青州市2010年度新型农村合作医疗制度实施方案
为进一步做好新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）试点工作，根据省卫生厅等4部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》（鲁卫农卫发[2009]5号）和潍坊市《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》（潍卫农办„2009‟11号）等文件精神，结合我市实际，在总结前几年试点工作经验的基础上，经过认真调查研究，制定本方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真落实科学发展观，积极推进社会主义新农村建设，努力构建和谐社会，从我市农村经济和社会发展的实际出发，继续积极稳妥地做好新农合试点工作，进一步完善我市农民以大病统筹为主的新农合制度，提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定。
二、基本原则
（一）政府组织、引导、支持，农民自愿参加，多方筹资的原则。由各级政府负责宣传、发动，组织、引导农民以户为单位自愿参加新农合，农民按时足额缴纳合作医疗个人筹资，有条件的村集体予以适当扶持，鼓励集体、个人和其他组织予以捐助。
（二）以收定支、保障适度的原则。搞好基线调查，合理确定报销标准。在确保收支平衡的前提下，最大限度地保障参合农民的利益。
（三）农民得实惠的原则。采取得力措施，确保新农合基金全部用于农民医药费用的补偿。坚持以大额医药费用补偿为主、兼顾小额费用补偿的方式，既要照顾到新农合制度的受益面，又要体现重点保大病，防止农民因病致贫、因病返贫。
（四）以人为本，科学发展，政策稳定，可持续发展的原则。按照新农合试点工作的要求，根据农村经济发展和农民收入增长状况，逐步提高筹资水平和抗风险能力，保证这项制度持续有效运行。
三、任务目标
（一）研究和探索适应经济发展水平、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新农合政策措施，完善新农合制度的管理机制、筹资机制、运行机制和监督机制，积极探索低成本筹资的新路子。
（二）在前期新农合试点工作的基础上，总结经验，规范运作，进一步完善新农合网络信息管理系统，提高管理的档次和水平，为新农合试点工作做出应有的贡献。
（三）进一步巩固市、镇、村三级卫生服务体系，不断提高医疗技术水平，改善农民群众就医条件，为农民提供质优价廉、方便快捷的基本医疗服务，确保农民用药安全有效，确保农民医药价格合理，确保农民就近得到医疗服务。
四、组织机构
（一）各镇政府，街道办事处，园、区管理委员会（以下简称镇政府）负责辖区内新农合工作的统一领导和组织实施，自觉接受人大、政协及社会各界的监督。卫生行政部门是新农合工作的主管部门。
（二）健全市新农合管理委员会（简称“新农合管委会”），由市政府领导，卫生、财政、农业、人事、民政、物价、药监、审计、监察等部门组成，负责辖区内新农合工作的组织领导、宣传发动、资金筹集、协调调度、管理监督、考核奖惩，以及同级财政补助资金、经办机构编制及工作经费的落实。新农合管委会下设办公室，设在卫生行政部门，按2-3/十万的比例配备财务会计、医疗、信息管理等专业人员。主要职责是：
1、负责新农合工作的日常业务管理工作；
2、审定市、镇、村三级定点医疗机构并对其进行监督管理；
3、审核、发放合作医疗证；
4、负责基金的日常业务管理和会计核算工作；
5、审核参合农民医药费用补偿情况；
6、定期公示参合农民费用补偿及新农合基金使用情况；
7、负责处理信访和投诉，查处各种违规行为；
8、及时统计、汇总、上报各种报表，通报工作信息；
9、完成各级党委、政府和上级业务部门交办的其他工作。
（三）健全由监察、审计、物价等相关部门以及人大代表、政协委员、参合农民代表组成的新农合监督委员会，负责监督检查新农合政策规定、专项资金、费用补偿、定期公示等的落实情况，受理并调查处理群众举报、投诉，反馈监督检查结果。
（四）各镇政府负责辖区内新农合工作的组织领导、宣传发动、资金筹集。成立相应的新农合管理组织，下设3-5人的办公室，具体负责本镇新农合工作的组织落实、协调调度，对本镇定点医疗机构进行监督检查，审核并支付本镇参合农民补偿费用，定期公示新农合基金使用情况，及时统计、汇总、上报各种报表，通报工作信息。
（五）各级新农合经办机构的工作经费列入同级年度财政预算，不得从新农合基金中提取，必须保证办公经费足额到位。
五、基金的筹集、管理、使用和监督
严格按照财政部《新型农村合作医疗基金会计制度》和省财政厅、卫生厅《山东省新型农村合作医疗基金财务制度》等文件要求，规范基金的筹集、管理、使用和监督。
