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工伤事故赔偿协议书

发布时间:2020-03-03 20:50:29 来源:范文大全 收藏本文 下载本文 手机版

协议书

甲方:珠海市建城工程有限公司

乙方:唐学万(身份证号码512224195907025414)

唐学万于2010年10月27日下午在招商花园城一期会所清理首层空鼓的批荡砂浆层,因没有按施工规程进行而将空鼓的砂浆块切成小块后凿除, 而是将整大砂浆块撬拆,在撬拆过程中,不慎滑落下的砂浆块砸伤左脚尾趾。

事后,立即到珠海市前山人民医院治疗,整个治疗过程共用药费3317.8元,现已痊愈。乙方现请求甲方协助向保险公司办理工伤保险索赔,双方并达成以如下协议:

1. 整个治疗过程共用药费3317.8元,应乙方的要求由甲方协助乙方向保险公司索赔此药费。

2. 甲方提交相关理赔资料后,无论保险公司理赔金额多少,全部归乙方所有。但甲方仅限于从中国太平洋财产保险股份有限公司珠海中心支公司得到索赔款后才支付该款,否则甲方不会支付其它款给乙方。

3. 甲方提交相关理赔资料后,若保险公司不予理赔,乙方承诺自愿放弃再找保险公司理赔念头,并接受不予理赔的事实,乙方承诺自愿承担由此可能发生的一切后果和责任。

4. 乙方承诺甲方协助办理保险理赔事宜,属乙方个人行为和责任,无论索赔结果如何与甲方无任何关系,乙方自愿消除因此事件对甲方产生的一切不良影响,并承诺不再以任何理由和其他方式向甲方索要因此事件的其它任何费用,及因双方劳动关系发生及解除所产生的各项费用。

5. 乙方承担因此而可能造成的一切后果和责任。

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8.

双方承诺保守本协议保密性,任何一方泄密责任和后果由泄密方承担。 为明确双方责任和义务,双方签定此协议。 本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

珠海市建城工程有限公司代表人:签名

受伤者(索赔者)签名:

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