卫生局新型农村合作医疗工作运行情况材料
一、2013年新型农村合作医疗工作运行情况
1、新农合基金筹集及前9个月基金支付情况
2013年度，我县有12.48万人参加新型农村合作医疗，参合率为99.99％。新农合基金应筹集总量为4120.38万元，其中参合人员共筹资624.30万元，已到位，其余资金由市里统一收缴。
1-9月，共补偿4.52万人次，补偿金额1883.93万元，基金使用率为45.72%。其中住院补偿10733人次，补偿费用1735.94万元；门诊特殊病种补偿1060人次，补偿费用38.52万元；普通门诊补偿33360人次，补偿费用109.47万元。
2、2013年新农合补偿方案
今年补偿方案由市里统一安排，根据《**市人民政府关于印发2013年新型农村合作医疗市级统筹管理实施方案的通知》（明政文〔2013〕82号），我县新农合补偿水平进一步提，进一步降低了患者的医疗费用负担。2013年新农合补偿方案调整如下：
一是普通病种住院补偿标准调整情况
①住院补偿封顶线由去年8万元调整为10万元。
②补偿比例：按可补偿住院医药费用计算，住院补偿比例分别作如下调整：一级、二级、三级医院住院均实施分段补偿，其中，一级医院300元以下按60%补偿，300元以上部分的按95%补偿；二级医院起付线为400元，400元以上按85%补偿；三级医院（区域外）起付线为600元，600-4000元按50%补偿，4000-8000元按65%补偿，8000元以上按70%补偿。
③大病补偿增加到8种大病，分别是：儿童白血病和先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会感染。大病补偿比例为新农合基金支付定额标准（不在划分范围内、外费用）的70%（即实际补偿比达70%）。
二是门诊特殊病种的补偿比例和封顶线调整情况
门诊特殊病种的补偿不设起付线，不分等级医院。其中：甲类门诊特殊病种补偿比例为80%，乙类门诊特殊病种补偿比例为70%。
三是普通门诊补偿调整情况
具体补偿标准为：不设起付线，单次门诊属新农合补偿范围内的医药费用，补偿比例为60%，单次门诊补偿封顶为40元，全年门诊补偿封顶为参合家庭年封顶400元/户。
3、工作开展情况
今年以来，我们继续按照\"收支分离、管用分开、封闭运行\"的工作要求，重视和加强新农合基金管理。
一是落实和完善收缴、管理、使用三分离制度。即乡镇政府、村（居）委会负责向农民收缴，县财政部门负责对新型农村合作医疗基金进行专户管理并监督使用，县农医中心负责日常支付，做到\"管帐的不管钱、管钱的不用钱、用钱的不见钱\"，保证了新型农村合作医疗基金的运行安全。
二是实行严格的补偿审核制度。县、乡合管办工作人员按照\"定点医疗机构初审、乡镇合管办复审、县合管办终审\"的三级医疗审核程序和公开、公平、公正的原则严格把关，防止了基金的浪费和流失。
三是强化监督。县合管办根据各定点医疗机构的报账情况，不定期突击检查定点医院收治参合病人情况和新农合各项制度规定的落实情况，有效防止了弄虚作假、套取新农合基金等不良行为的发生。
四是认真落实公示制度。县合管办定期通报和公示合作医疗基金使用情况，乡镇合管办和县、乡、村定点医疗机构每月公示参合农民门诊、住院医药费用补助等情况，自觉接受社会监督。
为规范定点医疗机构诊疗行为，防止个别医疗机构过度医疗服务等问题。一是严格执行国家基本药物制度。所有医疗级医疗机构实行网上招标采购，严格控制使用目录外药品，一级医院不得使用目录外药品，二级医院目录外药品费用比例不得超过10%；二是执行用药限量制度，医保病人一次门诊处方限3日量，出院带药限7日量和特殊病程患者门诊用药限14日量。各医疗机构每月5日前要将上个月药品使用量在前100名的品规上报县卫生局，严禁小病大治、小病大养和体检式住院。三是建立医疗费用通报制度。县合管办每月进行一次基金运行情况分析，及时发布各定点医疗机构的费用信息，对超标、违规的单位予以警示告诫和通报。
二、存在的问题和不足
经过七年来的运行实践，我县新型农村合作医疗工作取得了明显成效，广大农民得到了实实在在的好处，群众理解支持，社会充分认可。但我们也清醒地认识到工作中还存在着许多不足和差距：
1、新农合政策宣传力度不够
还有相当一部分农民对新农合政策了解不多，理解不透，特别是一些乡村干部和经办机构没有深入学习和研究政策，对新农合工作的指导、监督不够，农民群众认为新农合手续麻烦，不方便，对新农合的政策信任度不高，影响工作的顺利开展。
2、医疗服务水平和能力存在差距
因县内的医疗技术水平有限，以及乡镇卫生院基本药物制度的实施，许多原能在县内医疗机构诊治的疾病因受药品的限制，导致县外就医人次大幅度上升，存在新农合基金外流现象十份严重。同时，对定点医疗机构缺乏行之有效的监督，如个别定点医疗机构出现对参合患者使用目录外药物加重患者负担而不告知，个别医务人员协助病人挂床套取基金补偿，对参合患者过度诊疗等问题。
3、高额的筹资成本影响了新农合制度的顺利开展。目前尚未建立起有效的筹资机制，绝大部分采取干部上门收取的方式，工作量大，动用人力多，周期长，费用高。部分乡村干部把合作医疗工作作为额外工作来管理，工作积极性不高，如填报参合信息字迹潦草、属政策内参保对象的未及时予以参保，使合作医疗管理中心统一部署的工作不能如期进行，影响了群众参合积极性和即时结报。
三、对卫生院的意见建议
1.加强住院管理，严把参合患者身份审核关，严格执行出入院标准，不随意降低入院门槛，无故拖延患者住院时间，做到基金的合理使用，减少住院天数、降低住院率。
2.减少门诊费用，要合理用药，尤其是抗菌药物的合理使用；要落实国家基本药物制度，全部使用基本药物，实行零差率销售。
3.严格控制新农合目录外药品。乡镇卫生院不得使用目录外药品。
4.进一步健全规范基金使用管理制度，适时监控资金的使用情况及分析对比，加大监督检查力度，确保新农合资金安全、稳定运行。