（一）基金筹集。
1、筹资标准。新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。筹资标准为农民每人每年缴纳不低于35元，以后每年参照上年度的经济发展水平和农民收入情况调整筹资标准。农民自愿参加新农合所履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。
2、筹资管理。建立稳定的筹资机制，每年一次由各镇政府负责组织收取，收取的资金全部上缴市财政新农合基金专户，不得截留和挪作他用。每年6月底前完成下年度农民个人筹资工作。各镇要在农民个人筹资结束的两个月内核准全部参合人员资料并将农民个人筹资全部上缴至财政部门的新农合基金专户。市合管办要在11月底前完成参合档案核准、数据库更新及制发《新型农村合作医疗证》等启动前的各项准备工作。县级补助资金要在每年3月底前足额划拨到新农合基金财政专户。
3、界定参合范围。严格执行以户为单位参加新农合的规定，参合人员应是登记为农业户籍的居民。已经实行户籍制度改革的地方，可根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安臵政策和城市低保政策来界定其是否属农村居民。要认真执行国家、省和市有关政策，严格按照户籍及其享受的户籍政策界定新农合覆盖范围，农村户籍中小学生、外出务工农民（不包括已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工）均属新农合参合范围。已经参加城镇居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险的不得加入新农合，购买了商业医疗保险的农民可以参加新农合。
4、实行医疗救助。对农村五保户、贫困户和重点优抚对象实行医疗救助。被救助的农村五保户、贫困户个人负担部分由市民政部门从低保资金中支付，重点优抚对象的个人负担部分由市财政、民政部门从优抚资金中拨付。
5、将福利彩票留成基金的5％和社会捐助资金建立“大病救助”基金，用于正常报销补偿后负担仍然过重并致贫的农户补偿。
（二）基金管理。
1、市级统筹。实行“市级统筹、集中核算”的管理办法，市新农合管委会负责合作医疗资金的市级统筹和统一管理，确保专款专用。市新型农村合作医疗办公室（简称合管办）具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。
2、合理分配基金。根据“以大病统筹为主、兼顾门诊统筹”的原则，实行住院统筹加门诊统筹的基金统筹管理模式。住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。新农合基金分为一般统筹基金和风险基金，一般统筹基金包括住院统筹基金、门诊统筹基金和其他基金。门诊统筹基金和其他基金占当年基金筹集总额的比例不高于35%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例不低于65%，其中当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例不大于3%。风险基金累计达到10%规模后不再提取。
（三）基金使用。
按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学设计新农合基金补偿标准，年度基金使用率应达到90%以上。基金结余可转入下一年度统筹使用。根据省及潍坊市对基金分配的要求和基线调查情况，确定合理的补偿标准。本年度参合农民医药费用补偿标准是：
1、普通门诊费用补偿不设起付线。在定点村卫生所、卫生院发生的门诊可补偿费用按22%补偿，每人每年封顶线200元。
2、在一级及以上新农合定点医疗机构住院发生的可补偿费用，设定不同的起付线和补偿比例。
（1）镇级定点医疗机构住院起付线200元，起付线以上部分报销70%。
（2）市级定点医疗机构住院起付线500元，501-5000元部分报销35%，5001-10000元部分报销55%，10001元以上部分报销70%。
（3）上转到青州市外新农合定点医疗机构起付线500元，起付线以上部分报销35%。
3、其他费用补偿。
（1）参合孕产妇计划内生育住院分娩的，每人定额补助300元。 （2）筹资结束后参合孕产妇计划内生产的婴儿视为参合（不另缴费用），随母亲享受当年度参合农民的就诊补偿待遇，就诊时应提供其《出生医学证明》复印件，《住院审核表》写母亲及婴儿姓名，报销补偿凭证写母亲姓名。
（3）国家基本药物目录内药品和中医药费用（不含中成药）补偿比提高10%，住院患者针灸治疗费用补偿比为90%。
