推荐第1篇：护理病历
护理病历模板
入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。Barthel评分*分，braden评分*分，Morse评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。
产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。
分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（ **时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。
破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。
（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）
手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。
术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。
出院：患者**（患者情况），今日出院，嘱患者（休息、活动、饮食、用药、复诊指导等）
抢救记录：
患者于**时间（出现**情况），立即给予****，BP**，P**，SPO2 ，**时间**医生到达，医嘱给予*****，患者仍呼之不应，无自主呼吸，心电图呈直线，**时间**医生宣布死亡。
输血：患者神志**，医嘱给予输注浓缩红细胞*单位，血型*型，Rh*性，血袋号******，输血前测体温*℃，（医嘱给予**输血前用法），经两人核对无误后于**时间输入，15滴/分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为**滴/分。
输血结束：患者现红细胞输注结束，无不适反应。 附：
红细胞15分钟后无不良反应，调节至40-60滴/分； 血小板15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分； 血浆15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分；
血液自化验室取出后半小时内输入，1个单位血液要求在4小时内输注结束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢，儿童15-20滴/分，并注意观察病情变化。
危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即汇报医生，遵医嘱给予50%GS 20ml静脉注射。**时间复查血糖**mmol/L，患者现无特殊不适。
低钾；今日查血清钾:mmol/l，遵医嘱补钾，指导其多食含钾丰富的食物，如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒坠床，起床时动作宜慢，须有人搀扶或陪同，加以床栏保护患者，告知家属24小时无间断贴身陪护。严重者须严密观察病情、监测生命体征，做好班班交接。
红细胞、血红蛋白偏低：头晕者告知其注意卧床休息，起床或步行时动作宜慢，协助患者完成各项生活护理，进食无渣易消化软食，适当多进食红枣羹、猪肝、瘦肉泥等食物，使用软毛牙刷，注意个人卫生。严重者遵医嘱输血（同输血记录）
发热：患者:测体温 *℃，协助患者行温水擦浴，冰敷等物理降温，遵医嘱予以**静脉注射，**补液，消炎痛栓 *粒纳肛等药物降温， 为患者擦净汗液，更换清洁干燥的衣裤。半小时后复测体温 * ℃，（患者情况）。
高热患者（39.1-41℃）应每4小时测体温一次，体温降至38.5℃改为每天测4次，告知患者在病情许可情况下饮水2500-3000毫升并且及时补充电解质，给予营养丰富易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。同时做好口腔护理，防止口腔内感染。
冰敷（于各大动脉搏动处）时间不超过30min，30min后复测体温（不能在冰敷处立即测体温），当体温降至38℃以下，则取下冰袋。 如患者持续发热，可在每班记录一次，如：体温波动在*℃～*℃，现体温*℃ 糖尿病
使用胰岛素患者应掌握胰岛素注射技术，向患者宣教正确的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外侧，上臂外侧，臀部外上侧），腹部：腹部脐上及脐周5cm内不得注射，其余扇形区域平均3等分，定期更换，每月1-10号肚脐右侧，11-20号肚脐下方，21-31号肚脐左侧，两次注射点相隔1横指。每次注射需更换针尖。注射完毕后针尖停留10秒以上再拔出。预混胰岛素，先将胰岛素笔上下颠倒摇动数次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。诺和锐、诺和锐30、优泌乐餐前五分钟、餐时、餐后补上均可注射；诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、优泌林餐前30分注射；来得时每天固定时间。未开启胰岛素应冰箱冷藏室，不可冷冻；使用中的胰岛素常温保存，开启时间后不超过30天。（药物注射前回暖）
糖尿病饮食：告知患者控制总量，建立合理饮食结构，均衡营养，高纤维素饮食，饮食清淡，低脂少油，少盐少糖，戒烟限酒。饮食应定时，定量，固定。
运动根据病情，可早晨或下班后，进餐1-1.5小时后可适当有氧运动（散步等），运动前后注意足部护理，随时携带糖果。运动前需做5-10分钟的整理运动，运动时穿宽松的衣裤，合适的运动鞋。每周锻炼不少于5次。告知患者低血糖的反应，出汗、饥饿、心慌、颤动、面色惨白等，发生血糖低者应立即嘱咐患者进食（15g含糖类食物如半杯橘子汁、250ml脱脂牛奶、4片苏打饼干、3-5颗硬糖等）。
Nrs疼痛评估: 1-3轻度疼痛（我能感到疼痛，但晚上还能入睡） 4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好觉） 8-10重度疼痛（实在太疼了，晚上根本不能入睡） 疼痛的护理：
1、解除疼痛刺激源；
2、疼痛评分≥4分，使用止疼药物后须再次评分；
3、心理护理；
4、物理止痛：应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。
跌倒发现患者于**时**分发生跌倒（坠床），立即奔赴现场，同时汇报医生，患者神志**，生命体征平稳，主诉****，协助医生进行检查和处理，并给予患者安慰，（患者未有家属陪护时通知家属来医院），再次向患者及家属做好安全宣教，患者及家属表示理解。
患者本班遵医嘱给予利尿剂，现跌倒评分为**分，已患者告知患者及家属利尿剂使用后会出现频繁排尿和四肢无力等现象，下床如厕时要有家属搀扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家属轮换时做好交接，床尾悬挂防跌倒的警示标志，患者及家属表示理解。 （预防跌倒措施可参照：预防跌倒、坠床警示标识使用）
压疮：
（预防压疮措施参照：预防压疮警示标识使用）
预防压疮，对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden 评分≤12分、有压力性损伤者需每天动态评估，Braden评分13-14分，每周评估2次，Braden评分15-18分，每周评估1次
1、压力性损伤处理： 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力、防止再次受压、评估营养状况、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。
描述皮肤情况：部位、面积、处于几期、皮肤颜色、痛觉
（骶尾部IV期压疮，皮肤约5*5*2cm溃疡，有潜行，约6-7点潜行3cm,无渗液，局部疼痛，伤口周围皮肤苍白） 带入压疮要记录大小、程度及处理。 压力性损伤处理方法参考：
（1）1期压力性损伤：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展压力性损伤 ，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。
（2）2期压力性损伤：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破压力性损伤的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
（3）3期压力性损伤：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理Ⅲ期压力性损伤疮面。 对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创， 创面新鲜后处理同Ⅱ期压力性损伤。
（4）4期压力性损伤：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条， 渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。
（5）深部组织损伤和难以分期压力性损伤： 先进行清创， 然后根据各期特点采取深部组织损伤和不可分期压力性损伤相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。
2.全身支持治疗：
（1）潜在性疾病的治疗 （2）营养的补充 （3）抗感染措施
鼻饲：患者不能吞咽（吞咽时有呛咳），医嘱给予鼻饲，置入长度**cm,外露**cm,两人确认在胃内，现胃管固定妥善，床头抬高30°注入牛奶**ml,无呛咳。（告知患者及家属鼻饲管的重要性，注意保护鼻饲管，防止鼻饲管滑脱或被患者拔出。家属已知晓。）
导管描述：导管在位，通畅，外露**cm,引流出**ml**液体，周围皮肤**。
（所有导管均要告知患者及家属导管的重要性，防止折叠、滑脱等）
带入导管要记录导管名称、外露长度、是否通畅、周围皮肤情况等。
PICC带入：患者*臂有一PICC导管带入，外露* cm，臂围 cm,穿刺点有无红肿，有无渗出。
PICC拔管：今日遵医嘱拔除PICC导管，拔出时查导管尖端完好无损，穿刺点予无菌敷贴覆盖，告知患者及家属24小时勿淋浴，保持穿刺点敷料干燥，患者及其家属表示知晓。现穿刺点敷料干燥无渗血渗液。
特殊药物治疗：如升压药、降压药、强心剂、利尿剂等要有效果反馈；调节速度或者停药，要有记录。（升压药、降压药反馈血压情况；强心剂反馈心率情况及病人情况；利尿剂反馈尿量等）
重要的阴性体征记录： （1）正常的生命体征、意识清楚、正常的血氧饱和度； （2）各种引流管，引流通畅，伤口敷料清洁、干燥； （3）心梗病人未诉心前区疼痛不适，大便通畅； （4）消化道出血病人肠鸣音正常，未解黑便； （5）哮喘病人未闻及哮鸣音，喘息不明显；
推荐第2篇：ICU护理病历
护理病历
姓名：王宗琪 性别：男 年龄：68 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：新疆木垒哈萨克自治县 职业： 退休
主诉 ：
确诊贲门癌2月余，3周化疗后。
现病史 ： 患者自述2015-10-19日以“进食哽咽3月，加重一月。”为主诉入院，入院行胃镜：食道未见异常，进镜40-46cm在胃食管结合部右后壁见溃疡生长，其他地方未见异常。病理（2015-22833）：（胃食管结合部活检）低分化癌，免疫组化：支持低分化癌，倾向腺癌。完善相关检查，明确胃癌诊断，请胸外科医生会诊，考虑患者局部病期晚，肿瘤范围广泛，无法根治切除，建议现行术前协助化疗，两周1期化疗后请假疗效，排除化疗禁忌，于2015-10-28日，2015-11-19日，2015-12-18日给予三周期化疗，化疗后出现1度消化道反应及2度骨髓抑制，给予对症处理后好转，今患者为求进进一步治疗来我院，门诊以：“贲门癌”收住我科，病程中患者伴有进食哽咽，一般情况可，饮食睡眠可，大小便基本正常，近2月体重下降3kg。
既往史 ：平素健康状况，否认病毒性肝炎，肺结核，伤寒，疟疾病史、否认高血压，糖尿病，高血脂病史，患有腔隙性脑梗阻，6月，曾服用中药治疗，否认心脏病史，否认精神病史，地方病史，职业病史。否认外伤，输血，中毒，手术史，否认药物，食物过敏史，预防接种史不详。 家族史 ：父母已故，父亲死因不详，母亲死因不详，无家族类似遗传病史。 确定诊断
： 1.食管恶性肿瘤 2.轻度贫血
发病机制以及病因 ：
食管肿瘤与其他肿瘤一样，目前病因和发病机制尚不明确。 临床表现
早起食管癌可以无症状。当食管官腔狭窄，
1·吞咽困难 食管肿瘤阻塞管腔所致，主要表现为进行性吞咽困难。 2·营养失调 因长期进食困难，营养摄入不足所致。 3·焦虑 恐惧与了解与患者癌症，并对手术恐惧有关。 。护理措施 1·饮食护理
吞咽困难的患者进食量少，必然导致营养失调，因此应嘱患者保证饮食的质量，并根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷，过热和有刺激的食物。 2·静脉补充调节营养
静脉内给予治疗药物的同时，可酌情静脉补充高价营养。输注营养液时，应严格注意无菌操作，防止污染，并做好输液的巡视工作，定期测体重和判断营养状况。 3·睡眠与休息
吞咽困难的患者进食量对减少，身体衰弱，故应保证足够的睡眠以减少机体消耗，增加抵抗力，但应注意睡眠的姿势。 4·心理护理
患者常常疼苦，因而可能出现喂食或拒食，导致营养不良而加重病情。医护人员丛心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生，发展规律及康复过程，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人的恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。 5·加强基础护理
口腔护理是防止口腔感染，保持口腔正常生理功能及促进食欲的重要措施清晨，餐后及睡前均应进行口腔护理。 长期卧床的病人应多翻身，以防止压疮的发生。
新疆医科大学护理学院 阿地拉.艾尼
推荐第3篇：内科护理病历
姓名：耿娟 学号：133720633 班级：高护4班
昭通中医医院
护理病历
【病人资料】
床号：63 姓名：代泽奎 住院号：14080649 性别：男 年龄：79岁
民族：汉 职业：无 婚姻：已婚 籍贯：云南昭通
入院时间：2014-07-19 入院诊断：中医：胸痹 气阴两虚，痰瘀互阻 西医 冠心病 PCI术后心功能Ⅳ级 高血压病限制性心肌病
主诉：活动后胸闷气短半年余，加重一月
主要病情：患者于2014年7月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作,心前区疼痛不适，活动后加重，夜间需高枕卧位才可缓解，伴双下肢水肿，咳嗽，咯黄粘痰，胃部不适，食欲下降，于军总就诊，胸片提示“肺部感染”，期间合并睾丸炎，予抗 感染，抗血小板，，调脂，利尿减负等对症治疗，好转后出院。近一年来患者胸闷气喘加重，心前区疼痛时作，食欲下降，于南大医院住院治疗，具体不详，仍有胸闷气喘，今来我院门诊求治，后收入我科，入院时见：神清，精神萎，胸闷气喘，胸痛时作，四肢水肿，纳食少，偶有咳嗽，咯痰，无汗出，无头晕头痛，偶有视物模糊，夜寐安，二便调。遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。
既往史：12年1月行冠脉造影术，示：左前降支近段钙化偏心病变，85%狭窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及远段50%左右狭窄。同年7月，在军总行冠状动脉介入术示：左前降支中段80%狭窄并置入支架一枚。既往有高血压病史9年，萎缩性胃炎10余年。
婚育史：已婚 家族史：父母去世，妻子过世，育2子均体健，否认家族性遗传倾向疾病、肿瘤、精神病史。
身体评估：发育正常，表情自然，自主体位，扶入病房，查体合作。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，甲状腺触诊未见明显异常，肝颈静脉回流征阳性，气管居中。心尖搏动正常，叩诊心界向左下扩大，听诊心音低,心率70次/分，心律齐 。双肾区无叩击痛，脊柱四肢活动正常，四肢水肿，并出现张力性水泡。舌质暗红胖大，苔黄腻，脉细数。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。全身浅表淋巴结无肿大、压痛，眼睑正常，巩膜无黄染，眼球活动正常，瞳孔对光反射正常。
【护理诊断】
1、气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关
2、体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低 蛋白血症有关
3、皮肤完整性受损 与长期卧床、水肿严重、营养不良有关
4、活动无耐力 与心排血量下降有关
5、营养失调 低于机体需要量 与长期食欲下降有关
6、潜在并发症 感染、导管滑脱 与CVC有关
7、焦虑、忧郁 与病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关
与老伴去世有关
【护理措施】
气体交换受损：有明显呼吸困难时要卧床休息，减轻心脏负荷；严重呼吸困难时采取端坐位，减少回心血量；吸氧（2~4L/min）。
体液过多：体液过多：卧床休息；给予低盐易消化饮食，少量多餐；视其出量限制入量；遵医嘱给予利尿剂微量泵，注意观察尿量及不良反应。 皮肤完整性受损：保持床单元的清洁、柔软、整洁、干燥；给予病人宽松柔软的衣裤;协助、指导病人变换体位，及时处理红肿的皮肤，看情况给予减压贴。
营养失调、焦虑忧郁：给予其富营养易消化的食物；时刻关注、关心病人，安慰鼓励他。
活动无耐力：在病情稳定时，鼓励病人循序渐进增加活动量；若活动中出现不适，应立即停
止，如无缓解，应报告医生。
出院小结：
入院时间：2014-07-19 出院时间：2014-07-25 共住7天
患者因“活动后胸闷气短半年余，加重一月”于2014年7月19日收住入院，二级护理，共住院7天。经医护人员精心的治疗和护理，患者病情好转，今日要求出院，住院期间，各项操作未出现意外，并经常深入病房，与病人沟通，征求意见，病人反映良好。情绪稳定，心情舒畅，又使病人了解预防本病复发的常识。
通过对病人的护理认为，对于协助生活起居尤为重要，特别是忌性情急躁，注意情绪控制，患者积极主动的配合时治疗的关键，所以我们应不断学习给病人提供更高质量的治疗和护理。
出院指导
1．平时要多吃水果和蔬菜，选择低脂或脱脂食品；选择人造黄油、葵花子、玉米、葡萄籽和橄榄油，减少使用黄油其他动物油脂；多吃鱼类、豆类、瘦肉。避免进食高热量、低营养的食品，比如软饮料、甜食、糕点饼干等。
2． 减少盐的摄入量，尤其对高血压患者更为重要；减少酒精摄入量。
3． 告知坚持按医嘱服药的重要性，定期门诊随访 【护理评价】
1、患者能自觉控制水、钠的摄入，水肿程度消失。
2、能按活动计划进行活动。
3、精神状态好转，活动耐力增强。
4、无并发症发生。
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中医护理病历
病人入院评估单
一、一般资料 包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、（步行、扶行、抬入、担架、轮椅）入院诊断、入院原因（主诉+现病史），既往史、过敏史（红笔包括药物、食物）等。
二、生理评估
1、护理检查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP 神志、精神状态：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（红润、潮红、苍白、萎黄）；饮食：（正常、减退、多食易饥、饥不欲食）；睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；舌质：（暗红、淡红、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹泻；小便：正常、失禁、尿潴留）
2、病情：
病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。
三、心理社会评估
情志：（开朗、忧虑、易怒、）；思维：（正常、混乱）；适应能力：（能独力解决问题、寻求别人的帮助）；自理能力：（独立、需要帮助、完全依赖）；婚姻家庭状态：（和睦）；对治疗信心（有、无信心） 住院评估单
住院评估要每周评估一次，评估项目如下：
1、呼吸：（规则、困难）
2、舌象:(质稍红、苔薄黄)
3、脉象：（平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉）
4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）
5、面色（红润、潮红、苍白、萎黄）
6、情志：（开朗、忧虑、易怒、）
7、体位（自主、被迫）
8、睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；
9、皮肤（皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木）
10、便：正常、便秘、腹泻；尿：正常、失禁、尿潴留 专病主症可根据病种不同填写各科内容。 护理记录单
护理记录（注明日期、时间） PIO形式记录，记录护理诊断/问题P（相关因素）、护理措施（I）、结果评价（O）
