特殊人员医疗费报销管理办法
各位领导、各位同仁：
大家上午好！最近，市人社局领导提出，人社服务大厅要由“一站式”服务向“一窗式”经办转变，听有窗口工作人员都要学会办理全部业务。为了尽快推进这项工作，按照“全懂全精”的要求，我们医保局制定了专门的业务培训计划。根据计划安排，我今天主要讲一讲特殊人员医疗费用管理办法，由于本人刚刚轮岗不久，也正在尽快熟悉业务。讲课难免有疏漏的地方，敬请在座的各领导和同仁批评指正。我今天主要从四个方面向大家进行介绍：
一、特殊人员构成情况
目前，我市特殊人员主要有四类人群：一是离休干部；二是一至六级残疾军人；三是副级县以上干部；四是1953年底前参军复员转业到企业工作退休人员。具体构成情况如下：
1、离体干部。共有124人，其中乡镇6人，城区114人，异地居住4人。
2、一至六级残疾军人。共有217人。
3、副县级以上干部。共有101人，其中市“四大家”领导47人，市直主49人，副厅级以上5人。
4、1953年底前参军复员转业到企业工作退休人员。共有129人。
二、特殊人员医疗待遇政策
1、离休干部医疗待遇政策
离休干部门诊和住院医疗费用在政策范围内实报实销。
2、一至六级残疾军人医疗待遇政策
(1)普通门诊待遇：在参加我市城镇职工基本医疗保险后，按现行政策配置个人帐户，个人帐户年度配置金额不满800元的，由民政部门补足差额部分，主要用于解决日常普通门诊就医费用。
(2)特殊慢性病门诊待遇。根据市民政局、市医保局组织医疗专家确定的慢性病协议定额，到市优抚医院享受慢性病待遇。
(3)住院医疗待遇。按城镇职工基本医疗保险政策报销后，在政策范围内个人自付部门由民政部门按100%比例予以报销。
3、副县级以上干部医疗待遇政策。享受特殊医疗政策的人员，其在医保定点公主医院发生的且在医疗保险“三个目录”(即药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目目录)范围内的门诊费用(即医疗保险个人帐户支付完毕后发生的门诊费用)和住院费用，按90%的比例报销。但享受副厅以上待遇人员门 2 诊和住院费用均按100%比例予以报销。
4、1953年底前参军复员转业到企业工作退休人员医疗待遇政策。
凡符合医疗补助条件的1953年底前复退军人，在基本医疗保险政策范围内的住院、门诊特殊慢性病、普通门诊医疗费用个人支付部分予以补助。补助范围内的医疗费用先从本人医疗保险个人帐户中支付，超出其当年个人帐户配置部分，按以下标准予以补助：
(1)普通门诊待遇。以当年医疗保险个人帐户配置额度为标准予以补助，在每年初由市医疗保险经办机构直接划拨到其医疗保险个人帐户。
(2)特殊慢性病门诊待遇。按按个人自付部分的90%比例给予补助。
(3)住院医疗待遇。其住院医疗费用的个人自付部分(不含政策外的全额自付部分)按90%的比例给予补助。
三、特殊人员医疗费用支付办法 (一)离休干部医疗费用支付办法
1、门诊医疗费用支付办法 (1)实行定点管理
一是在乡镇居住人员门诊就诊定点乡镇卫生院。 二是在城区居住人员门诊就诊定点市一人民医院、湖北脑 3 血管病医院医保门诊和八中门诊。
三是异地居住人员门诊就诊要求在镇级以上公立医院。 (2)报帐流程。
一是在乡镇居住人员凭离休干部待遇证、门诊病历、门诊处方、检查报告单、化验报告单、电脑发票(需离休干部本人签字)等资料，到人社服务大厅审核结算(瘫痪在床离休干部可由乡镇卫生院代办手续)。
二是在城区居住人员如在市一人民医院门诊就诊的，先由本人垫付，然后携上述有关资料到人社服务大厅审核结算；如在湖北脑血管病医院医保门诊、八中门诊就医的，由本人持特殊人员专用处方到大厅审核制单，经有关人员签字后，直接到门诊取药，不用个人付款。
三是异地居住人员办理异地居住手续后，凭上述资料到大厅审核结算。
2、住院医疗费用支付办法
一是在本市住院的，凭离休干部待遇证、医疗卡、住院证等证件直接在定点医院前台登记结算住院医疗费用。二是转外住院的，需经市一人民医院办理转手续，在省指定的7家(省人民医院、省中医院、省肿瘤医院、中南医院、亚洲心脏病医院、广州军区武汉总医院、武警总医院)开通前台结算医院住院的，其住院医疗费直接在定点医院前台结算；如不能在前台 4 直接结算的，凭住院发票、出院小结、费用汇总清单、转院审批表等资料到大厅审核结算。
二是异地居住住院的，如在我省7家开通前台结算定点医院住院的，可用电话传真住院信息，直接在定点医院前台结算；在其它医院住院的，可通过电话传真办理住院登记手续，然后在出院后携上述有关资料到大厅审核结算。
(二)一至六级残疾军人医疗费用支付办法
1、门诊医疗费用支付办法
一是普通门诊由个人帐户配置金额支付。
二是特殊慢性病门诊委托市优抚医院按协议进行管理，实行定额包干结算。
2、住院医疗费用支付办法
(1)实行住院首诊制和转诊制度。由市优抚医院实行首诊负责制，对确需转院治疗的，由市优抚医院办理转院手续，但需报医保局备案(由市优抚医院承办)，转诊应首选定人民医院。
(2)报帐流程
一是在市优抚医院住院的，直接在前台结算，在政策范围内的个人自付部分由市优抚医院按民政部门规定直接按100%的比例予以补助。
二是在省内开通了前台结算定点医院住院的，也是直接在 5 前台结算，政策范围内的个人部分也可按民政部门的规定直接予以补助。
三是在其它医院住院的，携有关资料到大厅审核结算，由医保局按协议扣减市优抚医院住院指标。
(三)副县级以上干部医疗费用支付办法
其门诊和住院医疗费用报销办法与离休干部相同，主要区别在于门诊和住院费用报销比例分别为90%，但副厅级以上人员报销比例是100%。
四、1953年底前参军复员转业到企业退休人员医疗费用支付办法
1、门诊医疗费用支付办法
一是普通门诊以当年医疗保险个人帐户配置额度为标准予以补助，在每年初由市医保局直接划拨到其医疗保险个人帐户。
二是特殊慢性病门诊在享受定额报销的基础上，其政策范围内的个人自付部分再按90%比例予以报销，并且在慢性病定点门诊直接刷卡补助。
2、住院医疗费用支付办法
其住院医疗费用支付办法与普通职工医保基本相同，主要区别是其个人在政策范围内的个人自付部分再按90%比例予以报销。
五、有关注意事项
1、关于副县级以上干部享受特殊医疗政策的认定问题。凡原未驻会的市人大、政协副职领导和经组织部门批准享受副县级以上待遇的退休干部(含副团职军转干部)，要凭市委组织部的退休文件，直接到市医保局办理有关手续，从退休之日起开始享受特殊医疗照顾政策。但如个人特殊医疗经费(现调整为5万元/人)，出现收支倒挂，其所在单位必须实行二次筹资。
2、关于一至六级残疾军人和1953年底前复退军人身份认定问题。上述两种人员新增，均需由市民政部门提供人员名单和相关资料，报市医保局审核、纳入。
