泰兴市新型农村合作医疗管理办法
第一章 总 则
第一条 为建立和完善新型农村合作医疗制度，确保农村居民获得基本医疗服务，促进农村经济发展与社会和谐，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《江苏省农村初级卫生保健条例》，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称新型农村合作医疗(以下简称合作医疗)，是指由农村居民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。
第三条 在本市区域范围内，凡参与合作医疗以及与合作医疗有关的部门、单位或个人，均应遵守本办法。
第四条 农村居民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务，不视为增加农民负担。
第五条 各乡镇人民政府以及市卫生、财政、审计、民政、劳动和社会保障、发展改革、农工办等部门应将合作医疗纳入社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理。
第六条 市卫生局负责全市合作医疗工作的管理和监督。
第二章 机构与职责
第七条 市政府成立由卫生、财政、发展改革、劳动和社会保障、物价、监察、审计、民政、农工办等部门负责人组成的合作医疗管理委员会（以下简称合管会），负责组织、协调和指导全市合作医疗工作。合管会办公室设在市卫生局内，为全额拨款事业单位。
完善合作医疗管理体制，试行“管、办”分离，全市统一集中监管。原乡镇合管办撤消，各定点医疗卫生机构须明确专门人员负责合作医疗相关事宜。市财政要根据实际需要确保市合管办监管工作经费。
各行政村成立由村委会主任、参加合作医疗（以下简称参合）的农村居民代表、乡村医生等人员组成的合作医疗管理小组，负责村级合作医疗工作。
第八条 市合管会主要职责：
1．负责合作医疗的宣传发动、组织实施和监督检查；
2．制订和完善合作医疗管理的有关规定；
3．筹集和监管全市合作医疗基金；
4．检查指导市、乡镇两级合作医疗工作；
5．委托保险机构经办合作医疗支付业务；
6．讨论决定合作医疗工作中的重大事宜。
第九条 市合管办主要职责：
1．负责处理合作医疗日常工作；
2．负责管理合作医疗基金，保证基金安全运转；
3．负责审核补偿参合人员的医疗费用，定期公布账目，接受参合人员和有关部门的监督与审计；
4．定期向市合管会报告工作，并负责乡镇合作医疗工作的考核；
5．负责监督检查定点医疗卫生机构合作医疗基金使用情况，对定点医疗卫生机构的参合病人住院、用药、出院和补偿过程实行监督；
6．负责评审、确认、管理合作医疗定点医疗卫生机构；
7．监督有关商业保险机构经办合作医疗经费的支付业务。
第三章 参加对象和举办形式
第十条 合作医疗参加对象为城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险（包括自愿在城区学校参加城镇居民基本医疗保险的学生）范围以外的农村在籍居民。
农村在籍居民须以户为单位参加合作医疗，包括自愿在学校参加商业保险的农村在籍学生和自愿参加重点优抚对象住院医疗保险人员以及外出打工人员。
第十一条 参合人员的义务和权利：
1．在规定时间内足额缴纳参合费用；
2．自觉遵守合作医疗各项规章制度，门诊或住院时应主动出示本人身份证明和合作医疗IC卡，以便核对身份；
3．患病时，按规定就诊和逐级转诊；
4．患病时，按照本办法规定享受医疗费用补偿；
5．年度合作医疗资金征收结束后，婚嫁、死亡、搬迁、入（退）伍及入（出）狱等，不办理资金退补手续；
6．参与合作医疗工作的民主监督。
第十二条 合作医疗举办形式
实行“大病统筹为主，小病互助为辅；医疗救治为主，预防保健为辅”的补偿模式。
第四章 基金筹集与管理
第十三条 合作医疗基金实行省、市政府资助，集体扶持和农村居民个人缴费相结合的筹资机制。
农村居民人均筹资标准为每年100元，其中农村居民个人缴费标准为每人每年20元，除省补助资金外，市政府对参合人员按每人每年40元的标准进行补助。今后根据社会经济发展情况，逐步提高政府补助标准，适时适度调整个人缴费金额。