护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。 例：护理诊断/问题(P)
1、皮肤完整性受损
相关因素：与卧床局部组织受压，血瘀气滞有关。 护理措施(I) I
1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。
I
2、每2h翻身1次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。I
3、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。评价结果（O）病人皮肤完整、无损伤。
护理诊断(P)
2、疼痛
相关因素：（1）、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关；（2）、与气滞
血瘀或风寒湿邪凝滞有关。 护理措施(I) I
1、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。I
2、置病人于舒适的体位，鼓励病人经常翻身。I
3、根据需要给予热敷。I
4、支持并抬高疼痛的肢体。
I
5、在疼痛变严重之前，嘱病人使用止痛药物。I
6、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。
评价结果（O）病人自诉疼痛消失或减轻；病人/家属能采取相应措施缓解疼痛。
护理诊断(P)
3、躯体移动障碍 护理措施(I) I
1、必要时给予止痛剂，并观察疗效。I
2、病人卧床期间协助生活护理。
I
3、把经常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。
评价结果（O）
1、尽管疾病限制躯体活动，病人仍显示出独自活动后的满足
感。
2、能进行良好的躯体运动，无肌肉萎缩，活动好。 护理诊断(P)
4、排便方式改变
相关因素：饮食改变、活动减少、摄入液体减少、排便疼痛 护理措施(I) I
1、观察和记录大便的次数、性质、颜色和量。I
2、观察并记录腹胀、腹痛情况。
I
3、根据遗嘱给予缓泻剂，灌肠并记录作用效果。I
4、根据病人耐受程度逐渐增加活动量。
I
5、如病人不能自行入厕，提供便器，养成定时排便习惯。I
6、给予清淡易消化饮食。评价结果（O）
1、病人排便正常。
2、排便时疼痛减轻。
3、病人排便失禁程度逐渐减轻。护理诊断(P)
5、有受伤的危险
相关因素：头晕、眩晕、晕厥、骨质疏松、疲乏无力 护理措施(I) I
1、检测生命体征，了解病人有无高血压、心脏病、低血糖病史。
I
2、避免突然改变体位，入厕或外出有人陪伴。I
3、头晕/眩晕发生时，嘱病人卧床休息。I
4、将日常用品放于伸手可及之处，以便拿取。I
5、为病人准备行动辅助工具，以防跌倒。I
6、采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施。
评价结果（O）
1、病人主诉不适症状减轻或消失。
2、病人没有受伤。
3、病人能够自诉相关危险因素及预防因素。护理诊断(P)
6、焦虑
相关因素：对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏理解，运动功能改变，经济困难，陌生环境等 护理措施(I) I
1、识别引起焦虑的因素。
I
2、鼓励病人提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。I
3、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，使病人感到安全。
I
4、帮助病人结识病友，增加相互交流的机会，缓解焦虑程度。I
5、嘱病人家属不要在病人面前表现悲伤，焦虑情绪，不增加病人心理负担。
I
6、鼓励病人多与家人朋友沟通交流。I
7、提供安静的休息环境。
I
8、介绍治疗成功的病例，增加病人治愈的信心。评价结果（O）
1、病人能自述焦虑的原因。
2、病人能说出减轻焦虑的方法。
3、病人能正确对待所患疾病。
4、病人情绪稳定，夜间睡眠安好。护理诊断(P)
7、自理缺陷 相关因素：肢体运动障碍 护理措施(I) I
1、置病人于正常进食体位，并考虑限制因素。I
2、根据需要帮助病人进食。
I
3、评估病人的入厕自理能力和所需要的帮助程度。I
4、了解病人大小便规律，以解决排便方式。
I
5、病人无法入厕时，及时给予便器，并提供方便的条件和隐蔽的环境。
I
6、大小便不能控制的病人使用尿布并及时更换，便后启用温水清洗肛周，保持臀部皮肤的清洗干燥。评价结果（O）
1、病人能够自己进食。
2、病人能自行入厕。
3、病人能适应无法入厕的情况。病人标准教育计划、病人满意度调查
教育内容包括让病人熟悉环境，住院注意事项，牵引、用药、锻炼等标准教育。教育对象为病人、家属。对病人进行满意度调查。 出院指导记录 简要进行出院小结，并对病人认真做好出院教育包括：营养、药物、活动与休息、注意事项等。针对病人病情做好康复指导。
中医护理病历书写存在的问题及对策
中医护理病历是护理文件书写的一项重要内容， 也是中医院开展中医护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。 中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的护理水平的高低。 现就其存在的问题归纳、总结如下：
一、存在的问题
1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象 书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。
3、护理措施难落实。如在对一高血压患者在护理措施中指出，每二小时测血压一次，但护理记录单上却无记录；
4、护理记录不全面（PIO记录），记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。
5、出院指导不具体，内容简单，千篇1律。没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。 6.中医术语欠准确， 不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。 7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。
二、分析 1.部分护士对开展中医护理认识不够， 认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。 2.部分护士护理业务素质较低， 特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论， 中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。 3.护理人员编制不足，严重制约了护理工作的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。 4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而中医护理病历的书写又不能收费， 不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响中医护理病历书写质量的一个重要因素。5.人员使用不尽合理。由于我院专科医院护理人员相对较少， 在分工上没有按技术职称高 低、业务能力大小来进行分工搭配，都从事同一层次的护理工作，不能体现按职上岗，这也影响了中医护理的开展和护理病历书写质量的提高。
三、对策 1 加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。 2.解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。因此作为护理管理者，必须加强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加高护自考，定期举办护理培训班， 请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课， 在实践中不断总结、摸索经验，从而提高护理及中医护理病历书写水平。 3.在开展中医护理过程中，希望医院领导的重视，使之在人力、财力和物力上得到支持和保证， 特别是要尽量保证护士在岗人员的编制，护理的一系列 措施才可顺利实施。
推荐第5篇：护理病历书写
护理病历书写 怎样正确书写
一般患者护理记录
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。（２）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记录。６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。补充回答： 护理记录内容1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。８，化验阳性结果。９，健康指导。１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。护理记录应注意的问题：１，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。或者去这个网址看看说的更详细：
推荐第6篇：护理病历报告
护理病历报告
患者：xxxx 性别：女 年龄：64岁 入院时间：2014年10月12日
入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良 主管医生xxxxxx 患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴头晕、纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，曾口服中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊。查结肠镜显示：“结肠癌”，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，既往高血压20年，最高200/110mmHg，.间断服“复方降压片”降压治疗，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲双胍，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。护理查体：体温：36.5°C 脉搏：58次/分 呼吸18次/分 血压160/80mmHg，发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。、双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。协助患者完善相关辅助检查，回报：Hgb:67g/L.Plt:350×10ª/L，.GLU:15.8mmol/l,心电图：ST段改变，肠镜：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx
给予二级护理，指导进糖尿病流质饮食（如xxxxxxxxxx ）
遵医嘱给输浓红8U，肠道消炎药物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。锐和林12Uqn皮下注射，次日晨复查血常规;9.8g/l，血压稳定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,术前准备完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服无糖藕粉200mL，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。患者一夜睡眠良好，术晨协助患者更衣。患者于2014年10月18日在全麻下行腹部探查术，发现肿物后行横结肠癌根治，术后入复苏室，清醒后进入病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧3L/min，氧合满意。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。腹软不胀，未排气。疼痛评分,7分，术后遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液、补血，止痛治疗。手术日晨复查血常规示HB 10.7g/L，血生化无明显异常。生命体征平稳，静脉入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，，盆腔引流20mL.一般情况稳定，疼痛评分5分。停血压及血氧饱和度监测，停吸氧。10-22肛门排气停胃肠减压管后进流质饮食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡红色血性液体3ml 。10月25日患者进半流质饮食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黄色液体2ml，停盆腔引流管。患者术后三日有低热（T37.2℃~37.9℃），现患者术后第8天，病情趋于稳定，精神状况良好，营养良好，饮食，睡眠、排便正常，未诉腹胀，血压平稳，血常规：WBC 8.74×109/L、HB 112g/L、PLT 366×109/L ,伤口愈合良好。
根据以上情况提出术前护理问题：
1.舒适的改变-----与腹痛、腹胀伴头晕、纳差、乏力、有关 护理措施
1）配置清淡可口、高维生素的流质饮食
2）指导患者进流质饮食，每次约50-60ml，进餐后卧床，减少活动，防止呕吐；
3）保持口腔清洁，勤漱口；
4）提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫、过冷；
2.焦虑------与环境的改变，腹部的不适，疾病的预后 护理措施：
1)耐心热情的接待病人 2)向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感
3)帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。
效果评价：患者焦虑减轻，心情转好 3.知识缺乏: 与缺乏相应的知识和治疗的过程有关 护理措施：
1)向患者讲解疾病有关知识以及手术知识 2)讲述用药的原因及功能作用.效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理
4.营养失调-低于机体需要量:（体重下降、贫血、糖尿病）
1)护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态 2)遵医嘱输血、蛋白
3)及早补液，防止水及电解质失衡 效果评价：患者营养得到改善
5.活动无耐力-----与体重下降、贫血、高血压、股骨头疼痛不适有关
护理措施
1）向病人讲解术后适当活动的必要性。
2）指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。 3）鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力
6、有受伤的危险----与头晕，乏力、高血压有关 护理措施
1）定时测量血压、血糖，出现异常及时报告医生。
2）把病人放在离护士站较近的房间，同时要教会使用呼叫器。 3）把日用品放在伸手可取的地方。 4)头晕乏力时，嘱病人卧床。
7、合作性问题潜在的并发症---脑血管意外、心力衰竭 护理措施
1） 促进身心休息，避免重体力活动及脑力的过度兴奋，保证足够的睡眠。
2） 按时用降压药物，观察血压的变化及时调整药量。
3） 告知患者出现头晕眼花恶心眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。
8、合作性问题潜在的并发症-----低血糖 护理措施：
1)护士应了解降糖药物的作用，剂量、用法、不良反应和注意事项，正确指导患者服药。（双瓜类药物副作用：腹部不适、口中金属味、恶心、喂食、腹泻偶有过敏反应；阿卡波糖：有腹部胀气的反应，与饭同服。）
2)告知病人低血糖的反应的知识.3)随身携带糖果、饼干等食品，以便应急。
9.合作性问题潜在的并发症-----酮酸性中毒、高渗性昏迷 1）定时测血糖并记录
2）注意患者有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，及时通知医生调整方案。
术后护理问题
1.疼痛-------与术后切口（评分6分） 护理措施：
1) 密切观察病人的意识，心率，血压，体温等生命体征
2) 病人生病体征平稳后改半卧位，以利于会阴部引流，同时腹腔脏器下坠，利于会阴部伤口的愈合。
3) 指导患者家属给患者听一些患者喜欢听的音乐，陪患者聊天，讲些患者感兴趣的事，分散患者注意力 4) 必要时遵医嘱给与止痛药物治疗。 效果：患者疼痛减轻，安全度过疼痛期。
2.低效性呼吸形态：与术中气管插管、麻醉方式有关 护理措施：
1）密切观察生命体征的变化，遵医嘱给予氧气吸入，保持供氧通畅，必要时吸痰。
2）观察氧流量及氧饱和度的变化。
3）观察腹带的松紧度，指导病人行腹式呼吸。
4）观察询问病人疼痛情况，指导病人放松，及时给予止痛
3.体液不足：与禁食 胃肠减压 引流管液体、摄入不足等有关。 护理措施：
1）观察皮肤弹性及粘膜情况。
2）密切注意生命体征变化，测血压、脉搏、呼吸，
3）准确记录出入水量，注意尿颜色、量及引流液的颜色、量、性质。 4）禁食期间，遵医嘱补充液体和电解质或给予静脉高营养 4.体温升高；与术后机体吸收热有关 护理措施： 1）密切观察患者的体温变化，超过38.5℃应立即报告医生，根据医嘱合理使用物理降温、药物降温。
2）及时檫干汗液、更换衣服、床单、被单以免着凉， 3）注意观察降温效果。
4）加强口腔护理、皮肤护理。
5.清理呼吸道低效；与术后切口疼痛不敢咳嗽有关 护理措施
1）观察病人痰液的性质、量是否易咳出，以及干湿罗音和痰鸣音的变化情况。
2）注意病人是否有呼吸困难、呼吸道阻塞的情况发生。 3）嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时协助病人翻身叩背。 4.教会病人行有效咳嗽的方法。
5.保持病房温度在18-20c度、湿度在50-60% 6.对于咳嗽的病人，协助可用双手或交给病人用枕头捂住腹部切口。 7.遵医嘱用祛痰药。
5、自理能力缺陷；与术后疼痛、体质虚弱、各种引流管的放置有关 护理措施：
1）经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要。 2）腹部绑腹带，注意松紧适宜
3）将病人日常用物放在易于拿取之处，如纸巾、梳子、杂志、水杯等
4)指导并协助病人适当活动，提供活动用具，注意保护病人安全。 5)疼痛时，应对症处理，消除影响自理的因素 6 )指导并协助病人逐步进行自理锻炼。
6.活动无耐力：与手术创伤大。体质虚弱。(活动后易疲乏\\呼吸、心率加快，甚至大汗)。 护理措施：
1） 向病人讲解术后适当活动的必要性。
2）指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。
3） 指导病人循序渐进进行活动：先活动四肢→半坐卧位→坐床沿→坐床凳→床边活动→室内活动→走廓活动→户外活动。 4鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。
7.有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管、糖尿病有关 护理措施： 1）保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通畅。
2)观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，经常挤压，以防阻塞。
3)术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能 4)遵医嘱使用抗生素，严格无菌操作，。
5)严密监测血糖，口腔护理、消毒尿道口每日两次 8.有出血的危险;与手术创伤有关 护理措施
1)术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率>120次/min，应及时报告医生。
2）保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液>100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生 9.有压疮的危险：与术后需长期卧床有关 护理措施：
1)定时翻身，避免局部组织长期受压
2)保持床单清洁、平整、无碎屑，使用便器时防止擦伤。 3)根据病情提供足够的营养。
10.潜在并发症：血栓形成疼痛：与手术创伤有关 护理措施
1）协助病人翻身，每2小时一次。
2）遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500×109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。
3）观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。 4）患者有无头痛、视力下降、腹痛、腹胀、血便、黄疸、肢体麻木、肿胀等症状，根据血小板数量遵医嘱应用抗凝药物 5）每班加强交接班，观察受压处皮肤。
