湘乡市新型农村合作医疗方案调整工作汇报
尊敬的伍市长及各位领导、同志们：
首先，对伍市长及各位领导、各位同仁多年来对我市新农合工作的关心、支持与帮助表示衷心的感谢和崇高的敬意。下面，就新型农村合作医疗方案调整工作向各位作一个汇报。
一、前段试点工作取得的成绩。
我市新农合工作在市委、政府的高度重视下，在卫生局的正确领导下，在各乡镇办事处、定点医疗机构等部门的积极支持配合下，通过全市广大干部职工的不断努力，取得了明显成效，得到了群众的欢迎和肯定。一是农民群众的参合意识明显增强，参合人数大幅增加。2006年全市以户为单位参合人数为42万多人，参合率为60.5%；07年参合人数上升到62万多人，参合率为88%； 08年参合人数68万多人，参合率为92.7%。二是新农合对农民健康的保障作用逐步显现。一方面，通过落实合医补偿政策，切实减轻了农民群众的医药费用负担，另一方面，医疗服务利用率不断提高，使定点医疗机构的医疗业务收入大幅度增加，经济的改善使医疗机构更加大了对医院基础设施的改造和人才技术的培养，促进了医院的不断发展。2007年全年累计补偿参合农民56604人次，发放补偿金额3091万元，其中定额分娩补偿和特殊门诊补偿22430人次，补偿金额348.5万元，住院补偿34174人次，补偿金额2742.5万元，有35人达到15000元的补偿封顶线。 1 三是合作医疗运行质量明显提高。我市07年平均补偿比例为31.76%，受益面为9.08%，基金使用进度为99.32%，人均补偿金额为802.51元，四项指标均高于全省平均水平，列湘潭市第一位，这些合作医疗的重要参数指标已经说明我市2007年合作医疗的整体效益较2006年比已经有了显著提高，新农合制度彰显了“政府得民心，卫生得发展，农民得实惠”的良好格局。
二、中央、省、市有关新农合文件精神
新农合制度作为农民的基本医疗保障制度，必须坚持公平享受、公平受益。在新农合制度试点初期，由于筹资水平低，国家采取保重点、保大病的办法，虽然缓解了少数农民的突出困难，但受益面有限，不利于新农合的长期稳定发展。为此，国务院今年2月召开的新型农村合作医疗工作会议上提出了 “增加补助，全面覆盖，巩固提高” 的总体要求，同时决定，从今年开始中央财政补助标准由每人每年20元提高到40元，各地方财政补助标准也由每人每年20元提高到每人每年40元，与此同时，农民个人缴费由每人每年10元增加到20元，使筹资水平从每人每年50元提高到100元，困难地区可以分两年到位。随着今年筹资水平提高，在开展大病统筹为主的同时，合理划出一部分新农合基金用于门诊统筹，不断扩大受益面，使更多农民感受到新农合带来的实际利益，增强新农合的吸引力。省政府常务会议决定我省地方财政补助政策分两年到位，即今年增加10元，明年增加10元，今年筹集的80元全部用于住院统筹补偿，明年农民个人缴 2 纳的20元全部用于建立门诊统筹基金。由于各试点县市试点时间不一，实施方案不同，大多数的县市原来已开展了特殊疾病门诊补偿，为确保与下年度方案衔接，原方案仍继续实施并纳入下年度的门诊统筹范围。省厅方案调整的指导性意见：起付线：乡镇100元，县级300元，市级500元，省级700元；补偿比例：乡镇75%，县级60%，市级以上50%；封顶线：30000元；平产补偿200元，剖宫产400元；年度统筹基金结余应控制在基金总额的 10%以内，农民住院费用补偿比例要达到45%以上，人均补偿金额要达到1150元左右，门诊统筹启动的时间确定为2009年1月1日。
三、2008年湘乡市新农合方案调整的具体规定。（见：湘政发[2008 ]40号）
根据中央、省、市增加的配套资金，结合省厅方案调整的指导性意见及我市试点以来基金收支的情况，通过科学的测算，提出了我市调整补偿的具体实施方案，经湘潭和省合管处审批、湘乡市合管委讨论通过，由湘乡市人民政府批准于2008年7月1日起正式执行。具体规定如下。
（一）关于住院补偿
1．根据定点医疗机构的级别，分别制定住院医疗费用补偿比例：乡镇卫生院、康宁医院调整为70%，湘乡市级医院、湘潭市五医院（精神病类）调整为60%，湘潭市级医院调整为50%，湘潭市中心医院、省级医院调整为40%，急诊在市外二级以上非 3 定点医疗机构住院并已向市合医局报告者或急需转诊市外但未履行转诊审批手续直接在市外二级以上医疗机构住院而已向合医局报告者，补偿比例为30%。
