护理病历及护理计划
一、一般资料 病区：
姓名：
床号：
性别：
住院号：
年龄：
籍贯：
民族：
婚姻状况：
家庭住址：
入院日期：
入院方式：
收集资料时间：
病史陈述者：
文化程度：
宗教信仰：
医疗诊断：1.脑梗死（急性，双侧额叶）
2.脑动脉粥样硬化（双侧动脉广泛狭窄，左侧大脑前动脉闭塞）
3.2型糖尿病 4.高血压病 5.高脂血症
6.动脉硬化（双侧）
7.脂肪肝
二、身体健康状况
（一）入院主要原因及发病经过
入院主要原因：反应迟钝，精神行为异常20天。
发病经过：患者约20天前无明显诱因出现反应迟钝，语量减少，问之少答，睡眠倒错，食量异常增加，出现数次小便失禁，无言语不清、饮水呛咳、吞咽困难，无四肢乏力，于潮州市中心医院就诊，行头颅MR及MRA检查，诊断为“脑梗死，2型糖尿病”，予抗血小板聚集、降脂、降糖等治疗后，上述症状无明显改善并呈进行性加重，并出现双下肢乏力，走路向右侧倾倒，无肢体麻木，为求进一步诊治来我院。患病以来，患者无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻。精神可，胃纳一般，睡眠、小便情况如前，大便正常，体重无明显改变。
（二）既往健康状况 1.既往病史
患者于潮州市中心医院就诊时诊断为“2型糖尿病、高血压（2级，极高危组）”，予“门冬胰岛素30注射液（特充）24IU早餐前，16IU晚餐前”降糖。否认“慢性支气管炎、冠心病、肾病”等其他慢性病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认重大手术史，否认输血史，预防接种史不详。
2.个人史
生于潮州，于原籍长大，无业，小学文化程度，已婚，月经正常，育有1子2女。否认毒物放射性物质接触史，否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。
3.家族史
否认家族中有类似疾病患者，否认遗传病史、传染病史、肿瘤史、冠心病史，否认两系三代家族性遗传病史。
4.月经生育史
已婚已育，生有2子1女，子女及配偶均体健。 初潮14岁， 3～5天 ，2014年7月3日
28～30天
5.过敏史 无。 6.个人嗜好 无。
三、生活状况及自理程度 1.饮食状态
糖尿病饮食，低盐低脂低糖，食欲一般，每日进食3次，无吞咽困难，需家属帮助进食（患者由于认知障碍，需家属准备食物、餐具、喂食等）。
2.睡眠情况
患者夜间入睡困难，夜间易醒。 3.排泄型态
大便：型态正常，黄色成形软便，2天一次；
2 小便：型态正常，淡黄色清亮小便，每次尿量300ml左右，每日6次。 患者虽无大小便失禁，但由于认知障碍，患者感觉到便意后不能自行到厕所解大小便，也不会表达出自己的便意，需有家属的帮助和督促。
4.自理能力
Barthel指数评分为50分，进食，沐浴，穿衣，如厕，转移，修饰，活动等日常生活活动均需要家属协助。
四、社会心理状态 1.心理状况
患者处于认知障碍状态，情绪欣快，仍然沉默少语，简易精神状态评分（MMSE）不能配合。
2.家庭成员的态度
家属能够积极配合医务人员的治疗，对患者的照顾也很细致和耐心，但对于 患者目前的病情比较担忧，希望通过治疗使患者能够生活自理。
3.健康感知
患者及家属均缺乏疾病相关知识，缺乏对疾病预防和治疗的了解，也缺少脑卒中后肢体功能康复锻炼以及认知障碍的护理知识；患者及家属主要是通过在院期间医务人员的健康教育获得疾病相关知识。
五、体格检查
1.T：36.6℃
P：89次/分
R：16次/分 BP：166/101mmHg
身高：155cm
体重：47Kg 2.神经系统
患者意识清楚，但对时间、人物和地点定向力均下降，语调与语态欠清晰、流利，语量减少。
3.皮肤粘膜
患者全身皮肤黏膜完整，无黄染，无脱水、多汗，无疤痕，无肝掌、蜘蛛痣，无胸前毛细血管扩张；皮肤无瘀点、瘀斑，无出血点，无皮疹；口腔黏膜光滑完整，无斑疹、出血及溃疡，未见Koplik斑。
3 4.颈部
患者颈部外形对称，颈软；颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，肝颈 静脉回流征阴性；气管位置居中，双侧甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