11.营养失调：低于机体需要量与术前摄入营养不足、术后胃肠吸收障碍、食欲下降。护理措施
1）向病人解释导致营养不良的原因。
2）详细了解病人以往的进食习惯，如口味、食物量等。 3）与病人及家属一起制定饮食计划，尽量选择适合病人口味的食物。 4）指导病人术后进食。 12.知识缺乏（术后）；活动、方面的知识缺乏锻炼 护理措施：
1) 对病人及家属术后可遇到的事项作床边指导（如 引流管）
2）示范的方式指导患者进行术后功能锻炼（如翻身、叩背、咳痰） 13.合作性问题潜在的并发症---脑血管意外、心力衰竭 护理措施
4） 促进身心休息，避免重体力活动及脑力的过度兴奋，保证足够的睡眠。
5） 按时用降压药物，观察血压的变化及时调整药量。
6） 告知患者出现头晕眼花恶心眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。
14、合作性问题潜在的并发症-----低血糖 护理措施：
1)护士应了解降糖药物的作用，剂量、用法、不良反应和注意事项，正确指导患者服药。（双瓜类药物副作用：腹部不适、口中金属味、恶心、喂食、腹泻偶有过敏反应；阿卡波糖：有腹部胀气的反应，与饭同服。）
2)告知病人低血糖的反应的知识.3)随身携带糖果、饼干等食品，以便应急。
15.合作性问题潜在的并发症-----酮酸性中毒、高渗性昏迷 1）定时测血糖并记录
2）注意患者有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，及时通知医生调整方案。
16.合作性问题潜在的并发症----吻合口瘘与手术创伤有关 护理措施
1）保持引流通畅，术后观察引流管内是血性液的重要依据 2）严密观察有无发热，腹痛的性质
17.合作性问题潜在的并发症------术后肠梗阻；与术后肠麻痹有关 护理措施： 1.给予心理指导 2.讲解有关知识 3.遵医嘱用药 4.观察用药后的反应
患者意识清楚，精神状况尚可，生命体征平稳，自主呼吸平稳，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。静脉入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，，盆腔引流20mL.一般情况稳定，疼痛评分5分.腹软不胀，未排气。遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液、补血，止痛治疗。11-7遵医嘱给拔出胃管，但患者未排气，继续禁饮食观察有无腹胀，11-8给停尿管能自行排尿通畅，并复查血常规示HB 10.7g/L，血生化无明显异常。11-9患者排气，指导患者进流质饮食（），11-10指导患者进半流质饮食，但患者排气仍未排便，诉有轻微的腹胀，嘱患者少食多餐，协助患者多下床活动。盆腔引流管每日引流量约60ml，今日为术后的第3天病情趋于稳定，精神状况良好，营养稍差，饮食，睡眠、排尿正常，未排便，诉轻微腹胀
推荐第7篇：护理病历书写
护理病历书写规范
福建省病历书写规范
（护理部分2010年修订版）
根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及《关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》（卫医政发〔2010〕11号）要求，结合我省的实际情况，制定《福建省病历书写规范（护理部分2010年修订版）》（以下简称护理病历），供全省各级各类医疗
机构参照使用。
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。
一、基本要求
（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（二）病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
（三）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（四）病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
（五）病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。
（六）实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。
（七）具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。
（八）上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期；修改时须保持原记录清晰、可辨。
（九）对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。
（十）护理记录单应排在器械（特殊）检查报告单前面；住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。
二、临床护理记录的内容及要求
（一）临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。
（二）护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。
（三）记录使用蓝（黑）墨水（特殊规定除外）；所有括号均用圆括号；护理记
录首行空两格；护士签全名。
（四）护理记录中的时间使用24小时制，如上午九时二十分记为：九时二十分或09:20；下午四时三十五分记为：十六时三十五分或16:35。
（五）呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算，记录时不必写出“次/分”。
（六）患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。
（七）患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。
（八）中医院的护理记录应体现辨证施护特点。
（九）具体要求：
⒈患者入院、转入、出院、转出、手术、分娩当日应有记录；特护、病重（病危）、需严密观察病情的患者应有记录。
2.病情变化及护理措施和效果应随时记录。
3.术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。
4.出入液量的记录：
(1)医嘱要求记录出入液量的，应做好记录，内容应顶格书写。
(2)入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等；出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。
(3)出入量统计均截至每日晨间7时，由下夜班护士负责统计并记录。 (4)在护理记录单上划一条红色线，在红线下方记录出入量。记录方式为：24小时总入量XXXX，尿量XXXX；若还有其它排出量的，记录为：24小时总入量XXXX，出量
XXXX（其中：尿量XXXX、胆汁XXX „„）。
(5)患者有多种引流液的，体温单上可以合并记录，护理记录单上应分别记录；统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量„„”。
(6)患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前用蓝（黑）墨水笔分别注明第一路为“①”、第二路为“②”„„。
(7)患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如 “-350”；如患者有两路以上输液，可记录为“①- XXX”、“②-XXX”等；同时于24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“350”，记录者签名。
(8)遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流瓶（袋），以免造成统计量的误差。
5.因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如：“抢救补记：„„”；记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。
6.护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写，使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性。
三、手术清点记录的内容及要求
（一）手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
（二）手术清点记录应当另页书写；内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器
械护士签名等。
（三）手术中使用的无菌包，经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在相应栏内。
（四）手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后各清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均要求顶格填写。
（五）手术中多次追加的器械、敷料数量用阿拉伯数字以“＋”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士各自签名以示负责。
（六）手术结束缝合前，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求医师共同查找，否则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名。
（七）如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。
（八）术中用血情况等重要内容记录在备注栏内。
（九）术毕，由巡回护士将手术清点记录单置于患者病历夹中送回病房。
（十）医疗机构可根据手术清点记录单内容，结合实际情况设计使用。
四、体温单及执行医嘱的书写，仍按照《福建省卫生厅关于印发〈福建省病历书写规范（护理部分）〉的通知》（闽卫医〔2003〕140号）执行。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当
记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
住院病历编排次序
住院期间病历编排次序
1、体温单（按日期倒排）
2、长期医嘱单（按日期倒排）
3、临时医嘱单（按日期倒排）
4、入院记录
5、病程记录
（1）、日常病程记录（按日期倒排） ( 2 )、首次病程记录 （3）、术前讨论记录 （4）、产前记录 ( 5 )、麻醉记录
（6）、手术护理记录 （7）、手术记录 （8）、分娩记录
（9）、会诊记录（按日期倒排，包括麻醉会诊）
6、特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期倒排）
7、一般（危重）患者护理记录单（按日期倒排）
8、特殊器械检查报告单（包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期倒排）
9、专科检查（包括视野、听力检查等，按日期倒排）
10、常规化验报告单（自上而下贴于专用纸边线上，按日期倒排）
11、特殊化验报告单
12、各种特殊检查治疗知情同意书（如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期倒排）
13、住院病案首页及入院通知单
14、实习生病历
15、门诊病历
6 出院病历编排次序
出院期间病历编排次序
1、住院病案首页及入院通知单
2、出院记录（或死亡记录）
3、死亡讨论记录
4、入院记录
5、病程记录
（1）、首次病程记录
( 2 )、日常病程记录（按日期顺排） （3）、术前讨论记录 （4）、产前记录 ( 5 )、麻醉记录
（6）、手术护理记录 （7）、手术记录 （8）、分娩记录
（9）、会诊记录（按日期顺排，包括麻醉会诊）
6、特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期顺排）
7、一般（危重）患者护理记录单（按日期顺排）
8、特殊器械检查报告单（包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期顺排）
9、专科检查（包括视野、听力检查等，按日期顺排）
10、常规化验报告单（自上而下贴于专用纸边线上，按日期顺排）
11、特殊化验报告单
12、长期医嘱单（按日期顺排）
13、临时医嘱单（按日期顺排）
14、体温单（按日期顺排）
15、各种特殊检查治疗知情同意书（如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期顺排）
16、尸体解剖报告单
17、住院病历质量评定记录表
18、死亡患者的门诊病历
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
8 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次 入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患 者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（十）书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清 点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条
输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条
病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
16 第三十条
体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。
第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。
推荐第8篇：护理病历1
护理病历及护理计划
一、一般资料 病区：
姓名：
床号：
性别：
住院号：
年龄：
籍贯：
民族：
婚姻状况：
家庭住址：
入院日期：
入院方式：
收集资料时间：
病史陈述者：
文化程度：
宗教信仰：
医疗诊断：1.脑梗死（急性，双侧额叶）
2.脑动脉粥样硬化（双侧动脉广泛狭窄，左侧大脑前动脉闭塞）
3.2型糖尿病 4.高血压病 5.高脂血症
6.动脉硬化（双侧）
7.脂肪肝
二、身体健康状况
（一）入院主要原因及发病经过
入院主要原因：反应迟钝，精神行为异常20天。
发病经过：患者约20天前无明显诱因出现反应迟钝，语量减少，问之少答，睡眠倒错，食量异常增加，出现数次小便失禁，无言语不清、饮水呛咳、吞咽困难，无四肢乏力，于潮州市中心医院就诊，行头颅MR及MRA检查，诊断为“脑梗死，2型糖尿病”，予抗血小板聚集、降脂、降糖等治疗后，上述症状无明显改善并呈进行性加重，并出现双下肢乏力，走路向右侧倾倒，无肢体麻木，为求进一步诊治来我院。患病以来，患者无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻。精神可，胃纳一般，睡眠、小便情况如前，大便正常，体重无明显改变。
（二）既往健康状况 1.既往病史
患者于潮州市中心医院就诊时诊断为“2型糖尿病、高血压（2级，极高危组）”，予“门冬胰岛素30注射液（特充）24IU早餐前，16IU晚餐前”降糖。否认“慢性支气管炎、冠心病、肾病”等其他慢性病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认重大手术史，否认输血史，预防接种史不详。
2.个人史
生于潮州，于原籍长大，无业，小学文化程度，已婚，月经正常，育有1子2女。否认毒物放射性物质接触史，否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。
3.家族史
否认家族中有类似疾病患者，否认遗传病史、传染病史、肿瘤史、冠心病史，否认两系三代家族性遗传病史。
4.月经生育史
已婚已育，生有2子1女，子女及配偶均体健。 初潮14岁， 3～5天 ，2014年7月3日
28～30天
5.过敏史 无。 6.个人嗜好 无。
三、生活状况及自理程度 1.饮食状态
糖尿病饮食，低盐低脂低糖，食欲一般，每日进食3次，无吞咽困难，需家属帮助进食（患者由于认知障碍，需家属准备食物、餐具、喂食等）。
2.睡眠情况
患者夜间入睡困难，夜间易醒。 3.排泄型态
大便：型态正常，黄色成形软便，2天一次；
2 小便：型态正常，淡黄色清亮小便，每次尿量300ml左右，每日6次。 患者虽无大小便失禁，但由于认知障碍，患者感觉到便意后不能自行到厕所解大小便，也不会表达出自己的便意，需有家属的帮助和督促。
4.自理能力
Barthel指数评分为50分，进食，沐浴，穿衣，如厕，转移，修饰，活动等日常生活活动均需要家属协助。
四、社会心理状态 1.心理状况
患者处于认知障碍状态，情绪欣快，仍然沉默少语，简易精神状态评分（MMSE）不能配合。
2.家庭成员的态度
家属能够积极配合医务人员的治疗，对患者的照顾也很细致和耐心，但对于 患者目前的病情比较担忧，希望通过治疗使患者能够生活自理。
3.健康感知
患者及家属均缺乏疾病相关知识，缺乏对疾病预防和治疗的了解，也缺少脑卒中后肢体功能康复锻炼以及认知障碍的护理知识；患者及家属主要是通过在院期间医务人员的健康教育获得疾病相关知识。
五、体格检查
1.T：36.6℃
P：89次/分
R：16次/分 BP：166/101mmHg
身高：155cm
体重：47Kg 2.神经系统
患者意识清楚，但对时间、人物和地点定向力均下降，语调与语态欠清晰、流利，语量减少。
3.皮肤粘膜
患者全身皮肤黏膜完整，无黄染，无脱水、多汗，无疤痕，无肝掌、蜘蛛痣，无胸前毛细血管扩张；皮肤无瘀点、瘀斑，无出血点，无皮疹；口腔黏膜光滑完整，无斑疹、出血及溃疡，未见Koplik斑。
3 4.颈部
患者颈部外形对称，颈软；颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，肝颈 静脉回流征阴性；气管位置居中，双侧甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
5.胸部
患者胸部外形对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无胸壁静脉显露；胸壁无 压痛、水肿，胸骨无压痛，无三凹征，肋间隙无变宽或变窄，双侧乳房对称；呼 吸频率18次/分，双肺呼吸运动对称，节律正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感， 双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
6.心脏
患者心前区无异常搏动、隆起或凹陷，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm处，范围及强度正常；触诊无震颤，无心包摩擦感，心界无扩大。心率50次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。
7.腹部
患者腹部平坦，腹壁静脉无曲张；腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块；肝肋下未触及胆囊，胆囊区无压痛，Murphy’s征阴性；未触及肾脏，腹部呈鼓音，肝区无叩痛，腹部未闻及移动性浊音，双肾区无叩击痛；肠鸣音正常，4次/分。
8.四肢活动情况
患者四肢关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿；双上肢肌力5级，左下肢肌力4+级，右下肢肌力4级。
9.脊柱情况
患者脊柱无畸形，未见异常。 10.其他
无。
六、辅助检查
2014-7-30：生化全套提示钾3.49mmol/L，钠136.00mmol/L，糖9.90mmol/L， 红细胞沉降率58mm/H，C反应蛋白6.10mg/L；甲功七项提示促甲状腺激素 0.447uIU/ml，游离三碘甲腺原氨酸3.12pmol/L；血常规、尿常规、凝血四项、心
4 肌酶谱、术前筛查、肿瘤三项未见明显异常。
2014-8-4：ANCA、狼疮四项、ENA系列，25羟维生素D检测未见异常， T-SPOT试验阴性；头颅MR平扫+增强+脑功能成像示双侧额叶、胼胝体亚急性 脑梗塞，双侧尾状核及右侧豆状核出血性脑梗塞，双侧额叶、放射冠、侧脑室旁、基底节区多发缺血性变性灶；MRA示脑动脉硬化，MRV未见明显异常。
2014-8-7：脑脊液常规检查，球蛋白定性1+，红细胞8×10E6；脑脊液生化 示糖2.22mmol/L，氯120.70 mmol/L，脑脊液蛋白0.77 mmol/L；脑脊液结核杆菌 抗体阴性，涂片未找到隐球菌。
七、目前主要治疗和护理
主要的治疗：目前主要给予改善循环，抗血小板聚集，降脂，营养神经，促 智，改善睡眠以及控制血糖等治疗。用药包括血栓通、弥可保、胞磷酰胆碱、川威、来士普、安理申、二甲双胍、三餐前胰岛素注射等。