2．不同级别的定点医疗机构住院医疗费用补偿起付线调整为：乡镇卫生院、康宁医院100元，湘乡市级医院、湘潭市五医院（精神病类）300元，湘潭市除中心医院的市级医院500元，湘潭市中心医院、省级医院及县市级二级以上非定点医疗机构700元。
3．各类国产体内植入性器材（各类人工晶体、起博器、瓣膜、补片、支架、内固定器材等）按比例纳入补偿范围：器材总费用每人次50000元以内按20%给予补偿。
4．中医医疗机构应用纯中医药治疗者补偿比例提高5%。 5．每人每年累计补偿最高限额30000元。
6．从2009年元月1日起，取消连续参合的农户，如上年度该户无一例补偿（包括住院补偿和定额分娩及特殊疾病门诊补偿），则下一年度进行住院补偿时补偿比例提高2%的补偿政策。
7．将尿毒症门诊透析治疗，恶性肿瘤的门诊放、化治疗，白血病、再生障碍性贫血的门诊输血治疗，器官移植后的排斥反应治疗，伽玛刀门诊治疗纳入住院补偿范围。
（二）关于特殊疾病门诊补偿
1．取消恶性肿瘤，尿毒症，器官移植后排斥反应，白血病，再生障碍性贫血等病种的特殊疾病门诊补偿。
4 2．从2009年1月1日起，取消因突发急症死亡未住院者定额补200元/例的补偿政策。
3．特殊疾病门诊补偿范围及标准
（1）慢性肾炎、肾病综合症
60元/月 （2）乙型肝炎活动期、肝功能损害者
300元/疗程（3个月）
（3）强直性脊椎炎
60元/月 （4）肝硬化晚期
60元/月 （5）各种心脏病心功能Ⅲ级及Ⅲ级以上
60元/月 （6）高血压病三期合并心、脑、肾等重要脏器损害 60元/月
（7）糖尿病慢性并发症之一及胰岛素依赖型 60元/月 （8）精神分裂症、躁狂症（情感性精神病） 80元/月 （9）长期瘫痪卧床不起
60元/月 （10）系统性红斑狼疮
40元/月 （11）类风湿性关节炎活动期及晚期
40元/月 （12）Ⅱ、Ⅲ型肺结核全程督导化疗（列入实施世界银行贷款/英国赠款中国结核病控制项目）400元/疗程 （13）接种狂犬疫苗
100元/次 （14）泌尿系结石体外震波碎石 300元（每年限报1次） （15）力普刀治疗
150元（每年限报1次）
（三）关于家庭病床补偿
5 1．家庭病床补偿范围 （1）尿毒症门诊透析治疗 （2）恶性肿瘤的门诊放、化治疗
（3）白血病、再生障碍性贫血的门诊输血治疗 （4）器官移植后的排斥反应治疗 （5）伽玛刀门诊治疗 2．补偿办法
（1）以上家庭病床疾病的确定，须经二级（含二级）以上医疗机构或专科医院确诊并出具客观诊断依据资料和诊断证明书。
（2）参合人一经确诊为以上病种，需进行家庭病床治疗时，可持合作医疗证、身份证、户口簿、病史资料到二级以上定点医疗机构农合办申请家庭病床治疗，经合医局审批同意方可实施。
（3）家庭病床治疗补偿采取先结算后补偿的方式，即先由患者先行支付，再凭相关资料申请补偿。
（4）家庭病床治疗补偿每月补偿1次，将当月治疗费用累积，按1次住院实行补偿。
（四）关于调整的时限
本次调整自2008年7月1日起实行。2008年1月1日至6月30日止住院且已享受住院补偿人员按调整后的标准进行追补。
四、下半年工作安排。
（一）追补工作安排
根据省政府、省卫生厅关于调整新农合实施方案的相关指导性意见，为积极稳妥地做好此次方案调整的追补工作，经与省合管处信息管理中心联系，决定追补时间安排为7月10日至30日。省合管处信息管理中心要求，方案调整后必须在6月15日之前上报省泰阳公司统一进行调试，待调整后的方案试运行6—10天由市合医局导出上半年住院且已补偿的人员名单后按调整后的标准计算追补金额，分乡镇办打印出追补对象的具体姓名、地址及追补金额，经财政局社保股审核后分发到各乡镇办合医站进行追补。请乡镇办合医站及定点医疗机构做好如下工作：
1．追补的具体工作由乡镇办合医站及乡镇卫生院共同执行，兑付地点为乡镇卫生院农合办，追补经费由卫生院垫付。
2．乡镇办合医站要制定好追补工作安排表，对追补的地点、各村办理追补的时间、办理追补手续所需的证明材料（追补农户的医疗证原件及复印件、追补对象的身份证原件及复印件、家属代领人的身份证原件及复印件、如要他人代领则需出示当事人书面委托领款协议书及委托人身份证原件及复印件）、合医站及农合办工作人员电话等。
