临床科室围手术期管理质控检查 管理目标 检查内容 存在问题 实得分 检查标准 检查方表
法及扣分标准
1、是否完善术前 采取手术当日前往手术室现场检
1、完善术前准备：（1）必查内容：①血尿常规准备。 查或检查科室术后运行病历（不少于5②术前三项 （2）选查：心电图、肝肾功、血常
2、术前抗生素应份 ） 的方式： 规、胸透 （3）专科检查内容： 用规范，特别是
1、术前检查每缺少一项扣1分。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生无菌手术的抗生
2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素的预防性应用。 素的预防性应素应用不符合规格的每份扣1分。
3、手术分级管理制度完善（三级以上手术要有术用，是否按照文
3、手术分级管理未按相关规定执行，前讨论；四类手术讨论内容上报医务科备案;重大件规范执行。 凡发现越级手术者，每份扣1分。 手术及探查类手术经由副主任以上医师担任，必
1、保障手
3、是否严格按照
4、协议书无手术者签字，每份扣1分，要时上报医务科备案。） 术安全 术前手术分级管理制同时询问病人及家属，是否由手术者
4、手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，
2、减少手管理 度实施手术。 亲自与病人及家属谈话，如协议书中向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，术并发症
包括：病人病情、手术方式、麻醉风险、替代方30
4、手术前手术者有手术者签字，实际手术者未谈话扣1的发生。案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或分 及麻醉医师查看分；询问病人及家属是否告知其：病（共100病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人情况，告知情况，人病情、手术方式、麻醉风险、替代分） 不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不协议书签字情方案、自付费项目等内容，未告知的，能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签况。 每份扣1分；特殊材料及植入物未另字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记
5、手术是否提前签协议，每份扣1分。 录。特殊材料及植入物需另备协议。 通知手术室，术
5、查看手术单，未提前通知手术的，
5、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室前护理工作是否每例扣1分；术前护理工作准备不完护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利完善，特殊器械善的，每份扣1分；特殊器械准备不手术的疾患及时请相关科室会诊。
是否备好，有不充分的，每分扣1分；术前有其它疾 利手术的疾患是患未请相关科室会诊的，每份扣1分。
否会诊。 管理目标 检查内容 存在问题 实得分 检查标准 检查方法及扣分标准
1、手术当日患者固定好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部位的标记。并分别在病房 检查方式：无文字记录的内容采用手内和手术室核实病人身份及手术部位。实施切皮术当日抽查或向相关人员询问的方式进
1、患者身份识别前及腔镜手术置镜前叫停，再次核对患者身份。 行：
2、术前准备充分：及时备皮，告知患者饮食禁忌及手术部位标
1、检查手术安全核查表，缺少一次核查情况；有假牙的病人进手术室前摘除假牙。 内容，扣1分；未认真进行手术部位标识、唱对
2、术识的，每份扣1分。
3、参加手术人员（手术医师、麻醉医师、台上与前准备情况
3、
2、现场查看术前准备情况，未备皮的，巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，手术人员术前准每份扣1分；抽查病历未有饮食注意情由手术者讲述手术重要步骤、可能的意外、对策备情况
4、手术况的医嘱的，每份扣1分；未摘除假牙等术前讨论相关的内容。检查是否准时手术。 过程中术者及助每份扣1分。 或者有其他不完善情况的，
4、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手按手的责任
5、术
3、现场查看当日手术病例，手术人员未要求协助手术，手术中协调配合好，术中有疑难中出现异常情况提前进入手术室的，扣1分；术前无手问题须及时请示上级医师。 术相关问题讲述的，扣1分；未准时开应及时与患者家
5、术中如需改变手术方案（术者决定术前未确定
1、保障手始手术的，扣1分。 手术属沟通
6、检查的脏器切除、使用贵重耗材等）及时请示上级医术安全
4、检查中出现手术不按规定协调配合及当日术中植入的假体师，必要时向医务科或主管院长汇报，并须再次
2、减少手
出现疑难问题不及时请示的扣1分。 征得患者或家属同意并签字后实施。 管理材料，器材标识
5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无术并发症
6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息40分 上的信息及有效请示及汇报，无再次告知并征得同意并的发生。 及有效期、条码贴麻醉单背面。 期、条码贴麻醉签定协议书的扣1分。
6、植入物相关标术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病
7、单背面。
7、术中识缺失或不清楚扣1分。 案中记录。手术中切除的标本按要求处理，标本
7、术中病理标本未向病人或家属展示，切除的病理标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写标本处理及文字标注有一项不合格扣1的送检情况
8、病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由分 术中严格执行各手术室专人送取。
8、术中有违反医疗技术操作常规及其他项医疗技术操作
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不不利于手术的言行的，扣5分。 常规 谈论与手术无关的事情。术中输血及自体血回输
9、手术室护士未认真督查检查参加手术
9、无菌技术监督
严格执行《临床输血技术规范》。 人员的无菌操作，扣1分
10、巡回护士及器械护士未严格进行手
10、严格进行手
9、手术室护士认真执行各项规章制度及技术操作术前后清点操作并准确记录的，扣1分 规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意术前后清点
11、手术后麻醉医师及手术室护士未送患者安全。 病人，扣1分
10、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点操作并准确记录。
管理目标 检查内容 存在问题 实得分 检查标准 检查方法及扣分标准
1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面检查科室术后运行病历5份 交代（手术记录或病程记录），手术记录在规定
1、术后相关记录不及时准确及缺失
1、术后密切观察时限内及时、准确、真实、全面的完成。 的，一份扣1分。 病情变化及拔出
2、一般手术术后3天内有查房记录。中等以上手
2、术后查看病人及特殊病情书面记录引流管和填塞物术或病情复杂的高危患者，术者在术后24小时内不及时术后3天内查房记录不完善的情况 查看病人如有特殊情况做好书面记录。 一份扣1分。 术后
2、术后手术者应
3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管
3、检查术后有引流管及填塞物的病历管理 认真查看病人并和填塞物情况有书面记录。 5份，检查对引流和填塞物记录情况， 20分 做好记录
4、术后抗生素应用规范。 一份不合格扣1分。
3、术后抗生素应
5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉
4、检查术后抗生素应用病历5份，一
1、保障手用规范。 后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严份不合格扣1分。
5、抽查麻术安全
4、术后麻醉医师格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢醉科术后访视记录，未按规定进行访
2、减少手查看病人情况 复室或外科监护室）。并对重点病人实行24小时视，一份扣1分；检查术后病历，查术并发症随访且有记录。护送病人时，麻醉医师应位于患看交接记录及签字，无记录及签字者，的发生。 者头侧。病人送至病房后，接送双方必须有书密每份扣1分； 切关注与镇痛有关的事宜。
1、手术前后医嘱须由手术医师或术者授权委托的抽查手术科室病历5份：
1、手术前后医围手医师开具。
1、手术前后医嘱开具不合格的，一份嘱。 术期
2、对特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品按国家扣2分。
2、特殊治疗、抗医嘱有关规定执行。
2、违反相关药品应用管理规定的一份 菌药物、麻醉镇管理
3、需在手术室应用的各专业常规用药，术前在科扣2分。 痛药品应用。 10分 室下达手术医嘱时一同下达，由手术执行者执行
3、术中用药未下医嘱，扣1分，执行 时签字、书写时间。 者未签字书、书写写时间扣0.5分。