护理重点：1.防跌倒护理；2.疾病知识宣教；3.观察用药不良反应；4.监测血糖控制情况；5.协助生活护理。
八、病史总结
患者中年女性，慢性起病，患者约20天前无明显诱因出现反应迟钝，语量 减少，问之少答，睡眠倒错，食量异常增加，出现数次小便失禁，无言语不清、饮水呛咳、吞咽困难，无四肢乏力，于潮州市中心医院就诊，行头颅MR及MRA检查，诊断为“脑梗死，2型糖尿病”，予抗血小板聚集、降脂、降糖等治疗后，上述症状无明显改善并呈进行性加重，并出现双下肢乏力，走路向右侧倾倒，无 肢体麻木，为求进一步诊治来我院。
入院完善相关检查，生化全套提示钾3.49mmol/L，钠136.00mmol/L，糖 9.90mmol/L，红细胞沉降率58mm/H，C反应蛋白6.10mg/L；甲功七项提示促甲状腺激素0.447uIU/ml，游离三碘甲腺原氨酸3.12pmol/L；血常规、尿常规、凝血四项、心肌酶谱、术前筛查、肿瘤三项未见明显异常。头颅MR平扫+增强+脑功能成像示双侧额叶、胼胝体亚急性脑梗塞，双侧尾状核及右侧豆状核出血性脑梗塞，双侧额叶、放射冠、侧脑室旁、基底节区多发缺血性变性灶；MRA示 5 脑动脉硬化，MRV未见明显异常。脑脊液常规检查，球蛋白定性1+，红细胞8×10E6；脑脊液生化示糖2.22mmol/L，氯120.70 mmol/L，脑脊液蛋白0.77 mmol/L；脑脊液结核杆菌抗体阴性，涂片未找到隐球菌。
九、护理计划
护理问题1.有受伤的危险：与患者的认知障碍，步态不稳有关
护理目标：家属理解和掌握预防患者跌倒的注意事项，患者不发生跌倒。 护理措施：（1）每周对患者进行认知功能和跌倒风险的评估，告知患者及家属患者具有高危跌倒风险，反复进行预防跌倒的知识宣教，直至家属表示理解和掌握； （2）对患者加强巡视，患者卧床时应拉起床栏，预防患者坠床；嘱家属对患 者加强看护，预防患者走失；
（3）注意保持病房光线充足，地面保持干燥，督促家属在患者下床活动时加 强陪护；当患者的情绪躁动时，与家属沟通后使用一定的约束，以防患者自伤； （4）对患者加强定向力训练，反复向患者讲述所处的地点、时间、人物等， 并经常提问，使患者能记住；
（5）危险的用具如刀、打火机、热水瓶等放在患者拿不到的地方，以免患者 受伤；多与患者沟通，不用命令式语言。 结果评价：患者未发生跌倒、坠床等不良事件。
护理问题2.知识缺乏：缺乏疾病相关的照护知识
护理目标：家属了解患者目前的主要治疗，能够对患者进行正确的照顾 护理措施：（1）向家属进行疾病相关知识的宣教，告知家属关于脑卒中的发病原因、治疗和预防复发的要点以及患者出院后的健康生活方式的指导，指导家属帮助患者进行下肢功能的锻炼；
（2）指导家属为患者准备适合的食物，饮食应富有营养，并且应给与患者低盐、低糖和低脂的食物，多吃水果蔬菜；
结果评价：家属能够大致理解患者目前的治疗和用药情况，对疾病相关的康复指导也表示理解。
6 护理问题3.潜在并发症：低血糖 护理目标：患者不发生低血糖反应。
护理措施：（1）加强对患者的巡视观察，及时发现患者的乏力、全身出冷汗等情况低血糖反应并采取相应的措施；
（2）向患者家属讲解发生低血糖的危害，发生低血糖时患者的临床表现以及应急处理措施，一旦患者发生低血糖，应尽快让其进食糖类食物并通知医护人员； （3）鼓励家属出院后持续监测患者的血糖，督促患者按时按量服用降糖药物，以利于更好的控制血糖水平。
结果评价：家属表示理解发生低血糖反应的临床表现，患者未发生低血糖反应。
十、病情记录
1.测指尖血糖示患者血糖偏高，遵医嘱三餐前及睡前予胰岛素皮下注射，并 监测血糖变化情况，给与相应的饮食指导，患者的空腹血糖控制在7～9.2mmol/L， 餐后血糖控制在9.6～13.7mmol/L。
2.患者腹胀，呕吐2次，均为胃内容物，遵医嘱予胃复安10mg肌注后缓解， 未诉呕吐。
3.患者认知障碍，自行拔出静脉留置针，为确保输液治疗的正常进行，经家 属同意后予患者约束性保护，患者的治疗正常进行。
4.患者认知障碍，步态不稳，情绪欣快，生活自理能力评分为50分，Morse 跌倒评分为90分，予协助生活护理和防跌倒护理。
十一、出院小结及健康指导
出院小结：患者胃纳一般，睡眠倒错，反应迟钝，欣快情绪，偶有大小便失 禁，查体：神志清楚，生命体征平稳，检查欠合作，对答尚切题，定向力、计算 力下降，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射正常，示齿口角 不偏，伸舌居中，双侧咽反射减弱，双侧上肢肌张力增高，右下肢肌力4级，左 下肢4+级，四肢腱反射正常，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。
健康指导：（1）指导家属出院后应培养患者规律休息和饮食，注意饮食的选 择，选用低盐、低脂、低糖并富含营养的食物；
7 （2） 遵医嘱按时按量规律服药，遵医嘱三餐前以及睡前胰岛素注射，指导 患者家属正确使用胰岛素笔；
（3）指导患者家属监测血压，避免急性降压加重脑梗死；同时监测血糖， 避免血糖过高会发生低血糖反应；
（4） 告知患者家属应定期带患者复查肝功能、凝血功能等，并且定期我科 门诊复诊；若患者出现不适，应及时就诊；
（5）指导患者出院后进行肢体功能的康复锻炼，注意饮食、运动与药物相 结合共同改善疾病的预后，保证每周3～5次30分钟以上的运动，多吃水果和蔬 菜。
（6）指导患者家属对患者进行定向力的训练，培养患者良好的生活西瓜， 将常用的生活用品放在固定的地方，建立条件发射，常去的地方用明显的标注，以防患者走失。
推荐第9篇：肾病内科护理病历_
案例一：糖尿病肾病
申请查房科室：肾病内科
申请查房时间：2009年2月25日3Pm 参加查房科室：内分泌科、呼吸科、眼科
一、病历报告：
男性，58岁，因多尿、多饮及双下肢浮肿10余年，自感乏力、双下肢浮肿明显加重一年于 2009年2月14日14：30日步行入院。患者于10年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状。曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；二年前住院时发现尿蛋白（++），乃开始使用胰岛素治疗，三天前我院门诊尿常规示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。患者入院时诉精神差，乏力感明显，双下肢高度水肿。否认“冠心病、慢性肾炎、原发性高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。T：37℃，P：81次/分， R：20次/分， BP ：125/75 mmHg，尿常规示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l。血常规示：HGB77g/L，生化示：碳酸氢根17.3 mmol/ L、Cr208.02 umol/ L、BUN12.2 umol/ L、血清钾3.0mmol/lPTH213.1Pg/ml、TRR59.09g/L、ALB33.48g/L，24小时尿蛋白定量：4.957g/L 。
治疗经过：遵医嘱给予抗炎、护胃、利尿监测血糖及降糖等治疗。指导患者进食低盐低脂低优质蛋白糖尿病饮食，限制水摄入量，进食含钾丰富的食物，患者多年离异独居，无陪护。双眼因糖尿病眼底改变而视物模糊。已与家属联系加强陪护。护士在生活上对患者多给予关心、指导，加强了皮肤护理，准确记录尿量，指导患者穿宽松棉质衣裤，加强安全防护防跌倒等。经上述治疗和护理后现患者诉精神明显好转，乏力感减轻，血糖基本控制在正常范围，但双下肢仍水肿明显，未能坚持定时定量进食。
二、目前主要护理问题：
1、体液过多：与液体、盐摄入量过多、低蛋白血症、肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关
2、水电解质酸碱平衡紊乱：与肾功能进行性下降、肾小球滤过率下降、患者饮食饮水未自觉控制有关
3、营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量
与低蛋白血症、贫血、血糖控制不稳定有关
4、活动无耐力：与贫血、低蛋白血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关
5、焦虑：与患者独居、缺少关爱、经济压力大有关
6、知识缺乏
7、个人应对无效
8、潜在并发症：皮肤完整性受损；酮症酸中毒；高渗性昏迷。
三、目前护理措施：
１、一般护理：病室通风，注意无菌操作；保持舒适卧位，双下肢稍抬高；加强生活护理，保持全身清洁；给予低盐低脂低优质蛋白、糖尿病饮食。管床护士加强与患者沟通，共同关心患者，及时予以心理疏导。
２、病情观察：观察病情的动态变化：监测血糖、血压及水肿消退情况、定期复查肾功能、保持水电解质酸碱平衡。准确记录２４小时尿量。注意患者足趾及全身皮肤情况。 ３、进行健康教育：介绍药物名称、剂量、时间和方法，学会观察药效及不良反应。
强调饮食治疗的重要性、劝戒烟、酒。指导并发症时的观察方法及处理措施。
四、目前护理难点或困惑
1、患者目前担心并发症加重、肾功能下降，带来更大的身体与经济压力，请教各位专家如何进一步延缓糖尿病相关并发症的进展、保护好肾功能？
2、该患者在家中出现过便秘，请问糖尿病易出现胃轻瘫并引起便秘等并发症，该如何加强该方面的护理？
3、糖尿病足发生率非常高，治疗效果不佳，我科在该方面经验不足，请教各位专家如何更好地预防，一旦发生如何妥善处理？
五、专家查房意见：
内分泌科专家 ：该病人病程较长，因而糖尿病的慢性并发症尤其是血管并发症不容忽视。患者现在肾脏功能有所损害，这就是大血管并发症带来的影响。患者目前要尽量保护残余肾脏功能，尽量延缓病程的发展。我们知道，大血管壁的蛋白质非酶促性糖基化和血管内皮细胞损伤可使期通透性增加，进而致血管壁中层脂质积聚而促进动脉粥样硬化。肾小管血管也因同样变化而通透性增加，大分子物质滤出而出现白蛋白尿。微量蛋白尿是全身血管内皮细胞损伤的标志而成为动脉粥样硬化的一个危险因素。因此，病人的相关实验室检查一定要定期复查，为病人的治疗及自我护理提供参考依据。
我们还应加强健康指导，胰岛素应由护士注射，以免病人剂量掌握不准，注射过量致低血糖昏迷，并及时更换针头(3-5天更换１次），禁超过１周，否则容易感染。 １、学会观察胰岛素用量与血糖值的关系，根据血糖调整胰岛素剂量。
２、患者低钾血症，应每１－２小时监测血钾１次，口服稀释的氯化钾（饭后服）。
３、皮肤护理：正确指导患者用温水泡脚，每次约３０分钟，指甲泡软后剪掉，保护皮肤完整性，否则不易恢复。破皮后可给予美皮康湿性换药，并控制好血糖，注意全身营养状况。病人知识缺乏，足部起泡后不能用手去撕。
4、注射胰岛素优选腹部（脐外２－３横指），第二选择三角肌，第三选择大腿外侧。皮下注射使用中的胰岛素不能放入冰箱，注射后予热敷，皮下注射２０分钟可进食，１０分钟内进食完毕。此外还应注意：注射胰岛素时注意无菌操作，观察吸收情况，经常检查有无过敏、感染现象、是否脂肪萎缩、血糖控制情况、血循环减慢影响器官营养，影响神经营养。
眼科专家：糖尿病视网膜病变是最常见的微血管并发症，其发病率随年龄和糖尿病病程增长而增加，糖尿病病史超过10年者，半数以上有视网膜病变，是成年人失明的重要原因。如患者能使血糖控制稳定，视网膜病变也能得到很好的延缓。目前护理人员要加强患者合理饮食指导，使患者依从性提高。一般来说饮食谱的制订要经过计算，计算总热量，平衡饮食，合理搭配。
呼吸科专家：糖尿病合并肺结核的发病率高于非糖尿病人群，病变多呈渗出干酪样，易形成空洞，扩展播散较快，下叶病灶也较多。一定要注意环境的通风、病室环境的维护；另外，要积极预防感染。即便是轻微的感冒，也会使患者发生肺部感染及加快肾功能损害的几率成倍地增长。刚刚有护理人员提到病人在家里时出现便秘，这里简单介绍一下护理措施。在合理控制进水量的前提下，适当进食蔬菜，给予按摩腹部（顺时针方向300次），热敷等。也可用开塞露通便，排便后再行饮食调节。管床护士要多询问、多指导。另外，患者糖尿病史已有10余年，怎样预防糖尿病足也是我们关注的方向：强化观念：保护足如同保护眼睛。保护足的方法：穿宽松布鞋、棉祙，经常换鞋、祙，每晚用温水（
六、综合查房小结：
针对该病人护理，除目前采取的护理措施外，还需采取或加强以下几方面的护理 ： １、健康指导与饮食监督：患者依从性差，嗜酒，要指导其不空腹喝酒，否则可引起 低血糖反应，禁白酒，可饮红酒50ml。糖尿病餐：患者身高－105cm×30(病人消瘦)＝热量÷９０（小化数字）。最重要的是控制油，饥饿难忍时可食西红柿、黄瓜，不能吃饼干，因淀粉含热量较高，低血糖反应时应及时监测血糖，酌情进食饼干、糖果，不吃稀饭、油炸食品，可补充蛋白质。严格控制饮水（前日尿量+500ml），定期称量体重。建议病人适当抬高下肢，减轻肢体末端水肿。
２、胰岛素应由护士注射，以免病人剂量掌握不准，注射过量致低血糖昏迷，并及时更 换针头(3-5天更换１次），禁超过１周，否则容易感染。
３、学会观察胰岛素用量与血糖值的关系，根据血糖调整胰岛素剂量。
４、患者低钾血症，应每１－２小时监测血钾１次，口服稀释的氯化钾（饭后服）。５、皮肤护理：正确指导患者用温水泡脚，每次约３０分钟，指甲泡软后剪掉，保护皮 肤完整性，否则不易恢复。破皮后可给予美皮康湿性换药，并控制好血糖，注意全身营养状况。病人知识缺乏，足部起泡后不能用手去撕。
６、积极预防各种并发症：如低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒、电解质紊乱等。
推荐第10篇：五官科护理病历书写
姓名：何博年龄：26岁性别：男职业：职员
名族：汉族籍贯：四川安岳婚姻状况：已婚病史陈述者：本人
入院日期：2011-10-27家庭住址：###########
记录时间：2011-10-27 17:14:02家庭电话：###########
主诉：15天前患者感冒后出现右耳闷胀感，伴右耳轻微听力下降，出现右耳疼痛，影响睡
眠，偶有耳鸣，无涕中带血，无鼻阻，无视物旋转 ，无恶心呕吐，无头痛，患者口服药物3天后，效果不佳，今在我院就诊，诊断为“分泌性中耳炎”，为进一步治疗收入院。今日，患者精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，否认高血压病，糖尿病，否认肝炎，结核等传染病史，否认手术外伤及
输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种同当地正常人。
个人史：出生于四川安岳县，否认长期外地居住史，大学文化，职员，粉尘，毒物，放射性
物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无食生鱼，生肉史，吸烟5年，平均10支/日，不酗酒，无其他不良嗜好
婚姻史：结婚一年，配偶健在
家族史：父母体健，否认家族遗传病史
查体：T36P64次/分R 16 次/分BP 140/70mmHg
发育正常，营养中等，神智清晰，步入病房，自主体位，语言流利，应答切题，查体
合作，皮肤色泽正常，无黄染，皮疹及皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度，湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌，蜘蛛痣及皮下结节，耳后，颈部，颌下，锁骨上等处浅表淋巴结未扪及，头颅大小正常，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大约0.3cm，对光反射灵敏，口唇无发绀，口腔无特殊气味，伸舌居中无震颤，牙龈无出血，颈软，双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节
专科知识：双侧外耳道通畅，未见肿胀，狭窄，新生物及分泌物，双侧鼓膜完整，右侧鼓膜
浑浊内陷，松弛部稍充血，左耳鼓膜无内陷，无充血，无分泌物，乳突区无压痛
纯音测听：左耳听力正常，右耳轻度传导性耳聋
诊断依据：综上所述诊断为“分泌性中耳炎”
鉴别诊断：鼻咽癌，该病可出现单耳反复发作的分泌性中耳炎，变现为涕中带血，耳闷塞感，
耳鸣，听力下降，与病员病史不符，必要时可行鼻咽部ct，鼻咽镜检查以排除
护理诊断：1.感知改变：听力下降与中耳负压及积液有关
2.疼痛：耳痛与咽鼓管阻塞有关
3.知识缺乏缺乏分泌性中耳炎防治知识
护理措施：1 遵医嘱用药，予以头孢替唑注射剂2g ，静脉滴注，q12h抗感染治疗，以及庆
大霉素注射液 ，8万u地塞米松注射液5mg超声雾化治疗
2 耳鼻喉科专科护理常规，二级护理，普通饮食
3 保持鼻腔及咽鼓管通畅，上呼吸道炎症消退后可采用捏鼻鼓气法活导管法进行咽鼓管吹张，可通过咀嚼口香糖或吹气球使咽鼓管开放
4 及时向病人及家属耐心解释病情，以消除病人的心理负担
5 进行卫生宣传教育，使病人及家属对该病有一定的认识，使之积极配合治疗 健康教育：1 向病人及家属解释该病原因与治疗原则，使之能积极配合治疗
2 加强身体锻炼，增强体质，告知病人防治感冒，积极防治鼻，鼻咽部及邻近器
官病患
3 注意保护耳朵，大力宣传分泌性中耳炎的防治知识，以使疾病得到更好的治疗 护理评价：经过护理和治疗，评价病人：1经过积极彻底的治疗后，分泌性中耳炎彻底清除，
未发生并发症2 病人恢复良好，听力改善，无耳痛及闷胀感。
第11篇：中医内科护理病历
《护理管理学》考试要求
护理管理学作为一门选修课，期望学生除了通过听讲课视频学习管理学的概念和基本方法外，更期望学生能在课后阅读相关书籍和文献，积极主动去思考管理学原理及方法在护理实践中的应用。所以，护理管理学实行的考试形式采用提交文章的形式。文章要求如下：
1、文章内容
文章由学生自拟题目，要求必须与护理管理学视频课件所授内容有关，否则视为不符合要求，不予判分。
所拟题目的举例参考： 可拟为“……..护理管理实践体会”，“……..护理管理实践总结”，“………护理管理读书体会”，“………护理管理读书汇报”等等诸如此类。
2、文章提交形式
文章提交形式采用电子版提交方法，提交时间学期结束前一个月。
3、文章格式
文章题目要求四号黑体字，位置居中，其他内容要求小四号宋体字，行间距1.5 倍。字数1000—2000。
4、文章评价形式
老师评阅文章后给予及格或不及格成绩。
文章提交要求：考试期间将纸质材料提交到学习中心，同时在规定时间内网上提交电子文档，二者必须同时提交方能有效。
医院感染护理管理读书体会 护理管理现代化是整体建设、有序推进的过程。只有提高在全体护士中形成现代化的护理理念，在思想上重视护理现代化，在实践中注重反馈和调整，才能有效地推进护理管理的现代化。现将我在骨科实践学习到的实施现代化科学管理模式的体会介绍如下：
物品的规范化管理:骨科患者病种多，病情重，因此，急诊多，大型手术多，护理人员相对紧张，在这种情况下，严格按照现代化护理管理模式，对物品进行科学化、标准化、规范化管理：病房用物均定点放置，所有药物及用物有标准化基数，每天由专门护士清点并按要求填写及交接。病房所有物品及药物均分类存放于柜内，柜外贴有明显的标签，便于实习生存取。护士长起监控作用，及时督查，通过权力下放，达到全员参与，增强每一位护士的责任心及彼此的信任感，工作起来更自动自发，更能相互合作，不会因缺少物品而影响工作效率。时间的管理:在患者多，护理人员相对较少的情况下，必须合理地利用护理人力资源。护士长在排班时，充分考虑每位护理人员的特点，扬起长避其短，健康宣教、病历书写由责任护士担当，主班护士选择动手能力强、电脑操作熟练地低年资护士担任，同时以满负荷为原则调整各岗位职责.根据科室工作量、护士在位及成员搭配等情况，实行“备班制”，如遇到突发、重大、抢救、特殊事件时，备班护士必须在30分内到达，这样既加强了每班护士的力量，又满足了护士的合理需求及休假。这种科学的管理方法，充分体现了以患者为中心的护理理念，既能更好的为患者提供优质服务，又能在护理人员相对不足的情况下圆满完成各项护理工作，对提高护士的工作积极性、责任心、自信心和增强科室的凝聚力都起到了促进作用。
建立以人为本的护理服务体系:坚持以现代护理观为指导，以护理程序为框架，为患者提供连续的整体护理，提供一系列人性化服务：对患者采用人性化称谓，每天提供住院费用清单，发放出院复诊联系卡等。护士长平时利用早会加强护士工作作风和服务态度的思想教育，要求每位护士要以饱满、热情、积极、充满自信的精神面貌迎接每一天的工作，积极调整心态，使各种护理活动由原来的被动
服务转变为主动服务，使护理措施落实到位，充分体现护理工作的个性话和人性化特征。使每一位护士认识到良好的服务态度是保证护理质量的基础，同时也是当今市场经济竞争的重要手段。
加强医护合作:每天责任护士跟随医生查房，在全面了解患者病情的同时，还可以避免医护纠纷和护患纠纷。比如有些患者往往在分别面对医生和护士时所说的并不完全一致，有些患者因为“重医轻护”，会把在就诊中产生的矛盾转移给护士，一起查房就可以有效地避免这类问题，而且可以更快地把患者的基本情况反馈给主治医生，及时、正确的执行医嘱，减少护理差错。
加强工作责任心，提高护理文书质量。护理文书书写是医疗公诉中最重要的证据之一，应引起护士的高度重视。护理文书书写是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，除护理记录外，还包括体温单的记录和一些数据记录、给药医嘱执行签字记录等，这些都是临床护理工作的重要组成部分，从另一个角度反映护士对病人的观察和护理，是重要的法律文书。作为一名合格的护士一定要加强责任心，转变工作观念，重视对护理文书的书写。因为认真、准确、及时、全面的护理书写既维护了病人的利益，同时也维护了护士自己的利益。在工作中我科注重加强护理人员护理记录的能力，组织学习相关的护理书写规范并要求护理人员严格执行。
