山阳县新型农村合作医疗制度
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山阳县农村合作医疗缴费方案：
农民个人每年的缴费标准不应低10元，经济条件好的地区，可以相应提高缴费标准。在山阳县照川镇农民个人每年缴费20元，以家庭为单位实行一年一筹资，当年有效，启动前缴费，中途不入也不退。如果参合农民间断参合，当年就不能享受新农合报销政策了，只能等到下一年。
为保证各级定点医疗机构和经办机构能够规范执行新农合政策规定，在省市县相关政策规定的基础上，山阳县现对在执行中容易出现偏差的环节具体规定如下：
一、全面加强外地就医报销管理
1、严格执行外地就医（商洛市级及山阳县范围以外）起报点制度。 ①所有外地住院治疗的患者，一律实行起报点制度。具体规定纳入可报销费用的起报点为：
省级三级医院5000元，二级医院3500元；
市级三级医院3500元，二级医院2500元；
县（市）级三级医院2500元，二级医院2000元。
乡镇级及其它一级医院1500元。
小儿科患者（14周岁以下）按上述标准的60%计算起报点。
②凡纳入可报销范围的费用（合规费用）达不到起报点的，全部费用合作医疗不予报销，全部由患者自付。合规费用达到起报点及其以上的，所有合规费用定点医院按40%报销，非定点医院按30%报销。
定点医院：陕西省级21家、商洛市级4家、山阳县境内33家，共计58家，其中商洛市级4家及山阳县境内33家均按不同比例实行直通车报销。
非定点医院：除上述58家定点医院外均为非定点医院，报销比例为30%。 合规费用＝总费用―自费项目费用（目录外药品、血费及血液制品费、器官移植费、特需服务等项目费用）―药品比例超标额（三级医院＞38%、二级医院＞45%）―特殊材料超标额
2、外地就医报销有效时限：当年花费当年有效，跨年度报销的从出院
日期起计算90天内有效（下年度参合的），过期不报视为放弃。
3、材料收缴。外地就医所有材料一律由户口所在乡镇卫生院经办科初审合格后收集，加封审核审批表（一式三份），患者个人信息由收集人填写，报销内容由县经办中心审核填写，审批终结后，第一联附入报解材料，由经办中心归档，第二联退回乡镇卫生院附于报销统计表后归档，第三联同合疗证一起退给患者做为报销明白卡。
4、报销兑现。外地就医报销须在上报批拨后30个工作日内兑现到位，凡因特殊原因不能按时兑现的，由经办工作人员和院长共同签章代领，由乡镇卫生院重新造册登记兑现，并负责督促及时领取。签领后的兑现表必须于下月报解材料时上交县经办中心财务科，否则，所有材料不得报解。
5、宣传解释。为了有效控制转外就医和减轻患者的医药费用负担，省合疗办制定了外地就医报销实行起报点制度，这是切实保护患者切身利益的有效办法，各级医疗机构及其工作人员一定要做好正面的宣传解释，特别是要对合规费用未达到起报点的患者认真解释，全面落实相关政策规定。
二、严格执行住院患者入出院判定标准，严禁挂床治疗报销
依据《单病种定额付费模式规范管理手册》（陕西人民出版社出版，石崇孝主编）及相关教材基础理论，严格制定入出院标准，严禁将门（急）诊病人收入住院治疗报销，特别是挂床治疗报销问题。县经办中心从9月1日起，要根据日报情况，随时突击抽查各定点医院住院病人在床情况，对抽查出挂床治疗的病人，不但本次治疗医药费用不予核报，而且本户成员下次住院的要及时上报县经办中心进行核准，否则仍不予核报，同时对查证确有挂床治疗报销的，对单位主要负责人和经治医生以及经办科工作人员均给予严肃处理。
三、全面加强骨科贵重内固定等特殊材料的使用与报销管理
根据市合疗办（2008）18号文件《关于加强骨科内固定材料管理使用的通知》要求，所有贵重内固定材料的使用，必须在使用前与患者签订协议（协议应载明名称、型号、厂家、单价及核报办法等内容），并经过科主任、经办科长和主管院长审批，县经办中心备案，报解时附于报解材料之中，否则不予核报。同时规定国产内固定材料纳入可报销费用的比例为：300元以内
100%纳入；301—500元80%纳入；501—1000元60%纳入；1001—2000元50%纳入；2001—3000元40%纳入；3001—4000元35%纳入，封顶线为4000元，超过4000元的仍按4000元核算。进口内固定材料一律不予报销。
心脏手术和脊椎内固定手术以及全髋关节植换、融合术等特重大疾病所用国产特殊材料总费用在4000元以内的，按上述标准核算，超过4000元的纳入可报销费用的比例为：4001—8000元50%纳入；8001—15000元的40%纳入，超过15000元的仍按15000元核算。进口特殊材料一律不予核报。
四、全面加强住院医药费用控制，有效降低住院医药费用总额
住院医药费用控制，始终是新农合工作的中心任务。按照县政府（2008）27号《山阳县新型农村合作医疗实施方案（试行）》规定：
1、非单病种合规费用县级医院超过2300元，11个中心卫生院超过1000元，其余19个乡镇卫生院超过800元的，超过部分由经治医院按20%比例承担报销资金，由经办中心从拨付款中扣除。