第十四条 开辟多元化合作医疗资金筹集渠道。鼓励各类社会团体、个人、企事业单位和华侨、国际福利性组织捐赠和赞助。捐赠、赞助统一到市合管办办理手续。定项、定点捐赠、赞助的资金由市合管办按其意愿下拨。
第十五条 市、乡镇政府负责筹集合作医疗基金。市合管办负责管理合作医疗基金，并在市农村信用合作联社设立合作医疗基金收入户和支出户。
收入户用于收缴农村居民个人上缴的合作医疗资金，各类社会团体、个人、企事业单位和华侨、国际福利性组织的捐赠赞助款等。
支出户用于按规定支付参合人员的医疗补偿费用和健康体检费用等。
第十六条 市财政局设立合作医疗财政专户，所有合作医疗基金必须全部按时解缴财政专户，实行收支两条线管理。
第十七条 合作医疗基金缴费办法
1．缴费形式：农村居民凭身份证、户口簿，以户为单位，按年度在规定时间内到乡镇人民政府指定地点缴纳下年度合作医疗费用。在自愿前提下，参合人员可实行滚动缴费办法，即在结报当年医疗费用时，预缴该户下年度应缴纳的合作医疗费用。农村五保对象、农村居民最低生活保障对象及麻风病康复区休养人员个人缴纳的费用由市农村医疗救助资金支付。
2．缴费手续：征收合作医疗费用，应向缴款人或单位开具省财政部门统一制发的专用收款收据，并与参合人员签订合作医疗合同。
第十八条 乡镇人民政府应将参合人员缴纳的合作医疗费用在当月底缴入乡镇合作医疗基金财政专户，次月10日前由乡镇财政所划转市合管办合作医疗基金收入户；市合管办及时划入市财政专户。市扶持资金由市财政部门根据参加合作医疗的实际人数于当年1月底直接划拨到市合作医疗基金财政专户；省级扶持资金到账后，市财政部门应及时划入市合作医疗财政专户。
第十九条 合作医疗以年度为单位，每年1月1日为开诊日，12月31日结束。
第二十条 严格执行《江苏省新型农村合作医疗基金财务管理办法（试行）》和《江苏省新型农村合作医疗基金会计核算办法（试行）》，加强合作医疗基金管理。合作医疗基金管理实行专户储存、专款专用，任何单位和个人不得移作他用。财政、审计、监察等部门应加强审计和监督管理。
第五章 基金使用与补偿
第二十一条 合作医疗基金中，90%为统筹基金，10%为风险储备金。
第二十二条 合作医疗基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余、保障适度”的原则，以市为单位统筹使用。
第二十三条 市合管办应组织各定点医疗卫生机构对参合人员分期分批进行定项健康体检，并建立健康档案。所需费用一般不超过当年基金的5%，年末由市合管办考核后下拨。
第二十四条 医疗费用补偿范围
1.住院医疗费：符合本条第五款规定范围内的药品费、1-3级护理费，物价部门批准的手术和麻醉费、普通床位费（限额标准：一级医院15元/床日，
二、三级医院30元/床日），三大常规检查、生化全套、摄片、X透视、心电图、脑电图、普通B超、CT、彩超等普通化验和检查费（限额标准：一级医院300元，二级医院和三级医院800元），普通材料费（限额标准：一级医院300元，二级医院和三级医院600元），常规治疗费（限额标准：一级医院300元，二级医院和三级医院600元）。在本市乡镇定点医疗机构符合计划生育政策分娩的一次性补助300元。
2.门诊医疗费：一般门诊补偿限在定点乡镇医疗机构和定点社区卫生服务站，每人年最高补偿额为20元，以户为单位家庭成员可以互用；特殊病种门诊,即恶性肿瘤放、化疗，慢性肾功能衰竭血透治疗，器官和组织移植后的排异治疗,慢性肝炎（中度以上，含活动性肝硬化）、帕金森病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎的治疗可到本市二级医院就诊，补偿费用的计算参照本市住院的比例，年最高补偿额6000元。
3.不符合国家减免政策，在市疾病预防控制中心定点治疗的活动性复治涂阴肺结核病人和复治涂阳化疗失败的肺结核排菌病人免费诊断、治疗。计划免疫程序外疫苗接种费按30%的比例补偿。
4.参合人员外出务工在本市以外公立医院所发生的住院费用，凭所在地的暂住证明和本办法二十九条规定的有关材料到市合管办办理相关手续后方可补偿。计算补偿费用执行在市外医院就诊的补偿标准，参合人员外出务工所发生的门诊费用不予补偿。
5.定点社区卫生服务站药品使用范围为《江苏省乡村医生基本用药目录（试行）》，本市各级定点医院药品使用范围为《泰兴市新型农村合作医疗药品目录》，本市以外医院药品使用范围为《江苏省城镇职工医疗保险用药目录》。