有人说一切落后最根本的原因就是理念的落后，我也深刻的体会到作为一名临床护理管理者，不能单纯的凭着经验来管理，应该不断学习、不断探索、不断总结经验、不断开阔视野、不断更新知识、不断更新观念，用现代管理学理论知识和方法解决护理管理工作中的实际问题。通过此次学习，我会根据医院实际情况，将所学的新理念和新知识运用到实际工作中去，带领自己的团队，切实围绕以病人为中心，为每一位病人撑起一片安全的蓝天！为我们的护理工作的进步而努力！
第12篇：护理病历书写规范
护理病历书写规范
目 录
1.护理病历书写一般规则…………………………………2 2.1体温表 …………………………………………………2 2.2长期医嘱单 ……………………………………………4 2.3临时医嘱单 ……………………………………………4 2.4入院病人评估表 ………………………………………4 2.5首次护理记录 …………………………………………5 2.6护理记录 ………………………………………………5 2.6.1一般病人护理记录 …………………………………5 2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单 ………………6 2.7 护理记录（送手术记录） ……………………………7 2.8手术护理记录单…………………………………………7 2.9出院小结与指导…………………………………………7 2.10病人健康教育评估表 …………………………………8 2.11住院病历排序 …………………………………………9 2.12.1.住院护理病历排序…………………………………9 2.12.2出院病历排序…………………………………………9
1、护理病历书写一般规则
1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 1.10 书写时间一律用24小时制。
2.书写规范
2.1.体温表
2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。
a.入院日期：年份必须写4位数。
b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。例如：内二科→外一科，2→3。
2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。每页第一日应填写年、月、日，中间用
短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。
2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写
至出院当日。
2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11：45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0：30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。
2.1.5 42～40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。
a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。 b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间，。
c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。
2.1.6 34～36℃栏：用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。
2.1.7体温曲线的绘制：
a.用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。
b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。 c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须 将体温变化记录在护理记录中。
d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。
e.如体温不升者，不需绘制体温，在35℃以下写明“体温不升”（需低温计测试者除外），相邻前后两次体温不需连线。
f.病人体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。临时外出回病房后一定要补测。 2.1.8脉搏曲线绘制： a.脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。 b.脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。
C.如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。
2.1.9呼吸用数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。
2.1.10总入液量栏：用蓝黑色笔填写。按护理常规和医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次总入量（包括输液、饮水、食物等），下夜班把数字（不写单位）填入前一日栏内。
2.1.11排出量栏：用蓝黑色笔填写，只填写数字。
a.大便次数：每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今天中午12时期间的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1/E” “0/E”表示（分子记录大便次数）；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13/2E”表示，（即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次），大便失禁或假肛则用“*”表示（无法控制大便次数者，为大便失禁），清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。例如：2/500（g）。
b.尿量：按医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“*”表示。
c.排出量空白栏:每24小时（7AM～次日7AM）统计总量一次，下夜班把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种引流量，一条引流管记录一栏，引
流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2栏填满，则在药敏试验栏下面填写。根据医嘱可将24小 时的痰量、抽出液等记入空白栏。
d.按医嘱统计24小时总量者，除在体温表上填写一次总量外，必须在特殊观察病人护理记录单上分次记录出、入量。
2.1.12血压栏：用蓝黑钢笔填写，血压单位用mmHg。
a.按照医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人当天须测血压一次。
b.医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。
c.按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除危重（特殊观察）护理记录单上填写外，把8AM及4PM的血压填入相应栏内。
2.1.13体重栏：用蓝黑色笔填写。病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”，病情需要可增加测量次数。
2.1.14药敏试验栏: a.根据医嘱用蓝黑色笔填写药物名称，青霉素简写“PG”， 链霉素简写“SM”， 破伤风抗毒素简写“TAT”，碘过敏试验简写“I”，普鲁卡因、细胞色素C等无规范简写者均用文字填写。例：PG皮试（-），普鲁卡因皮试（-）。
b.药敏试验结果：蓝黑色笔写括号，阴性结果用在括号内写“-”；阳性结果，用红笔在括号内写“+”，并在第一页体温表的背面用红笔写上某年某月某日某时间某药敏试验阳性，并注明两个感叹号，例“2001年4月7日10AM青霉素药敏试验阳性！！”。
c.记录时间：在相应日期栏内填写结果，同一天做两种药敏试验时，一格填写一个结果，依此纵形排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。
d.入院评估时，询问病人有过敏史者，记录方式例：第一页体温表背面用红笔记录为有某药物过敏史，后注明两个感叹号，例：“有青霉素过敏史！！”。
2.1.15周数：用蓝黑色笔依次序填写。
2.1.16体温测试要求：
a.新入院外科如属发热、危重病人每天测体温、脉搏、呼吸三次（8AM、12N、8PM）；内科病人每天测体温、脉搏四次（8AM、12N、4PM、8PM）；儿科（新生儿）病人按照护理常规监测。连测三天正常后按照分级护理常规监测。呼吸根据病情监测。
b.体温38°C以上者，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，体温正常改为 每天测三次（8AM、12N、8PM），连测三天正常后按分级护理常规监测。
c.危重患者每四小时测体温、脉搏、呼吸一次。
d.手术、一级护理及特殊情况的病人按各科护理常规或医嘱执行。e.产科病人正常分娩者每日测体温、脉搏一次；手术、一级护理同2.1.16之b、c、d。
2.2.长期医嘱单
2.2.1一律用蓝黑色笔书写。
2.2.2楣栏：由医生填写，由护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。
2.2.3起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。
2.2.4医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。
2.2.5停止栏
a.停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。 b.患者出院、死亡、手术或转科（由转入科室）应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。线下正中用蓝黑色笔写明“术后医嘱”“转入医嘱”“整理医嘱”。必要旱须清明重整医嘱时间(由医生执行)。
2.2.6长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，须由医生注明停止时间后方为失效，护士每次执行后须在临时医嘱单记录，注明执行时间和签名，并按临时医嘱录入电脑。
2.2.7签名
a.必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。
b.如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教护士签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。
2.3．临时医嘱单
2.3.1一律用蓝黑色笔填写。
2.3.2楣栏（同长嘱）
2.3.3开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士 执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。
2.3.4处理栏：护士执行临时医嘱后，在日期栏内填写执行时间，并在签名栏签名。
2.3.5临时备用医嘱（SOS医嘱）：在12小时内有效，一般只执行一次。执行后由护士填写执行时间及签名，并按临时医嘱输入电脑。如在24小时内未执行，自动失效，医生应用红笔在此项医嘱注明“DC”或“取消”字样。 2.3.6签名（同长嘱7点）。
2.4.入院病人评估表
2.4.1一律采用蓝黑色笔书写，整体护理病区病人须填写，整体护理病区之间转病人不需填写入院评估，评估情况可在转入记录体现。
2.4.2凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估在手术回室后完成，评估病人术毕回室情况，如术后返ICU监护，由ICU完成入院评估(复苏病人除外)；如术后直接转科按照2.4.1执行。
2.4.3在相应选项内容前打“√”，项目记录完整、准确，病人不需作评估的项目划“／”。2.4.4各项内容必须由负责护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。
2.4.5收集的资料及评估的各项内容需客观反映病人的真实情况。
2.4.6急诊病人无陪人或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪人再填心理、社会方面内容。
2.4.7当班完成，必要时可经护士长审阅，作出相应补充并签名，修改内容和修改者签名用红笔。
2.4.8 经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及解决途径和办法，应在护理记录中加以概括和描述。
2.5．首次护理记录
2.5.1楣栏及各项目填写完整、准确。
2.5.2.入院方式、性质在相应内容内打“√”，时间按24小时记录，入院诊断应与住院医生首次病程记录相符，记录的诊断包括主要诊断、须护理观察及护理措施的诊断均需记录。2.5.3简要病史等：描述病人就诊的主要症状及持续时间（主诉）、到达病 房时的状况（入院时生命体症及其它重要临床表现）、入院后特殊检查、治疗和护理处置，疾病护理常规、护理级别、治疗饮食，病情观察按护理常规要求的病情观察内容，需向下一班交待的注意事项及检查、治疗和护理重点。
2.5.4.护士签名：记录护士签全名。
2.6.护理记录
护理记录分为一般病人和危重病人护理记录单
2.6.1一般病人护理记录
2.6.1.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。
2.6.1.2日期栏：每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。
2.6.1.3时间：记录时间具体到分钟，填写方法同医嘱单。
2.6.1.4病情记录内容：
记录当班护士观察到的病情，执行医嘱、护理计划、采取护理措施后 病人的身心整体反映，病人及家属对护理的需求； 向病人交代的有关注意事项及健康教育评价等；
2.6.1.5手术前后护理记录内容
a.手术前记录病人病情、心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。择期手术术前一般需写三班护理记录。
b.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后病情（排尿时间、禁食、进食时间、拔引流管时间等）；病人思想、情绪变化和对护理需求等。
2.6.1.6记录要求：
a.记录应当具有动态和连续反映病情的特点，根据专科疾病护理特点确定 病情观察重点内容，将观察到的客观病情按照时间顺序记录，同时记录采取的护理措施及效果评价。重点记录客观病情、护理行为及护理人员确实已经做过 的事情。
b.护士长、责任护士查房对病情和病人健康状况的分析及措施的意见，医疗会诊意见等主观资料不归入护理病历。
c.根据病情决定记录次数，手术当天需有术后护理情况记录，术后根据病情决定记录次数。 d.病情稳定的病人每周需书写护理记录1-2次，给予特殊治疗、特殊检查、e.特殊用药、特殊护理及病情变化的病人须写记录。病人化验检阳性结果,有相应治疗及护理措施须护理观察的，应在护理记录中体现。
f.病人转科时，要写转科小结，由转出科室护士书写，记录内容：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情、转科时间。接收科室写接收记录，记录内容：转入诊断、转入体查及评估情况、转入后治疗护理措施及相应护理常规要求的病情观察内容。
g.发生病情变化随时记录，如病情危重，根据医嘱及时书写危重（特殊观察）病人护理记录单，页码接上续编。如原护理记录单有空白栏，必须在记录结束下行空两格注明“以下空白”字样，出院时护理记录按照时间顺序排列。
2.6.1.7值班签名栏：书写记录结束签全名。
2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单
危重（特殊观察）病人护理记录单用于医生开具特级护理、病危、病重医嘱的病人或根据医嘱需要严密观察生命体征、记录出入量、重点观察病情或专科特殊观察项目等病人。危重病人、特殊观察病人在选项前打“√”。医嘱开具特护的病人需制定护理计划。 2.6.2.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。
2.6.2.2日期栏：每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。
2.6.2.3时间栏：按实际时间填写，记录时间须具体到分钟，按24小时记录。2.6.2.4体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔：填写测量的数字，不写单位。 2.6.2.5入量
a.名称：填写输液、输血、饮食等。
b.量：填实际入量，饮食量包括流质（以毫升计）、半流质、固体食物（以克计量）。
2.6.2.6出量
a.名称：排出物名称，如：尿、大便、引流。
b.量：按实际出量记录，大便记录克数。
c.记录各种数据，颜色、性质记录于病情栏。
2.6.2.7记录日间小结、24小时出入量
a.24小时出入量由下夜班护士在早上7时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填写“24小时总结”（不足24小时则总结、填写实际小时数），相应入量、出量栏填写数据，相应文字下用红笔划两道红线，并记录于体温单上。
b.如需统计日间出入量由白班护士在下午4时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填入“日间小结”，相应入量、出量栏填写数据，在数字下用红笔划两道红线。 2.6.2.8观察栏签名：观察护士每次记录后签全名。
2.6.2.9空白栏：根据专科需要观察的特殊项目填写，如空白栏不够记录，可用同色笔双线划改出量、入量栏。
2.6.2.10病情、护理措施、效果栏记录内容：
客观记录病人自觉症状、病情变化、生理、心理需求、特殊检查、治疗、及用药、疗效、护理措施、效果评价等，提示下班观察重点。
2.6.2.11记录签名及时间栏：在书写记录结束对应行签全名，记录时间须具体到分钟。2.6.2.12记录要求：
a.根据病人病情决定记录的次数，发生病情变化随时记录。
b.危重病人病情稳定者每班以护理小结形式记录一次。
c.病人死亡时，写死亡记录，需记录病情变化时间及死亡时间，时间必须与医生的记录一致，具体到分钟，记录当班完成。
d.危重病人病情稳定医嘱停病重等，须改用一般护理记录单，页码接上续编。
如原危重护理记录单有空白栏，必须在护理记录结束下行空两格注明“以下空白”字样。
e.仅用于记录特殊观察病人，病情变化及处理需记录于护理记录单，根据医嘱填写项目栏，表格中不需观察的项目栏可以空白，记录单页码单独编号，从“1”开始编码，不同时间段的特殊观察记录，表格可延续使用。
2.6.2.11护理计划书写要求
a.护理计划单独书写在护理计划单，当班护士完成。书写格式：同一时间制定的多项护理计划，在第一行和最未一行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。页码单独编号，从“1”开始编码。
b.护理计划内容：疾病护理常规、分级护理级别，实施病情观察、专科护理、基础护理、心理护理的具体计划措施，以及病人饮食、卧位、活动、休息、环境管理等方面的具体实施计划，计划能落实并在护理记录中可以体现。
c.停止特护医嘱时，需记录护理计划停止时间，根据计划评价，病人相应的情况或护理措施的实施及效果，进行护理效果评价，并签名。病人死亡或自动出院可不评价。 2.7送手术护理记录 2.7.1除皮试阳性用红笔写“+”外，其余全部用蓝笔填写。如有药物过敏史，记录于术前情况栏。
2.7.2术前准备栏：皮试结果填写“—”，项目已做/有/是则打“√”，项目未做/无/否则打“X”。
2.7.3术前用药栏：如已用药者，写明剂量及用法，如未用药者，则写“无”。
2.7.4带入物品栏： X光片，如未带则写“无”，带入者则写明张数；其他带入物品，则据实填写；带入药品则写明药品名称与剂量。
2.7.5送手术、接手术护士签全名。记录时间填写年、月、日、时间（用24小时制）。
2.7.6确认栏由接手术护士填写，如核查情况符合则打“√”，不符合打“X”。2.7.7急诊科直送手术由急诊科护士填写送手术记录。
2.8．手术护理记录单
2.8.1用蓝黑色笔填写。 2.8.2楣栏：
a.入室时间：指病人进入手术间的时间；手术时间：指手术医生开始切皮肤时间；按实际时间填写，记录时间为24小时制，具体到分钟。
b.手术名称：术名称须与手术主刀医师核实后填写，如果同时进行多项手术， 以“①②③┄”表示。 2.8.3护理情况栏：
a.在相应的选项内容前打“√”。术毕时间：指手术医生完成皮肤缝合的时间；离室时间：指病人离开手术间时间，按实际时间填写，记录时间须具体到分钟。采用24小时制。
b.其它栏：填写抢救病人时的特殊处理、特殊用药。术后清点发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求手术医生共同查找，如手术医生未参与查找，护士应在此栏注明，并由手术医生签名。 2.8.4物品清点栏：