（4）精神病门诊费用不报销，本市范围内的住院费用按同级新农合定点医疗机构标准收费及补偿。参合结核病人发生的医药费用应先执行国家免费政策，再按相应的比例报销。
（5）慢性病、门诊急救、门诊大病等费用补偿按有关规定执行。
（6）按照《关于转发的通知》（鲁卫农卫发[2008]7号）要求，认真做好体检工作。健康体检费用从新农合基金中列支，但不得超过当年基金总额的3%。
4、总封顶线为5万元，即参合农民当年内实际获得的医疗费用补偿金额累计不超过5万元。
5、对于未经转诊备案在市外新农合定点医疗机构住院治疗的，可按规定补偿标准的60%予以补偿。
六、就诊管理
（一）参合农民在本市内定点医疗机构就诊发生的医药费用实行就诊即报、出院即报。门诊费用须凭《合作医疗证》、户口簿、身份证、单据、处方等有关凭证报销；住院费用须凭《合作医疗证》、户口簿、身份证、住院资格审核表、单据等有关凭证报销。
（二）经批准转诊到本市以外定点医疗机构住院治疗的参合患者，出院后须持《合作医疗证》、身份证、户口簿、住院病历首页复印件、费用汇总清单、住院单据、转诊证明等到转诊的定点医疗机构报销补偿。
（三）参合农民的医疗费用单据已另有其他用途的，可使用单据复印件结报，复印件须经单据使用单位加盖公章，并注明已补偿金额。
（四）市财政部门应在每年1月10日前按当年度筹资总额的10%向市合管办预拨医药费用报销补偿周转金。
（五）各经办机构、定点医疗机构及其工作人员应认真履行职责，按照规定做好审核。审核项目和内容主要有：
1、查验《合作医疗证》、有效身份证明，做到人证相符；
2、诊疗项目和所用药品是否符合规定范围和《药品目录》；
3、收费票据、住院病历等有关材料是否真实、完整；
4、医药收费是否符合物价部门规定的收费项目及标准；
5、其他事项。
（六）不予补偿的项目和范围：
1、在非定点医疗机构就诊发生的医药费用；
2、未按规定办理转诊手续，到市外非定点医疗机构就诊发生的医药费用；
3、定点医疗机构执业登记注册的诊疗科目以外的医药费用及《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》以外的药品费用；
4、应由政府另行安排专项资金的公共卫生服务项目范围内发生的医药费用；
5、输血，各类美容、整形、矫形，减肥、增高，验光配镜、视光矫正、助听器、义齿、假肢等非疾病诊疗所发生的费用；人工器官及植入性材料费等；
6、挂号费、出诊费、救护车费、空调费、会诊费、陪护费、交通费、自购药品费用以及个人生活用品等费用；
7、因意外伤害、工伤事故、医疗（药事）事故、交通事故、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、服毒、自杀、自伤、自残等发生的医药费用；
8、计划生育手术及并发症，各种性病等费用；
9、其他不予报销的费用。
七、改善卫生服务条件，提高服务质量
（一）医疗服务。各级医疗机构要规范诊疗行为，不断提高医疗技术水平。严格执行医疗收费标准和药品价格政策，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查、大处方行为。要为农民提供质优价廉、方便快捷、热情周到的医疗服务。
（二）预防服务。卫生部门重点加强传染病和慢性疾病的预防，农民要按规定的计划免疫程序和时间到指定地点接受计划免疫。未按规定接受计划免疫的，所发生的相应传染病治疗费用不予报销；对高血压、糖尿病等慢性疾病实行重点监控和预防，每年进行一次患病率调查，指导高危人群预防用药，对不按规定预防用药，所发生的相关疾病治疗费用不予报销。
（三）药品监管。药监部门严格审查药品批发、零售企业资质，规范药品购销渠道；加强药品质量的监管，依法取缔非法药品生产、经营、销售单位，杜绝假冒伪劣药品进入医药市场及医疗机构，确保农民用药安全有效。
（四）费用控制。严格执行《山东省医疗机构收费项目及收费标准》和《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》，限制自费药品、自费检查项目的随意应用；药品零售价不得高于本地区规定的最高零售价；选择部分常见病进行单病种限价收费试点。
（五）就诊及补偿。参合农民应选择在本市定点医疗机构就诊，常见病可就近在镇、村定点医疗机构就诊，所发生的医药费用实行就诊即报。需要住院治疗的，按规定办理入院手续，住院费用实行出院即报。对需要转往市外定点医疗机构救治的患者应按规定办理转诊手续，发生的医药费用按规定予以报销。外出务工的参合农民在输入地公立二级以上医疗机构发生的住院费用，可按市外医疗机构就诊规定回本市报销。对处于康复期的参合病人应积极转往下级定点医疗机构进行治疗。
八、明确各方责任和部门职责
（一）参合农民。以户为单位按时足额缴纳个人筹资，自觉遵守就诊、转诊、医药费报销、预防服务等有关规定。
