协议号：J0000001
济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹
医疗服务协议
甲方：医院/社区卫生服务中心（站）等级：联系地址：
联系电话：
乙方：参保人姓名：居民身份证号码：
第一条为进一步减轻我市职工基本医疗保险参保人的门诊医疗费用负担，提
高参保人医疗保障水平，根据《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》及其
他政策规定，甲乙双方自愿签订本协议。
第二条甲方应当遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为乙方提供医
疗服务；乙方应自觉遵守医疗保险管理的各项政策规定，配合医生进行诊疗，不得
强行索要药品和要求检查项目。
第三条乙方因患病在甲方就诊时,甲方应认真做好病程记录。每次就诊结束
后，甲方将医疗费明细即时录入结算系统，打印结算收据，并将收据联交乙方，乙
方只缴纳个人负但部分。
第四条甲方为定点社区卫生服务机构的，因不具备所需医疗条件而无法诊治
乙方疾病时，由甲方按规定为乙方办理转往专科或上级综合定点医院登记手续。转
诊医疗费用先由乙方个人垫付，经甲方审核后，按普通门诊统筹规定予以结算。乙
方未经甲方办理转诊登记手续发生的门诊医疗费用，统筹金不予支付。
乙方因转诊发生的医疗费用按照转入定点医疗机构统筹支付待遇结算。转入定
点医疗机构为省（部）三级的，起付标准按照市三级定点医疗机构执行，个人负担
比例较市三级定点医疗机构提高5个百分点。
第五条乙方在甲方发生的急诊医疗费用，经甲方医疗保险管理部门审核后,
纳入普通门诊统筹结算。参保人急诊抢救无效死亡发生的医疗费用、急诊留观转住
院留观期间发生的医疗费用和门诊规定病种参保人急诊治疗已核定病种疾病的医
疗费用，仍按原渠道支付。
第六条乙方的下列医疗费用，普通门诊统筹不予支付：
（一）在甲方以外医疗机构发生的门诊医疗费用（转诊除外）；
（二）发生的普通门诊统筹支付范围以外的门诊医疗费用；
（三）普通门诊统筹处方外配及乙方在住院或家庭病床治疗期间发生的普通门诊
医疗费用。
（四）属于工伤、生育保险支付范围的门诊医疗费用；
（五）基本医疗保险规定的不予报销的其他情形。
第七条本协议自签约之日起生效，至本医疗年度末止。如下一医疗年度乙方
仍选择在甲方就医，有效期自动顺延至下一医疗年度末。
第八条普通门诊统筹定点医疗机构确定后，一般在一个医疗年度内不得变
更。乙方在下一医疗年度确需变更定点医疗机构的，可于本医疗年度最后一个月办
理变更手续，无变更需求的，可继续在原定点医疗机构就医。
第九条参保人首次备案普通门诊统筹定点医疗机构的，与定点医疗机构书面
签订本协议；之后变更定点医疗机构的，不再签订纸质协议，变更后的定点医疗机
构为《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》的甲方。
第十条本协议生效期间，甲乙双方均应自觉遵守基本医疗保险政策规定，执
行我市职工医保普通门诊统筹相关待遇标准、支付范围和管理要求。
第十一条乙方拟选择的门诊规定病种和普通门诊定点医疗机构为同一级别
的，应当选择同一家（门诊规定病种定点医疗机构为专科医院的除外）。
第十二条协议执行期间，甲乙双方均有权利对履行协议情况进行监督。若甲
方被取消基本医疗保险定点机构资格或解除服务协议的，本协议自甲方被取消定点
资格或解除服务协议之日起自行解除，甲方应在收到取消定点资格或解除服务协议
通知的当日起停止为乙方服务（乙方书面同意自负全部医疗费用除外），并及时告
知乙方选择其他定点医疗机构签约。由于甲方不停止服务，产生的乙方应报销的费
用由甲方承担。
第十三条本协议执行期间，国家、省、市有关法律法规政策有调整的，依据
调整后的法规政策执行。本协议未尽事宜或与国家、省、市有关规定相悖的，按国
家、省、市规定执行。
甲方：乙方：
定点医疗机构（章）参保人（签字）年月日年月日
济南市社会保险事业局制
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乙方申明：
本人已认真阅读本协议，对协议内容均知晓且无异议，同意签订并遵守
本协议。
本人签字：
年月日
联系电话：
居住地址：区路号小区栋单元户