a.术前清点：填写具体数据；关前清点、关后核对如相符打“√”，不相符打“X”。
b.如使用特殊器械或物品填写在“物品名称”空白栏。
c.如术中需要交接班，器械、巡回护士需共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士在物品清点栏及时记录并签名。
2.8.5术后回病室的监测记录：
a.除局麻、臂丛麻病人回室后测T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分别于回室后当时、回室后15分钟、30分钟、60分钟各测BP、P、R一次共四次。
b.术后监测一律记录在护理记录单（一般护理记录单或危重病人护理记录单），一般护理记录单每次填写监测时间、结果及签名，第二次监测结果则另起一行记录，依此类推；危重病人记录方法同2.6.2。
c.体温：回室后测量体温一次，如测量的体温超过38℃或术前体温超过38℃的，按发热常规处理。
2.9.出院小结与指导
2.9.1入院日期、手术日期、出院日期、住院总日数用阿拉伯数字填写，年月日中间用短横线隔开，年份必须写4位数。无内容填写可空白。
2.9.2出院诊断栏：必须与医生的出院诊断相符。
2.9.3出院小结栏：记录病人住院期间的简要治疗和主要的护理措施、护理效果，病人出院、转院时的健康状况。死亡病人不填出院小结与指导表。
2.9.4出院指导栏：在相应选项内容前打“√”，“特殊指导”根据专科护理特点及个体差异填写。
2.10住院病人健康教育评估表 2.10.1记录一律采取蓝黑色笔填写，楣栏项目填写完整、准确。
2.10.2日期栏：填写月、日，如同日期完成数条宣教内容，只须在第一行和最末行写明日期，中间用直线连接。如只有两行的宣教内容，必须两行均写上日期。 2.10.3教育方式、对象、评价栏：在相应选项内容内打“√”。
2.10.4护士及家属签名栏：纵行填写，签全名，无法签名者可按手印。2.10.5 综合ICU、NICU为无陪护病区，不需健康教育评估表。
2.11.护理病历书写的质量控制要求
2.11.1各护理单元护士所书写的护理表格由护士长负责质控。
2.11.2转科病人的护理表格由转出科室负责质控及修改，并在转科前完成， 转入科室若有疑问应及时向转出科室提出修正要求。表格终末质控由病人出院 或死亡的科室负责，如由病区转入综合ICU死亡的病人由原转出病区负责终末 质控。
2.11.3急诊“绿色通道”病人直接入手术室，术后转综合ICU监护，并在综合ICU死亡的病人由综合ICU完成所有的护理表格记录及表格质控。
2.11.4 急诊病人收入院后立即送手术室手术的病人，术后如送ICU监护，首次护理记录由接收住院科室书写。
2.12护理病历排序
2.12.1.住院护理病历排序
a.体温表
b.长期医嘱单
c.临时医嘱单
d.送手术护理记录
e.手术护理记录单
f.病人入院评估表（仅限于整体护理病区） g.护理计划
h.首次护理记录
i.护理记录（包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，按页码倒置排列）
j.特殊观察病人护理记录单（如未停止观察、监测项目，按页码倒排置于体温表前）
k.出院小结及指导
2.12.2出院病历排序 1.病案首页
2.出院(或死亡)记录 3.住院志
4.病程记录(按日期顺序)，有手术的按下列次序排列： 术前小结(或讨论) 手术同意书 麻醉记录 手术记录
术后首次病程记录
5.特殊病情及治疗记录(病危病重通知书) 6.会诊记录单(按会诊日期先后排序) 7.特殊检查、治疗或其它知情同意书 (输血同意书、贵重药品使用同意书) 8.辅助检查报告
专科检查表(如视野、听力和导管介入检查等) 特殊检查报告单(按日期先后排序0 特殊化验报告单(生化、免疫和细菌等，按日期先后排序) 常规化验报告单(按日期先后排序) 9.长期医嘱单 10..临时医嘱单 11..送手术护理记录 12..手术护理记录单
13..病人入院评估表
14.护理计划 15..首次护理记录
16..护理记录（包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，均按时间顺序编码排列）
17.出院小结及指导
18.特殊观察病人护理记录单
19.健康教育评估表(术前访视术后支持评估表) 20.体温表
21.各种证明(含外院有关病情摘录的资料) 22.死亡病人的门诊病历
第13篇：护理病历书写规范
病历书写规范——护理记录单的书写要求
1.书写者护理记录由责任护士书写，另立专页。2.护理记录内容：病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求，理措施的主要理论依据。
1.书写者
护理记录由责任护士书写，另立专页。 2.护理记录内容
（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。 （2）护理措施的主要理论依据。
（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。
（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。 （5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。
（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。
（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。
3.记录次数
一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。
患者护理记录包括的内容和层次
患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码记 录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
骨科的的护理记录
患者 男 36岁 因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗，来时神志清楚，呼吸规则，脉搏有力，平车送入病房，患肢远端血供可，皮肤温暖，感觉运动存在，嘱患肢抬高，制动。查体合作，积极完善相关辅助检查，已建立静脉通道，行入院宣教
实施危重患者护理记录的体会
【摘要】 了探索适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录，设计了新的危重患者护理记录单，从正式应用的法律意识教育，到实施中的护理记录要求、记录方法、内容，以及严格的质量控制，经过近一年的使用，取得了良好效果
关键词 病历 护理纪录
自正式实施《医疗事故处理条例》及卫生部、国家中医药管理局有关《病历书写基本规范（试行）》等文件的发布执行，首次规范了病历书写。目的在于科学、简明、真实的记录医疗护理的过程和患者病情的转归，但目前尚无统
一、具体的护理病情记录书写标准，为寻找一种符合危重病人特点和病历书写基本规范要求的危重护理病情记录，避免以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性，我院将符合规范要求的危重护理病情记录单应用于临床，经过近一年的使用，基本符合规范的总体要求，现报告如下，供同行们参考。
1 强化护理文件法律意识的教育
1.1 随着人们法律意识的提高，病人用法律武器衡量医疗行为和后果的意识不断增强，相比较目前护理人员的法律意识相对淡薄，护理文件的法律教育尚存在较的空白带，因此在新的护理文件应用前，医院法律顾问对全体医护人员进行了法制教育，通过一个发生在大家身边的鲜活的案例，使大家充分认识到病情记录在医疗纠纷举证中的重要作用。
1.2 护理部认真组织学习医疗事故处理条例和规范，逐条讲解，并将所学的内容组织考试，使护士在书写护理记录中对可能发生的法律问题有高度的警觉性，使大家明白，提高护理病情记录书写质量，不但是为病人负责，也是为自己负责，强化自我保护意识。根据规范要求，结合天坛医院、协和医院等几所先期实行、按规范要求设计的护理记录单，设计出了符合我院特点的危重护理记录单。
2 设计原则和版式
2.1 设计原则 减少书写，便于记录，避免重复。
2.2 版式 为能与其他存档的病历保持一致，便于在病情观察和护理措施栏书写内容，危重患者护理记录单设计为16开纸，正反两面，横翻页连续印刷。
3 护理记录单书写要求
客观、真实、准确、及时、完整是护理记录的根本要求。护理记录书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺。在书写过程中出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。记录时间应具体到分钟，并由相应的医务人员签署正楷全名 ［3］ 。进修、实习及试用期的护士书写的护理记录应当经过在急救中心合法职业的护理人员审阅、修改并签名。原则上不能与医生的病情记录出现矛盾。
4 护理记录内容
危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间的护理过程的客观记录，危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。
根据规范的要求，记录内容主要包括:护士执行的治疗护理及治疗护理措施的效果;病人或家属主诉不适的症状、感觉;检查到的病人病情及其变化;通过护理手段能解决的病人存在的问题;阳性实验室检查报告;健康教育的主要内容和效果;病人经解释和劝导后所拒绝或接受的检查、治疗和护理;病人有关情况报告医生的时间及给予的措施;病人请假外出的时间、批准人;返回病房的时间及当时的病情;危重病人不能翻身的原因及批准人;病人入院时皮肤的情况（自带压疮、挫伤的部位、大小）等。 由于开始时护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，也影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误 ［4］ 。鉴于此种情况，我科制定了具体的护理记录书写内容:（1）生命体征、神志;（2）各种参;（3）各种管道:呼吸机、气管切开（痰量、性质、颜色）、气管插管、胃管、尿管、胃肠减压、吸氧等情况;（4）输液情况及部位;（5）体位;（6）皮肤粘膜情况。专科护理记录包括:（1）骨科:有无疼痛、麻木、肿胀及伤口敷料、肢体运动、牵引是否有效等;（2）神经外科:瞳孔、对光反射、评分、伤口敷料、肢体肌力、有无头痛、头晕、恶心、呕吐、躁动等。
5 记录方法
5.1 新入院病人由当班护士按交班报告形式书写，以后各班根据病情变化和所做的治疗护理随时记录，每班书写小结，危重患者记录24h出入量。 5.2 在抢救危重患者的时候，医护人员的首要责任是争分夺秒抢救患者的生命，因此没有时间及时书写护理记录，事后往往因记不清而错记或漏记。我科在抢救车中备有专用的纸和笔，在抢救进行的间隙简单记录病情和用药，不限格式，只要记录者能理解即可。抢救结束，记录者据实在护理记录上补记。
6 层层把关，及时反馈，加强质控
6.1 护理部每月不定期进行检查，对发现的问题及时反馈，并在护士长会上给予讲评，检查结果与科室质控挂钩。
6.2 护士长或主管护师每天检查护理记录并签字，从开始时重形式、格式、版面的清洁，逐渐将检查的重点放在护理记录是否及时准确、能否反映专科特点、给予护理措施后的效果等。对个别问题，单独提醒改正;对共性的问题，利用晨交班时间提出指导性的意见，具体如何书写。如颅脑外伤合并耳漏病人，护理记录单只记录为“左侧耳漏”，耳漏处有无液体流出以及采取的清洁措施、体位均未记录。每天及时的反馈，不仅能使护士及时发现书写护理记录中的不足，还能从中不断学到相关的业务知识，提高护士的整体业务水平。同时通过对一些不规范的记录的改正，提醒大家可能会出现的问题，不断提高大家的法律意识和自我保护意识，从而也使护理记录加真实有效。
7 小结
实施新的危重患者护理记录近一年来，经过在临床实践中的不断完善，收到了较好的效果，简化了病历书写，将特护记录、出入量记录、交班报告三者合一，能及时动态的反映病情变化，使其成为重要的法律依据，同时也提高了护理管理质量。当然也存在着一些问题，如何使危重患者护理病情记录更符合我国的国情，仍然是今后需要研究的课题。
第14篇：护理病历书写规范
一、基本要求
1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记
录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应
存入病历中统一管理。
2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进
行记录。
3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔
表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资
料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症
状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐
全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖
或去除原来的字迹。
6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改
并签名。
进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者
应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改
日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据
实补记，并加以注明。
9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和
护理效果。
二、护理病历书写内容及要求
1．危重患者护理记录
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记
录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住
院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情
观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
（1）护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间
至少2小时记录1次。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补
记。
（2）护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中
含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽
出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。
（3）出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。
（4）每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划 一横线，要求线直。将结果填写在记录单、体温单上。
（5）病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两
个字，第二行起顶格书写。
（6）死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。
（7）出院病人应写出院小结。
（8）每次记录结束均需签全名。
2．一般患者护理记录
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记
录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观
察、护理措施和效果、护士签名等。
（1）新入院病人记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果
等。
（2）病重、手术当日、病情发生变化、转入的病人，护士应根据医嘱要求随时做好记
录。
（3）手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房
时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术病人连续记录3天。
（4）病人体温38.5℃以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。
（5）给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。
（6）病人病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况。
（7）I级护理病情稳定的患者至少3-4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记
录1次。
（8）患者出院应写出院小结。
（9）病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。
（10）每次记录结束均需签全名。
3．手术护理记录
手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录，
应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成
员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数
量的清点核对、病人出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。
记录方法：根据项目要求选择、填写、图示或叙述。手术特殊情况的观察及护理栏：记
录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。
记录要求：填写完整、清楚、不漏项。药物过敏用蓝（黑）墨水笔书写，用红墨水笔书
写\"阳性（+）\"。手术特殊情况的观察及护理栏：记录术前访视情况、患者的特殊要求、术
中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。器械护士和巡回护士在手术结束前
对手术器械和敷料进行清点，器械、敷料的数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得
缝合，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师签名。
4．体温单
体温单为表格式，内容包括：患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院 日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、
页码等。
（1）除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝（黑）墨水笔书写。
（2）眉栏各项和日期不得漏项。每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。
如遇新的年度或月份时，应填写年、月、日或月、日。
（3）住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依
次填写14天。如遇2次手术，可在术后第1日填写成1（2）［（2）表示第2次手术］。
（4）体温、脉搏、呼吸栏
①入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖
式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。
②体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。体温绘制\"·\"表示腋温，\"×\"表示口
温，\"⊙\"表示肛温。脉搏用红\"·\"表示，呼吸用蓝（黑）\"·\"表示，点要圆，直径相当一
小格，分别用红、蓝（黑）墨水笔画线相连。连线要直，点线密接。体温超过39℃，要做
降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝（黑）墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝（黑）
虚线与原体温相接连。复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝（黑）墨水笔画\"V\"表
示。如体温与脉搏相重，可在蓝（黑）点外画一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重，可在红
点外画一蓝（黑）圈表示。
（5）下栏：大便次数应每24小时记录一次。根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入