（二）定点医疗机构。经自愿申请、市卫生行政部门审定合格的医疗机构可确定为新农合定点医疗机构，定点医疗机构应自觉遵守新农合的有关规定；一级以上定点医疗机构必须使用医院微机网络收费管理系统，并与新农合网络系统对接，为参合农民提供质优、价廉、方便、快捷的医疗卫生服务。
（三）管理机构。市合管办负责全市新农合工作的指导、协调和日常管理工作，做好基金的市级统管，建立参合农民筹资档案，及时发放《新型农村合作医疗证》，为参合农民提供优质、便捷、及时的报销服务，监督定点医疗机构的服务行为。对截留、侵占、挪用和违反规定使用新农合基金的单位和个人，要严肃追究相关责任人的责任，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
（四）有关部门。
各镇（街道、园、区）政府：负责对本行政区域内新农合制度的宣传发动、基金筹集工作，确保参合率达到98%以上，力争使全部农民享有新农合的权利。
卫生部门：负责制定完善各项规章制度，定点医疗机构医疗服务的指导和监督，工作人员的业务培训及统筹基金的管理。
财政部门：负责全市新农合基金的市级统筹和管理、财务制度的制定，及时划拨参合农民补助资金和市、镇两级合管办人员工资及业务经费，及时、足额拨付报销支出，积极筹措医疗救助资金和“大病救助”基金。
人事部门：根据实际工作需要，及时增加经办机构编制，不断完善经办队伍建设。
农业部门：配合镇政府有关部门做好宣传工作，动员和引导农民积极参加新农合。
民政部门：确保低保资金、重点优抚对象资金和福利彩票留成资金及时到位，做好医疗救助工作，动员社会团体及个人捐助“大病救助”基金和医疗救助资金。 审计部门：对新农合基金的管理使用情况进行审计监督。 药监部门：加强药品质量的监管，规范购销渠道，规范药品的使用；进一步加大药品监督管理力度，依法取缔非法药品生产经营、销售单位，杜绝假冒伪劣药品进入医药市场和医疗机构，确保农民用药安全有效。
物价部门：监督新农合定点医疗机构的医疗收费和药品价格，严厉查处价格违法违规行为。
宣传部门：做好新农合制度的宣传工作，及时报道新农合工作的进展，发现和宣传工作中的经验做法和典型事例。
九、监督、考核与奖惩
市政府对各镇（街道、园、区）政府及有关责任部门的新农合工作进行考核。参合率达不到98%的，年终不能评为卫生工作先进单位；市新农合监督委员会组织每半年对基金收支和管理情况进行审计，并将审计结果予以通报；市合管办要定期向市新农合管理委员会和监督委员会报告工作，接受监督；市、镇（街道）合管办采取不同形式公布新农合基金的收支、使用情况，接受社会各界监督。市、镇（街道、园、区）政府和有关部门要对在新农合工作中做出显著成绩的单位和个人给予表彰和一定的物质奖励。
（一）要健全各种监管机制，规范基金监管措施，加强对新农合基金运行情况的监管。各经办机构要定期向同级新农合管委会和监督委员会汇报基金收支情况。各级定点医疗机构要在明显位臵设立公示栏，定期公示参合农民医药费用补偿情况，接受社会监督。
（二）监察、审计、财政、卫生等部门要组成联合审计组，对新农合基金的筹集、管理、使用情况进行全面审计，并将审计结果进行通报。
（三）对有下列情形之一的，按照省监察厅等四部门《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）》等有关规定，对相关单位和责任人依法依纪追究责任，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。
1、造成较大工作失误的；
2、贪污、挪用、截留新农合基金或经费的；
3、弄虚作假骗取新农合基金的；
4、不及时上缴农民参合资金的；
5、不及时发放《新型农村合作医疗证》，影响参合农民补偿的；
6、有其他违法、违规、违纪行为的。
（四）定点机构有下列情形之一的，根据情节轻重，按照有关规定，责令限期整改、通报批评或取消定点机构资格，并追究单位负责人和相关责任人的责任，由定点医疗机构或责任人承担基金损失，构成犯罪的，移交司法机关处理。
1、乱检查、滥用药、乱收费等增加参合农民医药费用负担的；
2、不严格执行新农合用药目录、诊疗项目和收费标准的；
3、伪造病历等医疗文书，出具虚假医学证明、收费票据的；
4、不严格审核参合农民身份和补偿费用，造成基金违规支出的；
5、把门诊费用变通为住院费用进行补偿，或把不予补偿的药品、诊疗费用转换成可补偿费用进行补偿的；
6、不接受、不配合新农合管理机构的督导检查的；
7、限制农民转诊或截留病人，导致农民就医、补偿权利受到侵害，造成农民上访、投诉，并影响恶劣的；
8、违反服务协议和新农合制度其他规定的。
（五）严禁转让、出借《新型农村合作医疗证》。参合农民如有转让、出借《新型农村合作医疗证》给他人使用的，取消该户当年度的医药费用补偿资格，收回《新型农村合作医疗证》，追回已补偿资金并依法追究相应责任。
