需材料为：
1、住院发票原件；
2、出院记录；
3、医药费用清单或医嘱单（由就诊医院提供）；
4、本人身份证明（身份证复印件或户籍证明）；
5、其他（转诊证明、打工地证明等）。手续和程
序患者在市内就诊,直接在各定点医疗机构结算住院费用;转市外的住院费用，在1个月内将上述材料交本乡镇卫生院（合管所）经办人员办理结报手续，经初审后，由乡镇集中送交市医保处结算。外出打工者住院治疗，除需提供住院发票、出院记录、医药费用清单（或医嘱单）、身份证明外，还需提供打工地的打工证明材料（可由打工所在地的居委会或工厂等单位提供）。否则，按无转诊证明比例结算
（一）门诊报销比例
1、村卫生室（社区卫生服务站）门诊报销比例为 25%。
2、乡镇卫生院门诊报销比例为 40%。
3、县级医院门诊报销比例为 30%。
4、县外门诊（特定慢性病门诊除外）和有价疫苗不予报销。
（二）住院报销比例
1、乡镇卫生院住院 0-300元报销比例为 40%， 300元以上报销比例为 55%。2、县级医院住院 0-300元报销比例为 30%， 300元以上报销比例为 40%。
3、县外医院住院 0-20000元报销比例为 20%， 20000元以上报销比例为 35%。4、参加妇幼保健保偿的孕产妇，按医疗机构住院比例报销。报销金额低于 200元的，补偿 200元。 未参加妇幼保健保偿的孕产妇住院分娩不报销。
5、Ⅱ 期以上高血压病（含 Ⅱ 期）、心脏病合并心功能不全、饮食控制无效的糖尿病、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性支气管炎、精神病维持治疗期、慢性肾功能衰竭的血液透析、腹膜透析、器官移植的抗排斥治疗、再生障碍性贫血、白血病等 11种特定慢性病人在村级直接报销点就诊的 按村级门诊报销比例报销，在乡镇及以上医疗机构就诊（县外就诊需转诊）的，凭《就诊证》按不同 医疗机构的住院报销比例报销。6、年度个人补偿总金额封顶线为 6万元。
（三）参合农民报销范围为目录内的药品费、治疗费、手术费、检查化验费、规定的护理费和床位费；
在我们的调查中发现新农合存在很多问题，报销比例低，宣传不到位等，村民对以下问题反映比较强烈：
社会满意度低
社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。
保障水平低
新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。
新型农村合作医疗的宣传不到位
现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些
农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。
但是对于在网上所看到的报销程序过于繁琐的问题并没有看到，相反村民对于报销的程序很满意，在买药，住院等交钱时就可即使报销。
在调查中我们发现农民的观点也存在问题，以致新农合不能很好的发挥作用。由于新型合作医疗以大病统筹为主，小病仍然是用农民个人医疗帐户来支出。就小病而言，当农民经常不生病时，觉得个人出资的那部分浪费掉了，于是会逐渐丧失参加合作医疗的动力；从大病来说，由于农村内部也存在着较大的贫富差距，那些贫穷的家庭一旦得了大病，即使去医院就诊，能够报销一部分，但剩下的一部分他们依然无力偿付，所以这些贫困的家庭依然看不起病。当然对于那些富裕的家庭而言，这是给他们提供了实在的优惠。所以从大病的角度来看，不但新型合作医疗没有解决农村内部贫困家庭的医疗问题，反而使得他们与富裕农民家庭的差距变得越来越大，进一步加剧了农村的贫富差距；农村现在呈现的状况是大部分的青年或中年的劳动力外出打工，农村呈现出大量的空心村。当这些农民工外出打工时，如果在外地生小病，他们只能在打工所在地看病，这样来说，他们参加新型农村合作医疗就没有得到实惠，这会降低他们的参与热情。当他们得了大病时，由于打工所在地路途遥远，甚至有些急性病时，他们去大型的医院就医，也无法享受到新型合作医疗的优惠。因为，新型合作医疗规定了，参加合作医疗的农民需要在定点的市县，乡镇的医院去就医报销。所以从农村目前大规模的农民工外出打工的角度来看，也出现了重大问题。
在很多的相关文件中我们可以看到为探索新形势下做好农民医疗保障工作，逐步完善新型农村合作医疗制度积累了经验，将调整相关政策，加大力度，加快进度，积极推进新型农村合作医疗试点工作。就有关问题通知如：高度重视新型农村合作医疗试点工作、明确扩大试点的目标和要求、加大中央和地方财政的支持力度、不断完善合作医疗资金筹集和监管机制、合理制定和调整农民医疗费用补偿方案、加强合作医疗管理能力建设、进一步解决好贫困农民的看病就医问题、加强农村医疗服务监管、继续加强农村药品监督和供应网络建设、加快推进农村卫生服务体系建设、加强农村基层医疗卫生队伍建设、加强对新型农村合作医疗的组织领导。
在这为期四天的调查活动中我看到农民对新农合是很满意很感激的，新农合对农民的生活发挥了巨大的作用，使很多农民脱离了有病无钱医治的境地，缓解了贫困家庭的看病压力。在很多的数据和资料，还有农民的感言中我也看到新农合在不断的完善，更加的便民利民，报销额度逐步增加。农民的医疗卫生问题已经远远超出了问题本身，解决农民的看病难，不仅仅是尊重农民起码的生存权的问题，更是建设公平、公正的和谐社会的必然要求。
参考文献《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知 》、《新型农村合作医疗制度》