液量。需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏
内。\"E\"表示灌肠，1／E表示灌肠后排便一次，0／E表示灌肠后无排便，2／3E表示灌肠3 次后有2次排便，1·1／E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，\"C\"表示导
尿，\"*\"表示大小便失禁。若需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线
下表示大便量。新入院病人当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理
常规测量并记录，住院病人每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记\"平车\"两字，
不能下地患者注明\"卧床\"两字。
（6）注意事项
①新入院病人一日测四次T、P、R，连测三天。
②体温正常病人一日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。
③体温超过38.5℃以上，每四小时测一次体温。体温在37.2-38.5℃之间，一日测四
次。正常后一日四次T、P、R，再测3天。
④每周至少测体重、血压各一次。
⑤三天未排便者要予以处理。
⑥病人离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。在体温单上相应时
间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，T、P、R不连
线。
5．医嘱单
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。此部分仅叙述与护士执行部分相关的内
容。
（1）医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审
查后签名方有效。
（2）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
（3）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应 当具体到分钟。
（4）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护
士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医
嘱，护士填执行时间，并签名。
（5）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内
容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。护士执行长期医嘱必须打印
或填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单（粘贴式）处。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名
等。执行时间应具体到分钟。
（6）长期医嘱不得涂改和作废。开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停
止该医嘱。
（7）临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行（st.或即刻）、临时备用
（s.o.s）和需要时使用（p.r.n），此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或
不执行，过时自动失效。某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱
的第二个字开始处重叠书写\"作废\"或\"DC\"（Discontinue），并在其后用红墨水笔签全
名。护士对此医嘱不需处理。临时医嘱的执行时间要具体，如\"明晨7时留置导尿\"等。书
写医嘱不需要写\"请做……\"，\"查……\"等虚词。
（8）药物皮肤试验，阴性用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写\"阴性\"，阳性用
红墨水笔书写\"阳性（+）\"。同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。
（9）医生下达医嘱，因病人预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉病人，并在医
嘱上注明，签字。
附：患者可复印的护理病历内容：
（1）危重患者护理记录
（2）一般患者护理记录
（3）手术护理记录
（4）体温单
（5）医嘱单
第15篇：妇科方面 护理病历
妇科护理病历
一、病人基本情况
科别：妇科 姓名：刘志玲 性别：女 年龄：45岁 婚姻：已婚 职业：干部 文化程度：大专 民族：汉 入院日期：2013-11-10 收集资料日期：2013-12-1 医疗诊断：异位妊娠 既往身体状况：
1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。
2.家族史：父母体健，无遗传病史。心理社会状况：
1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。
2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾
病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。
3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常；③与陪护人员及同室患者相处融洽。
4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。 6.人格类型：开放自然、独立、依赖。
二、病史
既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。
三、体格检查
体温：36.8℃ 心率：92次/分 血压：135/80mmhg 身高：1.56m
体重：55Kg 1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。
2.淋巴结 ：全身浅表淋巴结未触及肿大。
3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。
6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。
7.腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。
8.脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。
9.神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
四、实验室及特殊检查
（1）后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。
（2）尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿pH5.0 尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L尿胆红素small umol/L 尿红细胞small/uL
（3）血白细胞8.1×109/L 淋巴细胞百分比24.2% 中间细胞百分比2.5% 中性粒细胞百分比73.3% 淋巴细胞绝对值1.9×109/L中间细胞绝对值0.2×109/L中性粒细胞绝对值6.0×109/L 红细胞3.37×1012/L 血红蛋白测定109G/L 红细胞压积29.5% 血小板计数221×109/L
（4）特殊检查：B超声：子宫5.2×5.1 ×3.8cm，内膜厚约0.8cm，肌层回声尚匀，右卵巢2.7×2.0cm，左附件区可探及6.3×3.6cm的混合回声，内见直径1.7cm的强回声。子宫后方可见6.7×5.5×3.5cm的游离暗区，内可见数个分隔。
五、病历摘要
患者停经45天，下腹部 轻度疼痛，阴道有少量出血，尿HCG阳性，入院诊断。经入院检查，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛+，反跳痛+移浊±，宫颈明显举痛，并似可及界不清的包块，直径约4～5cm后穹隆穿刺证实有血。尿HCG+，血β-HCG 2122.3miu/L等，确诊为以为异位妊娠（宫外孕）。予以口服止痛药物，进行急诊手术治疗。
六、护理诊断及相应护理措施
2013.11.10护理诊断：疼痛与卵囊扩大有关。护理措施：
（1）安抚患者紧张情绪，绝对卧床，避免做增加腹压的动作。 （2）心电监护监测观，注意观察心率，血压，尿量变化等。 （3）阴道出血，剧烈腹痛，脉搏快而弱，应警惕有内出血或休克。 （4）遵医嘱给予5%葡萄糖500ml静点给药。 2013.11.11 1.术前护理诊断：焦虑与恐惧及痛苦有关。 护理措施：
（1）安抚患者紧张情绪，耐心热情的设法消除其对手术的顾虑以及恐惧。 （2）给与患者心理安慰以分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。
（3）做好剖宫手术的准备工作。
2.手术护理诊断：疼痛、出血及并发症与手术有关。护理措施：
（1）对患者进行相应的心理护理，分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。
（2）配合医生进行手术，予以相应的体位护理、疼痛护理及并发症的预防护理。
3.术后护理诊断：疼痛与手术创口有关。护理措施：
（1）医嘱给予心电监护24小时，严密观察呼吸、心率、血压等生命体征的变化。
（2）持续氧气吸入，禁食水静脉留置针通畅，去枕平卧位休息。
（3）观察术后有无出血情况，如伤口敷料有无渗出，阴道有无出血；观察有无血压下降脉搏快而弱，口唇面色苍白，烦躁不安，出冷汗等内出血征象，应及时通知医生。
2013.11.12护理诊断：焦虑与知识缺乏，对异位妊娠及剖宫术缺乏认识相关。护理措施：
（1）了解患者的思想情况及对自身疾病的认识程度，做针对性的宣教。向其介绍宫外孕的发病原因、手术步骤及治疗方案，讲述好转病例增加患者对疾病好转的信心。
（2）予以常规输液护理，针对疼痛等并发症进行对症处理。 2013.11.13护理诊断：便秘，腹痛与手术有关。 护理措施：
（1）消除或减少引起便秘的因素，根据病情给予易消化，富含维生素的饮食及水果，腹部按摩，增加胃肠蠕动。
（2）嘱患者排便时避免太用力或者屏气，用力排便会影响腹部创口愈合或加剧疼痛。
（3）分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。 2013.11.14护理诊断：综合检查，出院诊断 护理措施：
（1）常规检查各项生命指征，B超检查子宫恢复情况。
（2）询问患者的感觉，有无不适，检查创口及出血情况。与其沟通了解患者的患者神志状态、食欲等，并予以相应指导。
（3）予以出院指导，告知患者出院时间。
七、出院指导：
1、饮食指导：出院后给予患者高蛋白，高热量，高维生素且易消化的饮食；少时生冷油腻的食物，多食用水果、蔬菜等高维生素食物，均衡营养，加速康复。 2.工作及活动指导：出院后卧床休息7日，不可坐浴。7日后可参加全体力劳动外的工作，避免接触冷水，一个月后可正常工作；术后禁止性生活一个月，半年内应采取避孕措施，防止再次妊娠。养成良好的卫生习惯，勤洗浴勤换衣，稳定性伴侣。若伴有盆腔炎、阴道炎等妇科疾病应彻底治疗。
3.疾病预防指导：出院后按医嘱服用抗生素，预防术后感染。若出现腰酸、下腹部等症状时，及时进行B超检查，及时治疗。
4.妊娠指导：有异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，对于还有生育要求的患者予以指导，妊娠前需通过B超检查对子宫的恢复程度进行评估，恢复良好后方可进行妊娠，防止子宫破裂的并发症的发生；怀孕前对输卵管通畅度进行检查，以减少再次异位妊娠的发生率；因输卵管妊娠患者再次发生宫外孕的几率为10%，不孕率高达50-60%。所以再次妊娠时，应及时就诊，不要轻易终止妊娠。
八、讨 论
护理病历不仅能够反映整个护理过程，而且为临床治疗及护理操作提供参考数据，对提高护理质量，改善患者生活质量，均具有重要的价值。护理病历要求运用护理程序护理患者，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
此病例为妇科异位妊娠病历，根据医嘱及患者的疾病、身体及心理特点，制订了相应的护理计划，并按计划实施，保证了手术的疗效，赢得了患者的主动配合，患者顺利完成治疗，心理及精神状态良好，得到了患者的好评。综合异位妊娠护理的临床体会，主要有以下几点：
（1）常规护理：患者围手术期予以绝对卧床休息，按常规建立静脉通道，并针对并发症给予相应药物及补液护理。
（2）健康宣教：患者因疼痛、惧怕手术等常出现紧张、焦虑等不良心理，影响手术的依从性及疗效。以此术前及术后需就手术的操作、疗效、注意事项及疗效等相关内容进行健康宣教。
（3）心理护理：针对患者不良心理予以相应的心理护理，使患者自愿接受治疗，消除不良心理，从而确保手术的疗效及依从性。
（4）出院指导：就饮食、工作、活动、疾病预防、妊娠等内容进行指导。尤其是再次妊娠指导尤为重要。因异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，再次妊娠前需通过B超检查对子宫的恢复程度进行评估，恢复良好后方可进行妊娠，防止子宫破裂的并发症的发生；怀孕前对输卵管通畅度进行检查，以减少再次异位妊娠的发生率。以提高患者再次妊娠的安全性。
综合所述，在异位妊娠护理过程中应针对患者具体情况，做好健康宣教、心理护理及常规护理，护理过程中应坚持“以患者为中心”，采用规范的语言及肢体语言，熟练的操作，按要求完成护理操作。从而确保手术疗效，提高护理的依从性。由此，证实护理操作具有重要的价值。
第16篇：护理疑难病历讨论ICU
护理疑难病历讨论
日期：2012年4月6日，时间16：00 地点：ICU护士站
主持人：刘光喜主管护师（护士长） 主题：疑难病例 主讲人：杨美玲 记录人：张超
参加人员：护理部：张海玲主管护师 刘志明副主任护师 主管护师：朱化兰 刘光喜 杨美玲 吴庆梅 陈艳梅
护师：赵吉香 翟静
护士：杨彧 李隆娟 张文文 周圣燕 刘鲁 张超
内容记录：
（一）刘光喜：讨论目的：
1、提高护理质量。
２、减少并发症的发生。
杨美玲：
一、一般资料：
姓名：张升彩性别：女，年龄：22岁入院时间：2012年3月29日 主诉：车祸后头面部、腹部及四肢损伤伴意识不清，持续时间不详。 诊断：
1、特重型颅脑损伤
①、急性硬膜下血肿
②、脑挫裂伤
③、脑疝形成
1 ④、原发性脑干损伤
⑤、弥漫性轴索损伤
⑥、外伤性蛛网膜下腔出血
⑦、多发颅骨骨折并颅内积气
２闭合性腹部损伤 ①肝脏破裂 ②回肠挫裂伤
3、左手软组织挫裂伤
4、右膝部软组织挫裂伤 ５、头面部多发软组织挫裂伤
患者是在校大学生，身高约170厘米，以平车推入，营养状况消瘦，呈深昏迷状态，大小便失禁，留置导尿管。
张超：
（一） 病史：
患者于2012年3月29日21时40分收入ICU即给予脱水、止血、补充血容量等治疗及术前准备。于12：40 去手术室行去骨瓣颅内血肿清除术，于0
3、30、02：30返回病房，4：50复查腹腔CT示大量腹腔积液，定于05：00在全麻下行剖腹探查术，于07：155返回病房，体温：36.7℃HR：119次/分R：28次/分BP：97/64mmHg SPO294%呈昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，头部敷料包扎完整无渗血渗液，头部引流管通畅引流出红色血性液体，腹部敷料包扎完整，无渗血渗液，腹腔引流管通畅，引流出红色血性液体，于08：00患者SPO280%呼吸浅弱，立即给予呼吸机辅助通气，方式
2 SIMV参数VT500ml peakflow30L/min fio240% f16次/分SPO2升至98%。术后给予止血、抗炎、镇静、脱水、营养脑神经等药物治疗。术后血压在生理盐水250ml多巴按200mg间羟胺40mg输液泵30-60ml/h控制下维持在90-120/45-70mmHg，并输入全血、红细胞、血浆。
04.01．08：00患者自主呼吸较强，暂停呼吸机辅助呼吸，给予气管插管处吸氧4L/min SPO297%并于10：40在局麻下行气管切开术，手术顺利，（至患者转院一直未再用呼吸机）于０４.０１.１２：００暂停升压药静滴。于当日１６：５０拔除头部引流管，0４.０５.０９：３０拔除头部引流管。
二、专科检查情况：青年女性呈深昏迷状态，刺痛四肢过伸，后枕部见一约４厘米不规则伤口，流血不止。双侧瞳孔等大等圆，直径约５毫米，聚光反射消失，右侧额颞顶枕部见广泛头皮血肿区，面部见多处皮肤裂伤区，颈部抵抗，布氏征阳性，腹部平坦，腹肌稍紧，左手掌见软组织挫裂伤，流血不止，右髂部见１０厘米长皮肤擦伤。右膝部见５厘米皮肤裂伤区，四肢肌张力高，双巴氏征阳性。
三、既往史：既往体健，无过敏史，预防接种史不详。
四、辅助检查。颅脑ＣＴ示:右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，额骨骨折，枕骨骨折。颈椎ＣＴ：颈椎未见明显骨折征象。胸腹部ＣＴ：胸部未见明显异常。肝周围积液，肝脏密度欠均匀。ＣＲ：右耻骨上支骨折，双膝关节、左腕关节未见明显骨折。
五、医疗处理原则。
3 １、脱水。 ２、抗炎。 ３、止血。 ４、营养支持。 ５、营养脑神经。
六、目前采取的治疗护理措施： １、基础护理。 ２、留置导管的护理。 ３、气道管理。 ４、记录出入量。 ５、气垫床
刘光喜：这个病人有那些护理诊断：１、体温过高
2、颅内压增高
3、清理呼吸道无效
4、有皮肤完整性受损的危险
5、便秘
6、营养失调：低于机体需要量
7、潜在并发症：再出血，脑疝
8、有感染的危险
刘光喜：
七、提出讨论问题
１、针对这些护理诊断我们有哪些具体的护理措施？
2、该病人可能的并发症及具体的护理有哪些？
八、现有护理问题及措施
朱化兰：１、体温过高。与脑干或下丘脑损伤及呼吸道感染、颅内感染等有关。高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故应采取积极的降温措施。①常用物理方法：头部戴冰帽，如有高热，可睡冰毯，双侧颈动脉、腋动脉、腹股沟区、股动脉、腘动脉等处，冰敷，
4 以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。②若体温过高，物理降温无效，或引起寒战时，需采用冬眠疗法，如，冬眠１号合剂。③降低室温，减少盖被等方法，降温速度每小时下降１℃为宜，保持直肠温度３６℃为宜。
吴庆梅：
2、颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的“三主征”，另外还有意识障碍及生命体征的变化。该病人处理原则：
①脱水治疗，常用高渗性和利尿性脱水剂，使脑组织间的水分通过渗透作用进入血循环再由肾脏排出，常用20%甘露醇125-250ml，15-30分钟滴完，每日4次，速尿20-40mg静脉或肌内注射，每日2次。 ②激素治疗：肾上腺皮质激素可通过稳定血-脑屏障，预防和缓解脑水肿，达到改善病人症状的目的。常用地塞米松5-10mg静脉或肌内注射，或氢化可的松100mg静脉注射，每日1-2次。 ③抗感染，使用抗菌药物控制感染
④过度换气，可增加血液中的氧分压，排出二氧化碳，使脑血管收缩，减少脑血流量 ⑤冬眠低温治疗
陈艳梅：
3、清理呼吸道无效
①保持病室空气新鲜，每日通风2次，每班空气消毒机消毒2小时，并保持病房空气的温度和湿度
②听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态
③按需吸痰，观察并记录痰液的颜色、性质、量、气味，并严格无菌
5 操作
④使用气道湿化、雾化，降低分泌物的粘稠度 ⑤加强翻身、叩背
赵吉香：
4、有皮肤完整性受损的危险 ①保持皮肤清洁干燥，及时更换床单
②每2小时翻身、按摩，避免骶尾部受压，床头交接班，翻身时避免拖、拉等动作，防止擦伤。 ③使用保护性措施如睡气垫床 ④加强营养，增强机体抵抗力 翟静;
5、便秘
①多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便
②必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血
③用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-20分钟 张文文：
6、营养失调：低于机体需要量
①早期采用肠道外营养，如脂肪乳，氨基酸，维生素，高糖，待肠蠕动恢复后逐步过渡到肠内营养，以利于病人的康复。当病人肌张力增高或癫痫发作时，应预防肠内营养反流所致呕吐、误吸。
②鼻饲高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)。
③定期评估病人营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等以便及时调整营养素的供给量和配方。
6 杨彧：
7、潜在并发症：再出血，脑疝
①密切观察生命体征及神志瞳孔的变化，抬高床头15-30°，保持头与脊柱在同一直线上。
②安置舒适的体位，保持病房安静舒适 ③遵医嘱使用脱水剂，并观察药物疗效和副作用 ④如果有颅高压征象时及时通知医生 周圣燕：