第二十五条 医疗费用补偿办法
1.住院起付线：一级医院300元，二级医院500元，市外医院700元。
2.封顶线：住院医疗费用全年累计补偿总额不超过60000元。
3.门诊补偿：据实限额补偿。
4.住院补偿：按医疗机构级别和发生的可报医疗费用确定补偿比例，具体如下：
住院补偿额计算方法采取分级分段累进计算。
第二十六条 补偿资金由各定点医疗机构先行垫付，市合管办预拨一定的补偿款，然后根据各定点医疗机构每月合作医疗费用补偿情况，经审核后按实核拨到各定点医疗机构。
第二十七条 坚持定点医疗和逐级转诊制度
参合人员因病住院的，可首先在全市乡镇定点医疗机构就诊；因病情需要转本市二级定点医院的，征得就诊的乡镇定点医疗机构的批准；转外地医院，须经市合管办批准。结报费用时需出具转诊证明，本市以外医院限定为公立的三级综合医院或三级专科医院。转院手续一次有效，再次转诊必须重新办理。经市合管办批准转市外非定点医疗机构的，其住院医疗费用补偿比例在原标准基础上下降5%。
第二十八条 凡因急诊、抢救的急危重症病人可就近在一级以上公立医疗机构先行就诊住院，但必须在一周内凭急诊证明补办转诊审批手续。
第二十九条 参合病人医疗费用补偿须提供以下手续：
门诊病人凭身份证、合作医疗IC卡、门诊病历、医疗费原始发票、合作医疗专用处方；特殊门诊的病人除须出具一般门诊病人需要的手续外，还须出具《泰兴市新型农村合作医疗特殊病种鉴定卡》；住院病人凭身份证明、合作医疗IC卡、出院证明和出院小结、转院批准手续、医疗费原始发票、医疗费用清单等。
第三十条 参合人员在本市定点医疗卫生机构发生的门诊和住院医疗费用，实行即发即报。在市外定点医疗机构发生的住院医疗费用，到市合管会委托的保险公司结算补偿，一般在5个工作日内完成，医疗费用补偿截止时间为次年2月底。
合作医疗筹资、就诊、费用结报等实行计算机网络管理。
第三十一条 医疗费用不予补偿范围
1.自行转院、到非定点医疗机构就诊、自购药品和使用本办法第二十四条第五款规定范围以外药品费用；
2.陪客费、救护车费、输血费、抢救费、矫形、整容、镶牙、假肢、起搏器、人体器官、气功、按摩、助听器、验光配镜、留院观察、家庭病床、特别护理、康复医疗、煎药费、挂号费、出诊费、会诊费、空调费、就医交通费、各种性病的治疗等费用；
3.体外碎石、核磁共振、器官移植、肿瘤的介入治疗费、腹腔镜、白内障乳化手术费以及特殊检查、特殊治疗、特殊材料等收费项目；
4.怀孕、流产、引产及采取其它计划生育措施等所需费用；
5.交通事故、斗殴、服毒、自杀、自残、酗酒、公（工）伤、职业病及其它凡因他人原因造成的人身损害，应当由造成伤害一方承担民事责任等所引起的医疗费用；
6.经鉴定属医疗事故或已经产生医疗争议尚未经过鉴定的；
7.参合病人医疗费用补偿手续不全，有弄虚作假问题的；
8.已经其他非商业医疗保险机构报销，属个人支付的医疗费用；
9.市合管办规定的其它不予补偿项目。
第六章 定点医疗机构管理
第三十二条 合作医疗定点医疗机构按“总量控制、优先选择非营利性医疗机构、满足参合人员基本医疗需求”的原则设置。市合管办根据设置规划和实际需求，对定点医疗机构实行准入制度。
第三十三条 经批准的定点医疗机构应与市合管办签订服务协议，明确医疗服务范围、诊疗科目、用药目录、医疗费用结算办法、滚动筹资责任以及奖惩措施等。
第三十四条 定点医疗机构应按照医疗技术规范为参合人员提供基本医疗服务，严格遵循“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，严格执行《泰兴市新型农村合作医疗药品目录》。使用目录外药品，必须经参合人员同意。参合病人住院实行实名制，定点医疗机构必须核实病人身份证明，不得为参合人员提供虚假发票和病历资料。
第三十五条 各定点医疗机构应严格执行相关规定。凡违反本办法规定的，市卫生局将依法予以查处，并追究单位负责人和相关责任人的责任，情节严重的，将取消其定点医疗机构资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章 附 则
第三十六条 本办法由市卫生局负责解释。
第三十七条 本办法自2008年5月1日起执行。2007年11月9日发布的《泰兴市新型农村合作医疗管理办法》（泰政发〔2007〕117号）同时废止。此前的有关规定如与本办法不一致的，以本办法为准。