5.胸部
患者胸部外形对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无胸壁静脉显露；胸壁无 压痛、水肿，胸骨无压痛，无三凹征，肋间隙无变宽或变窄，双侧乳房对称；呼 吸频率18次/分，双肺呼吸运动对称，节律正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感， 双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
6.心脏
患者心前区无异常搏动、隆起或凹陷，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm处，范围及强度正常；触诊无震颤，无心包摩擦感，心界无扩大。心率50次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。
7.腹部
患者腹部平坦，腹壁静脉无曲张；腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块；肝肋下未触及胆囊，胆囊区无压痛，Murphy’s征阴性；未触及肾脏，腹部呈鼓音，肝区无叩痛，腹部未闻及移动性浊音，双肾区无叩击痛；肠鸣音正常，4次/分。
8.四肢活动情况
患者四肢关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿；双上肢肌力5级，左下肢肌力4+级，右下肢肌力4级。
9.脊柱情况
患者脊柱无畸形，未见异常。 10.其他
无。
六、辅助检查
2014-7-30：生化全套提示钾3.49mmol/L，钠136.00mmol/L，糖9.90mmol/L， 红细胞沉降率58mm/H，C反应蛋白6.10mg/L；甲功七项提示促甲状腺激素 0.447uIU/ml，游离三碘甲腺原氨酸3.12pmol/L；血常规、尿常规、凝血四项、心
4 肌酶谱、术前筛查、肿瘤三项未见明显异常。
2014-8-4：ANCA、狼疮四项、ENA系列，25羟维生素D检测未见异常， T-SPOT试验阴性；头颅MR平扫+增强+脑功能成像示双侧额叶、胼胝体亚急性 脑梗塞，双侧尾状核及右侧豆状核出血性脑梗塞，双侧额叶、放射冠、侧脑室旁、基底节区多发缺血性变性灶；MRA示脑动脉硬化，MRV未见明显异常。
2014-8-7：脑脊液常规检查，球蛋白定性1+，红细胞8×10E6；脑脊液生化 示糖2.22mmol/L，氯120.70 mmol/L，脑脊液蛋白0.77 mmol/L；脑脊液结核杆菌 抗体阴性，涂片未找到隐球菌。
七、目前主要治疗和护理
主要的治疗：目前主要给予改善循环，抗血小板聚集，降脂，营养神经，促 智，改善睡眠以及控制血糖等治疗。用药包括血栓通、弥可保、胞磷酰胆碱、川威、来士普、安理申、二甲双胍、三餐前胰岛素注射等。
护理重点：1.防跌倒护理；2.疾病知识宣教；3.观察用药不良反应；4.监测血糖控制情况；5.协助生活护理。
八、病史总结
患者中年女性，慢性起病，患者约20天前无明显诱因出现反应迟钝，语量 减少，问之少答，睡眠倒错，食量异常增加，出现数次小便失禁，无言语不清、饮水呛咳、吞咽困难，无四肢乏力，于潮州市中心医院就诊，行头颅MR及MRA检查，诊断为“脑梗死，2型糖尿病”，予抗血小板聚集、降脂、降糖等治疗后，上述症状无明显改善并呈进行性加重，并出现双下肢乏力，走路向右侧倾倒，无 肢体麻木，为求进一步诊治来我院。
入院完善相关检查，生化全套提示钾3.49mmol/L，钠136.00mmol/L，糖 9.90mmol/L，红细胞沉降率58mm/H，C反应蛋白6.10mg/L；甲功七项提示促甲状腺激素0.447uIU/ml，游离三碘甲腺原氨酸3.12pmol/L；血常规、尿常规、凝血四项、心肌酶谱、术前筛查、肿瘤三项未见明显异常。头颅MR平扫+增强+脑功能成像示双侧额叶、胼胝体亚急性脑梗塞，双侧尾状核及右侧豆状核出血性脑梗塞，双侧额叶、放射冠、侧脑室旁、基底节区多发缺血性变性灶；MRA示 5 脑动脉硬化，MRV未见明显异常。脑脊液常规检查，球蛋白定性1+，红细胞8×10E6；脑脊液生化示糖2.22mmol/L，氯120.70 mmol/L，脑脊液蛋白0.77 mmol/L；脑脊液结核杆菌抗体阴性，涂片未找到隐球菌。