3．组织召开好村级农合负责人会议，做好政策调整的宣传发动工作，并发放追补工作安排表，并将追补责任落实到人，以确保规定时限内追补到位。
4．追补工作人员要仔细查验并确认追补对象，仔细核对追 7 补对象的地址及补偿费用，确保追补对象准确无误，对无法查找到的追补对象及时与村干部联系，并向乡镇办党委、政府及市合医局汇报。
5．定点医疗机构负责人在追补阶段要充实农合办人力，补偿监审员要准确收集、整理追补证明材料，及时录入追补数据，及时向市合医局申办补偿手续。
6．各定点医疗机构农合办补偿监审工作人员对6月30日止住院已办理补偿的参合农民数据应在6月30日晚上12时前完成录入，以确保追补对象的准确无误。
（二）下半年筹资工作安排
湘乡市人民政府确定，09年继续将新型农村合作医疗工作纳入乡镇办绩效考核内容，参合目标为85%。同时根据各乡镇办工作开展情况给予一定的工作经费及奖励经费，具体办法是：参合率在85%以下（含85%）者，按农民所缴基金总额的4%拨付；参合率在85%以上至90%者（含90%），按农民所缴基金总额的5%拨付；参合率在90%以上者，按农民所缴基金总额的6%拨付，其中2%作为合医站的工作经费。集中筹资时间确定为08年9月1日到10月31日止。筹资标准为每人每年20元。筹资方式：坚持农民以户为单位自愿主动缴纳为主，乡镇办事处、村干部上门收取及合医站常年收取的筹资方式。对五保户、低保户、“三属”军人、城镇移民家庭中的农业人口，仍由民政代缴个人筹资部分。同时，积极探索参合农民委托农村金融机构或村民委员会代缴等 8 方便、快捷、筹资成本低的缴费方式，鼓励并倡导“爱心助合医”活动。此次在追补过程中各乡镇办可广泛动员追补对象缴纳09年参合资金，提前完成一部分筹资任务。
（三）门诊统筹工作安排
什么叫门诊统筹？按全市参合人数人平20元的筹资标准设置门诊统筹基金，然后根据全市全年农村人口门诊就诊类别、门诊人次、单次门诊费用等数据进行测算，设置门诊补偿范围、报销比例、封顶线等进行门诊补偿的办法，就叫门诊统筹。为确保09年1月1日如期启动门诊统筹工作，4月份我局在月山、梅桥、潭市3个乡镇开展了门诊统筹的基线调查，现已进入费用测算阶段，按照省厅要求，8月30日之前湘乡市门诊统筹的实施办法和实施细则将上报湘潭合管办及省厅审批方可筹备实施。根据省厅门诊统筹的有关文件精神，门诊统筹暂时在乡镇卫生院、医疗点、村卫生室、社区卫生服务中心展开，既是体现“小病不出乡”的卫生改革方针，也是政策扶助乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心的一大举措。这些便民、利民的措施，将使乡镇办领导、人大代表反映的定点医疗机构少、不方便老百姓以及少数老百姓抱怨的“报点药费不如省点路费”等问题逐步得到解决，新农合惠及广大农民群众的最初目标得以实现，是一件好事、实事，同时也是一件难事。门诊统筹工作的启动，还有大量工作需要乡镇办及定点医疗机构去实施。一是申请定点的医疗点、村卫生室、社区卫生服务中心的业务用房面积在60平方米以上，地面硬化， 9 诊断室、治疗室、药房、留观室四室分开，治疗室清洁区与污染区有明显标记，诊断、治疗设备齐全，农合规定药品齐全，各类标志醒目清楚；二是医务人员配备在２人以上，具有乡村医师执业资格或助理执业医师资格；三是实行一体化管理，药品由市级统一招标配送；四是必须配备电脑、打印机、读卡器等信息化工具，开通宽带、安装《湘合软件》，并与省农合网接口,统一使用电脑发票、电脑打印清单，有开展网络审核补偿兑付工作的条件。具体申报时间为7月1日至８月３0日；验收时间确定为10月10日至11月30日，届时市卫生局、市合医局将组织验收确认。
各位领导、同志们，2008年是全省实现新农合制度全面覆盖和巩固提高之年，新农合制度建设进入了一个新的发展阶段，工作艰巨，任重道远，我们一定要认真贯彻国务院、省政府及市政府的会议精神，尽职尽责，开拓创新，扎实工作，为推动新农合制度又快又好发展，保护和增进广大农民健康而不懈努力。谢谢大家。
湘乡市新型农村合作医疗管理局
二○○八年六月十一日