2、非单病种药品比例县级医院超过45%的，超过部分的药品费用由经治医院按15%比例承担报销，由经办中心从拨付款中扣除；县外三级医院超过38%，二级医院超过45%的，超过部分不得列入合规费用核报（单人次核算）。
3、非单病种自费药品比例超过10%的，超过部分的药品费用由经治医院按50%比例上交新农合基金专户，由经办中心从拨付款中扣除。
4、内固定等特殊材料使用县内外统一规定标准，超过标准的，全部由患者自付，合疗基金不予核报。
5、严格实行县外就医起报点制度。凡是2008年7月1日以后出院，合规费用达不到相应级别医院起报点的，一律不得收缴材料，合疗基金不得报销，各乡镇卫生院要做好耐心细致的解释工作。
五、加强新生儿住院报销和住院分娩报销管理
按照《实施方案》规定，新生儿可随参合母亲享受新农合报销，同时要求：一是围产期所有为了孕产妇分娩而实施的诊治项目费用绝对不能计入新生儿诊疗费用；二是新生儿生活及预防保健服务项目费用不得列入合规费用核报；三是新生儿随参合母亲享受报销时限，只限从出生到当年12月31日止（以出院日期为准），跨年度出院而新生儿本人没有参合的不得享受报销；
四是新生儿享受报销必须提供参合母亲《合疗证》、出生医学证明及符合计划生育政策的相关证明材料，否则，不得核报；五是新生儿所享受的报销必须列入家庭封顶线管理。
符合计划生育政策的住院分娩费用报销，按照山卫发（2008）160号文件执行，山合疗办发（2008）21号相关单病种规定同时废止。
六、进一步加强门诊统筹工作的管理
门诊统筹基金占到新农合基金总额的22%，是新农合工作极其重要的组成部分，是扩大参合农民受益面唯一有效的途径，必须从社会效益的角度，加强管理，规范实施，健康运行。
1、严格核准报销人员的参合身份，严禁冒名顶替。
2、严格执行乡镇卫生院单诊次合规费用不超过30元，村卫生所不超过15元的费用控制制度。确因病情需要超额花费的，超额部分不得列入合规费用核报。
3、严格执行单诊次合规费用，乡镇卫生院按45%比例报销，村卫生所按50%比例报销的报销标准，凡超额报销的，由县经办中心从各乡镇卫生院门诊统筹限额资金中按500%扣减，造成门诊统筹透支的，一律由责任乡镇卫生院负责。
4、严禁未经定点许可的村卫生所违规实施门诊统筹工作，凡查证任何形式的拖挂、替代或协助卫生院开展门诊统筹的，一切后果由责任乡镇卫生院院长和经办工作人员负责。
5、严格报解审核制度。门诊统筹工作报解改为月报制，每月将审核审批表（附复式处方、发票）按时间顺序装钉成册封面汇总，随住院材料报解时，将审核审批表、登记表和月报表同时报县经办中心复核，复核合格后，下月将审批表退回经办科存档，登记表和月报表由县经办中心和乡镇卫生院经办科及财务科各存一份，做为永久性资料归案。
七、进一步规范新农合报解材料要求
新农合报解材料，是资金支付、经济责任划分和保证基金管理使用安全的唯一有效依据，其逻辑性、真实性、合理性不容丝毫马虎。所以，各定点医疗机构及经办科必须高度重视，严格按规定要求执行。
1、严格执行按时限报解制度。继续执行原规定每月
21、
22、23三天为30个乡镇卫生院报解日（按原定日程次序进行），
24、25日为县级3家医院报解日，遇周
六、周日依次顺延，错过日程时限的随下月次报解。
2、严格报解材料质量考核制度。所有新农合报解材料，必须使用由县经办中心统一格式和要求的表册，所有项目必须填写齐全，不得空格，特别是患者联系电话必须填写，没有电话的要填写邻居、亲属或村组干部等可联系到人员的电话。具体报表内容规范如下：
住院统筹报解材料：
①汇总统计表；②单病种；③非单病种；④外地就医。共四种报表必须汇总齐全，机制打印，按规定格式考盘上报。
上述四种报表均为一式三份，由会计、经办科长（院长）和主管乡镇长审核签字，并全部报县经办中心审核合格后，一份附患者报解材料存县经办中心，一份附患者报销审批表存乡镇卫生院经办科，一份报本院财务科入帐。
门诊统筹报解材料：
①台帐：由乡镇卫生院经办科依据报解资料填写归档。
②审核审批表：附复式处方及发票，患者签章、登记电话，按时间先后顺序每月装订成册封面汇总，每月随登记表和月报表一同报县经办中心审核合格后退回经办科存档。
③补偿登记表：逐人次登记、汇总齐全，一式三份，由会计、经办科长（院长）和主管乡镇长审核签字，并全部报县经办中心审核合格后，一份由县经办中心存档，一份退回卫生院经办科存档，一份报本院财务科入帐。
④月报表：以各行政村为单位统计，汇总齐全，一式三份，由会计、经办科长（院长）和主管乡镇长审核签字，并全部报县经办中心审核合格后，一份由县经办中心存档，一份退回卫生院经办科存档，一份报本院财务科入帐。
上述第②③④项资料每月随住院报解材料一同报解，每季度拨付一次报销资金。
八、严格执行住院病人每日报告备案制度
为了全面加强住院病人过程管理，严格执行住院病人入出院判定标准，
严禁门诊病人挂床治疗报销和小病大治等现象发生，规避新农合基金管理使用的不安全因素，要求县内各级定点医疗机构每天下午4—5时准确上报当天入院、出院和在床病人数。县经办中心对日报可疑单位要及时核查，对核查虚报或各种形式挂床治疗报销的行为，不但不予报销，而且要严肃处理主管领导和相关责任人。