九、护理计划
护理问题1.有受伤的危险：与患者的认知障碍，步态不稳有关
护理目标：家属理解和掌握预防患者跌倒的注意事项，患者不发生跌倒。 护理措施：（1）每周对患者进行认知功能和跌倒风险的评估，告知患者及家属患者具有高危跌倒风险，反复进行预防跌倒的知识宣教，直至家属表示理解和掌握； （2）对患者加强巡视，患者卧床时应拉起床栏，预防患者坠床；嘱家属对患 者加强看护，预防患者走失；
（3）注意保持病房光线充足，地面保持干燥，督促家属在患者下床活动时加 强陪护；当患者的情绪躁动时，与家属沟通后使用一定的约束，以防患者自伤； （4）对患者加强定向力训练，反复向患者讲述所处的地点、时间、人物等， 并经常提问，使患者能记住；
（5）危险的用具如刀、打火机、热水瓶等放在患者拿不到的地方，以免患者 受伤；多与患者沟通，不用命令式语言。 结果评价：患者未发生跌倒、坠床等不良事件。
护理问题2.知识缺乏：缺乏疾病相关的照护知识
护理目标：家属了解患者目前的主要治疗，能够对患者进行正确的照顾 护理措施：（1）向家属进行疾病相关知识的宣教，告知家属关于脑卒中的发病原因、治疗和预防复发的要点以及患者出院后的健康生活方式的指导，指导家属帮助患者进行下肢功能的锻炼；
（2）指导家属为患者准备适合的食物，饮食应富有营养，并且应给与患者低盐、低糖和低脂的食物，多吃水果蔬菜；
结果评价：家属能够大致理解患者目前的治疗和用药情况，对疾病相关的康复指导也表示理解。
6 护理问题3.潜在并发症：低血糖 护理目标：患者不发生低血糖反应。
护理措施：（1）加强对患者的巡视观察，及时发现患者的乏力、全身出冷汗等情况低血糖反应并采取相应的措施；
（2）向患者家属讲解发生低血糖的危害，发生低血糖时患者的临床表现以及应急处理措施，一旦患者发生低血糖，应尽快让其进食糖类食物并通知医护人员； （3）鼓励家属出院后持续监测患者的血糖，督促患者按时按量服用降糖药物，以利于更好的控制血糖水平。
结果评价：家属表示理解发生低血糖反应的临床表现，患者未发生低血糖反应。
十、病情记录
1.测指尖血糖示患者血糖偏高，遵医嘱三餐前及睡前予胰岛素皮下注射，并 监测血糖变化情况，给与相应的饮食指导，患者的空腹血糖控制在7～9.2mmol/L， 餐后血糖控制在9.6～13.7mmol/L。
2.患者腹胀，呕吐2次，均为胃内容物，遵医嘱予胃复安10mg肌注后缓解， 未诉呕吐。
3.患者认知障碍，自行拔出静脉留置针，为确保输液治疗的正常进行，经家 属同意后予患者约束性保护，患者的治疗正常进行。
4.患者认知障碍，步态不稳，情绪欣快，生活自理能力评分为50分，Morse 跌倒评分为90分，予协助生活护理和防跌倒护理。
十一、出院小结及健康指导
出院小结：患者胃纳一般，睡眠倒错，反应迟钝，欣快情绪，偶有大小便失 禁，查体：神志清楚，生命体征平稳，检查欠合作，对答尚切题，定向力、计算 力下降，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射正常，示齿口角 不偏，伸舌居中，双侧咽反射减弱，双侧上肢肌张力增高，右下肢肌力4级，左 下肢4+级，四肢腱反射正常，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。
健康指导：（1）指导家属出院后应培养患者规律休息和饮食，注意饮食的选 择，选用低盐、低脂、低糖并富含营养的食物；
7 （2） 遵医嘱按时按量规律服药，遵医嘱三餐前以及睡前胰岛素注射，指导 患者家属正确使用胰岛素笔；
（3）指导患者家属监测血压，避免急性降压加重脑梗死；同时监测血糖， 避免血糖过高会发生低血糖反应；
（4） 告知患者家属应定期带患者复查肝功能、凝血功能等，并且定期我科 门诊复诊；若患者出现不适，应及时就诊；
（5）指导患者出院后进行肢体功能的康复锻炼，注意饮食、运动与药物相 结合共同改善疾病的预后，保证每周3～5次30分钟以上的运动，多吃水果和蔬 菜。
（6）指导患者家属对患者进行定向力的训练，培养患者良好的生活西瓜， 将常用的生活用品放在固定的地方，建立条件发射，常去的地方用明显的标注，以防患者走失。