8、有感染的危险
①严格无菌操作，加强气管切开病人的护理及管道的护理。 ②每日2次口腔护理，会阴擦洗 ③遵医嘱使用抗生素，预防呼吸道的感染 ④妥善固定引流管，防止受压，扭曲，折叠 ⑤保持头部伤口敷料干燥，定时换药
⑥每2小时翻身、叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎发生。
刘光喜：
九、并发症的预防与护理
１、压疮：保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单。每2小时翻身、按摩，避免骶尾部受压，床头交接班，翻身时避免拖、拉等动作，防止擦伤
２、泌尿系感染：长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因，留置尿管期间，加强会阴部护理，定期夹闭导尿管以训练膀胱贮尿功能。３、肺部感染：加强呼吸道护理，定期翻身、叩背，保持呼吸道的通畅。
7 ４、废用综合征：脑损伤病人因意识不清或肢体功能障碍，可发生关节挛缩和肌萎缩。应保持病人肢体功能位，防止足下垂。每日作四肢关节活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和关节畸形。
5、外伤性癫痫：任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。苯妥英钠每次0.1、每日3次用于预防发作，癫痫发作时用安定10-20mg静脉推注，如未能制止抽搐，须再重复注射，然后将安定加入10%葡萄糖溶液内静脉滴注，每日用量不超过100mg，连续3日。癫痫完全控制后，应继续服药1-2年，必须逐渐减量后才能停药，突然中断服药，常是癫痫发作的诱因。
6、呼吸机相关性肺炎：使指机械通气48小时内出现的肺部感染。预防措施有严格洗手，严格无菌吸痰，管道的消毒灭菌，加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素等。
张海玲：这个病人全科医护人员都非常重视，抢救及时，比较成功，我们的护理工作比较到位，病人有导尿管、中心静脉置管、气管插管、气管切开等危险的感染因素，有效预防了其相关的感染。在以后的护理工作中我们要再接再厉、不断学习、不断创新年轻护士多向经验丰富的老师学习，老师要多指导年轻护士，共同学习提高我们科的护理工作。
第17篇：护理病历质量检查与评分标准
护理病历质量检查与评分标准
项目 检查内容 分值 检查方法及评分标准
体温单30分
楣栏填写完整、准确。 4分 错、漏一项、书写不规范一处扣0.5分，姓名、年龄不准确扣1分。
正确填写入院、转入、手术、分娩、外出、拒测、出院、死亡等。 5分 填写格式不正确一项扣0.5分，时间不准确扣3分，漏填一项扣1分。
正确填写物理降温方式、体温不升、特殊诊疗措施等。 2分 填写格式不正确一项扣0.5分，错、漏不得分。
测量体温、脉搏、呼吸次数符合护理常规及要求。 8分 缺测一次扣1分，缺一项扣0.5分，数据不正确每项扣2分。
记录血压、大便次数、出入水量、导尿、灌肠、体重及过敏试验等项目无错漏。 8分 缺一项扣1分，错填、格式不正确每项扣0.5分，数据、内容不准确、不真实每项扣2分。 整齐清洁、绘图清晰、不涂改。 3分 发现一处不清洁、不规范扣0.5分，涂、刮不得分。 医嘱单18分
医嘱处理及时，有填写执行时间及签全名。 5分 未及时执行或签名不得分，执行时间与实际不符扣3分。
整齐清洁，填写规范，不刮、涂（护理部分）。 5分 不整洁、不规范扣2分，刮、涂或不能辨认不得分。 健康教育评估表12分
楣栏填写完整、准确。 1分 错、漏一项扣0.5分。
健康教育内容齐全，有专科知识教育。 5分 内容不全扣2分，重点不突出扣1分。 护士、病人家属签全名。 4分 缺签名一处扣2分，不规范每处扣0.5分。 记录格式规范，整齐，清洁。 2分 不规范一项扣1分。 护理记录40分
楣栏填写完整、准确。 2分 错、漏一项扣0.5分，性别、年龄、姓名不准确每项各扣1分。 入院评估项目记录完整准确，本班内完成。 4分 错、漏一项扣0.5分，重点评估内容错、漏扣1分，未在规定时间内完成不得分。
按要求书写首次护理记录，内容完整准确、重点突出，本班内完成。 5分 错漏1项扣1分，未按时完成不得分，入院诊断与医生病历不符扣2分，专科重要观察评估内容漏记录扣1-2分/项，内容不全一项扣0.5-1分，不规范扣1分。
按要求及病情需要做好各项护理记录，记录内容真实客观、重点突出、连续，能及时、准确地反映病情。 7分 不符合要求或“四特”未及时记录一处扣2分，缺漏必需班次一处扣3分，专科重要观察评估内容漏记录扣1分/项，记录内容不全每项扣0.5-1分，不规范扣1分。 特护病人制定护理计划，及时评价护理效果。 3分 无护理计划不得分，内容不全或欠具体扣1-2分，未及时效果评价扣1-2分，书写格式不规范一处扣0.5分。
危重（特殊观察）病人护理记录在规定时间完成。监测指标、原始数据正确。 3分 未在规 按要求正确填写过敏试验结果。 8分 未填写扣5分，填写不规范扣2分。
定时间内完成或监测指标、原始数据错漏、涂刮一处扣3分。
送手术记录、手术中护理记录内容完整准确。 4分 不完整一处扣1分，时间、诊断、手术名称等填写与医疗病历不符扣1分/处，术中病情变化未记录扣1-2分，术前接病人未查对扣3分，查对不全扣0.5分/项，缺签名扣2分。
出院小结和出院指导简明扼要、完整准确。 4分 不符合要求一处扣1分，无按时完成不得分，出院诊断与病案首页不符扣2分。
应用医学术语。 2分 口语化或使用不规范外文缩写一处扣1分。
记录格式规范，字迹整洁、无错别字或漏字。 4分 一处不符合扣0.5分。涂刮、贴纸或模仿他人笔迹不得分（书写错误时可用同色笔双线划改）。 签全名。 2分 一处未签名或不能辨认不得分。
注：缺整页（项）护理记录单（含术前术中护理记录）定为乙级病历,。
昭山卫生院护理部
2011-01-08
第18篇：中医护理病历书写规范
中医护理病历书写规范
一、中医整体护理病历
在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。
二、入院评估表
1、眉栏
（1）职业
如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。 （2）入院诊断
中西医诊断可选填主要诊断1～2个。
2、主诉及简要病情 （1）主诉
简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。 （2）简要病情另起一行。
①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。 ②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。 ③既往史
包括诊断、时间、是否治愈。 ④生命体征
填写入院当日第一次测量的数据。 ⑤四诊内容
在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。
3、心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。
4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。
三、护理诊断/问题项目表（附表9）
根据患者入院评估，参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。
1、中医护理诊断（护理问题） （1）概念
诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。 （2）要求
①护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。
②护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。例如：清淡饮食调理的需求（与发热、纳差有关）。
自理能力低下（与年老气虚、喘息不得平卧有关）
清理呼吸道低效（与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关）。 ③在书写相关因素时，防止书写易引起法律纠纷的陈述。
例如：皮肤完整性受损（与强迫体位、全身营养不良性水肿有关）对
（与护士未及时翻身、组织受压有关）错
④护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜”的原则。 ⑤护理诊断应体现动态性、阶段性，当病情变化或转归时，及时制定新的护理诊断。 2 护理评价
（1）对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标准（A：已解决，稳定；B：基本解决，有明显的改善和进步；C：变化不明显，稍有缓解；D：无进展，未解决；E：恶化），选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。
（2）护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39℃），在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。
四、护理记录单
记录格式、内容、要求与一般护理记录单相同（附表6）。
五、出院评估表(附表10) 1、出院评估
出院评估是患者在住院期间责任护士按中医护理程序对患者实施整体（全身心）护理过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。其内容包括患者对本病的认知度、护士宣教后的理解程度、心理状态、自理能力等。
2、出院指导
患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。 实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出中医特色，体现动态变化，并记录上级护师查房指导的内容。
中医护理病历书写要求
1、评估患者：病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、与医生沟通等）
2、问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等，其余按入院、住院评估
3、根据病情作必要的体查，如四测、心肺听诊、查瞳孔等，并记录
4、入院当天需做好住院安全防范指导及有关制度的介绍，以后每天根据病情及患者的动态情况作针对性的健康指导
5、整理病历资料，记录所见所做：入院评估表→住院评估表→护理记录表→健康教育记录表→出院记录表
注意事项：
1、每季上交的护理病历应选住院时间超过一周的患者。一般应挑选本科的辨证施护病种来书写。
2、入院评估表：
（1）注意认真检查是否填写齐全，避免漏项。 （2）主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述。 （3）患者入院后48小时内交给护长审阅。
3、护理诊断：
（1）要从入院评估表记录的病情资料进行辨证分析，寻找护理问题。
（2）提出护理问题要及时，问题的表达方式按规范格式书写。
（3）提护理问题应抓住主要矛盾，按重轻急缓顺序提出，必要的护理问题不能少。
（4）提护理问题要有针对性，要体现动态性、阶段性，随病情转归及时修改。
（5）提出的护理问题必须有可行性，与护理措施相对应，通过护理措施可以解决的
（6）护理措施要有针对性（即要针对提出的问题及问题依据来制定），而且内容要具体落实到患者身上，要突出中医辨证施护特点，必要措施不能遗漏。
（7）护理措施不能用医嘱或护理常规来代替。
（8）手术当天应简单记录手术情况：包括送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称、术后回病房时间、术后与术中特殊情况、术后患者一般情况。
4、健康教育记录表：
（1）健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进行健康教育后要及时记录。
（2）每项指导内容应重复向患者和家属重复讲述（如患者某天有新用开药，应及时作用药指导）。
（3）患者出院前应作必要的指导，并且要记录齐全。
5、出院评估表：
（1）应在出院后24小时内完成书写，由护长审阅后签名。 （2）内容要简明扼要、全面、具体、无虚设。
（3）出院指导内容要有针对性，要具体，不能以提纲式记录，必要的指 导不能遗漏。
（4）特殊指导应针对该病作注意事项的指导，并记录指导患者复诊或就诊时间。
6、要求：
（1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护士每季度一份。
（2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书写登记本”，一般 情况下不能更改以选定病例，不能两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明原因。 （3）科室护士长应对病历评阅并签名。
第19篇：护理业务查房病历汇报
护理查房病历汇报
C5床 XXX，男，69岁，蒙古族，2016年5月16日入科；
主要诊断：1.心律失常
Ⅱ度二型房室传导阻滞
完全性右束支传导阻滞
偶发室性早搏 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
劳力型心绞痛
心功能Ⅱ级 3.高血压病(1级 极高危) 患者于2016-5-16 13:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO2 95%，此次因患者自诉2015年5月商店买东西过程中突感头晕，遂即出现晕厥，持续约5分钟左右自行缓解，未行诊治。至2015年11月起身开门再感头晕，并再次出现晕厥，醒后对当时情况不能清醒回忆，感头痛，伴恶心未呕吐，摔倒致头部外伤，经治疗好转出院，日常活动未感不适。此次近20天活动时（上3楼）感胸痛，位于胸骨中下段，呈烧灼样疼痛，范围手掌大小，休息5分钟左右自行缓解，伴有胸闷、气短、出汗，感头晕明显，有反酸、烧心，行动态心电图提示窦性心动过缓、完全性右束支传导阻滞、II度二型房室传导阻滞（2：1下传）、偶发室早、偶发室上早、交界性逸搏心律、为进一步诊疗，门诊以“冠心病、Ⅱ度二型房室传导阻滞”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕卧位，口唇轻度发绀，主诉：胸闷、胸痛。病情重，遵医嘱报病危，给予重症监护，行心电监护示：窦律，Ⅱ度二型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，监护心率：38-72次/分。鼻导管吸氧3升/分。完善相关检查，择日行起搏器植入术
辅助检查：入科心电图提示窦性心律、完全性右束支传导阻滞。①五分类:白细胞计数 4.8 *10~9/L，中性粒细胞百分比 69.20 %，中性粒细胞计数 3.32 *10~9/L，血红蛋白 117.00 ↓ g/L，血小板计数 197.00 *10~9/L，②生化全项:总蛋白 65.3 g/L，白蛋白 38.1 g/l，钾 4.34 mmol/L，钠 144.0 mmol/L，氯 107.4 mmol/L，胱抑素C 1.08 mg/l，尿素氮 4.59 mmol/L，肌酐 83 umol/l，甘油三脂 1.63 mmol/L，低密度脂蛋白 1.87 ↓ mmol/L，葡萄糖 5.57 mmol/L，③血凝:凝血酶原时间 12.30 秒，国际标准化比率 1.07 ，纤维蛋白原 4.50 ↑ g\\L，④肌钙蛋白T 0.004 ng/mL。⑤胸片提示：双肺间质改变，主动脉硬化。⑥心脏彩超提示：左室舒张功能减退，主动脉瓣钙化并瓣口轻度返流，EF 51%。
治疗：非洛地平缓释片5mg每日一次口服控制血压、辛伐他汀20mg每晚1次口服调脂，优甲乐25ug每日一次，沙丁胺醇片1片每天3次口服提高心室率等对症治疗；异舒吉10ml/h泵入扩血管治疗；丹参川芎嗪改善循环等治疗。
经治疗，患者轻微床旁活动后未感胸痛等不适，偶感胸闷。5月20日遵医嘱停病危开病重，行永久起搏器安置术，术前准备已做，术前2h给予头孢唑林钠抗炎治疗，于16:30在DSA室局麻下行“永久性心脏起搏器(DDD)植入术”，20:00安返病房，精神一般，左锁骨下术区无菌敷料加压包扎，给予沙袋压迫止血。患者主诉：手术切口疼痛。嘱其平卧位休息。5-20 23:00诉腰痛剧烈，遵医嘱予以布桂嗪0.1g肌肉注射后症状缓解。5-21给予换药，5-22 8:00去除沙袋后可床上坐起、床旁轻微活动。目前患者精神及食欲一般，床旁轻微活动未感不适。术区无菌敷料覆盖，无渗出。心电监护示：窦律+起搏心律，监护心率：60-78次/分。起搏器感知良好。术后3天监测体温波动在正常范围内。
第20篇：护理查房和护理病历讨论
护理查房与护理病例讨论
护理查房与护理病历讨论是根据中心学习理论来提高护理质量和业务水平的一种方法，是护理质量管理的重要内容。下面从“目的、分类、方法、记录格式”等方面进行介绍护理查房与护理病历讨论。
一、护理查房：
（一） 目的
一是通过查房及时解决病人的诊断、治疗、护理；二是通过查房进行医疗、护理、管理等工作的检查；三是通过查房对各类人员进行临床教学。
（二） 分类
根据需要学习的内容，可以把查房分为三种：
1、管理查房：重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实情况中存在的问题及改进措施等。
2、业务查房：针对科室人员培养计划与工作需求，选择与提高业务能力相关的内容，由上级护师、护理专家等在了解病人病情、治疗护理情况的基础上、通过本人对病人的查体、与患者及家属的交流，在全面掌握病人资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理措施进行分析、指导、修正，同时检查评价责任护士护理措施、护理效果的落实情况，以保证病人护理安全、改进、提升护理质量的过程。
3、教学查房：教学查房的内容包括两种，一是对学生进行临床病例教学；二是针对临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价的查房，也有人把这部分归为教学管理查房。
（三）护理查房的方法
1、准备阶段
1.
1病例的选择（查房主题的确定） 病例的选择与查房目的有关，每月一次的业务查房一般要求选择疑难、危重或典型的病例（如专科疾病、多发病、常见病等）或特殊个案及开展的新业务、新技术等。
1.
2主持人与查房负责人
查房根据参加对象不同，可以由护士长或责任组长等主持，负责人为负责本次查房内容的护士，一般为在该内容方面能力较强的护士负责。
2、查房程序
2.1 主持人说明查房目的 2.2 由查房负责人进行病史汇报
2.3 查房负责人进行护理查体，包括向患者及家属进行沟通交流，对典型体征和临床表现介绍大家观察认识。 2.4 然后由查房负责人系统讲解病因、临床表现、治疗原则，按护理程序将护理诊断相关因素、预期目标、护理措施落实情况一一讲述，并在查房中随时提高护士应用护理措施，解决护理问题的实际操作能力。
2.
5参加查房的人员可针对查房内容对护理问题和措施提问，或提出自己的见解。
2.6
最后由主持人结合本专业特点，护理新进展进行分析总结。
3、记录格式
3.1 眉栏：病人姓名、床号、年龄、病例号、诊断、病例属性、主持人、查房负责人、查房日期、参加人员、记录人员等
3.2 查房内容：病史与查体情况、护理计划、提问与补充意见等 3.3 总结与评价
二、护理病历讨论
护理病例讨论正处于起步发展阶段，一般要求遇到由疑难病例、危重抢救病例由护理部或病人所在病区及时组织相关科室人员进行讨论；对重大、疑难、新开展的手术由护理部或手术室在术前组织手术室及手术科室护理人员进行讨论；死亡病例，一般应在死后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。病例讨论不仅促进了各科室、各专业及上下各部门的沟通交流，而且是保证医疗护理活动安全有效和提高服务质量的重要措施。
（一） 目的
1、解决护理中的疑点、难点问题；
2、总结经验、发现不足，以达到不断提高、不断进步的目的
（二） 分类
这是根据病例讨论的内容和目的来分的，也可按病例讨论的级别来分，如“科室——大科内——院内”等。
（三） 病例讨论的组织方法
1、准备阶段
1.1 病例选择（讨论主题的确定）：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。 1.2 主持人与参加人员：护理病例讨论一般要求主持人在专业方面具有较高的造诣，具有高级技术职称或者是部门负责人，如护士长等。参加人员：根据讨论目的要求相关专业人员，如其他护理专家、相关专业的医生、科室主任、行政后勤等部门的相关人员等，除邀请的专业人员外，还包括科室护士等可以参加的人员。
1.3 记录人员：一般选熟悉讨论病例情况的责任护士或专业组长进行记录。 1.4 申请：由专业组长或护士长提出讨论申请，获取上级领导的同意并给以相应的支持。
1.5 准备：由讨论申请人负责讨论病例相关资料的收集、提出问题等准备工作。
2、组织程序：
2.1 申请人进行病史汇报
2.2 主持人提出需要讨论与解决的问题（必要时对病例的其他资料进行补充） 2.3 记录：记录的内容包括讨论意见、诊断及下一步护理计划及护理措施 2.4 参加病例讨论的专家及上级领导对讨论病例的情况进行询问，针对问题提出自己的意见，并进行讨论与补充。
2.5 主持人进行讨论意见的总结并对受邀专家及领导表示感谢。
3、记录格式 3.1 眉栏
3.2 讨论的中心问题
3.3 专家对问题的讨论意见、结论、护理诊断与进一步的护理措施等。
