自 查 汇 报
护理部结合院下发《二甲复审标准》进行自查，发现问题如下：
一、需建立并完善的制度：（历时1月）
1、护士长绩效考核制度
2、护理部与相关科室联席会议制度
3、护理人员薪酬管理制度及执行方案
4、护理部已制定绩效考核制度，需要各科室进一步完善结合工作数量、质量、患者满意度、并与评优、晋升等挂钩的绩效考核制度。
5、护士能级管理、监督评价机制
6、护士守则
7、评价单病种质控指标中护理与健康教育相关要求
8、危重患者安全护理制度
9、输血过程的质量监控及效果评价制度
10、常用仪器、设备和抢救物品使用的制度及流程
11、为患者心理与健康指导服务和出院指导的制度与流程
12、临床路径与单病种护理质量相关制度
13、麻醉药品、精神药品等特殊药品使用管理制度
14、压疮风险评估、报告制度、执行程序
15、主动报告不良事件的教育和培训机制、工作流程及激励机制
16、病人用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等紧急意外情况的应急预案
17、手术室各级岗位准入制度、突发事件应急预案
18、消毒供应中心应急预案
19、新生儿病室工作制度、岗位职责、护理常规及专业技术规范、应给预案、护理质量考核标准、传染病患儿消毒隔离制度
二、需完善的记录：（历时1月）
1、定期修改护理常规的记录
2、发布制度、职责等管理文件的培训记录
3、护士执业防护管理持续改进的记录
4、护士对接受技能培训得到技能提升的满意度测评记录
5、护士长质控护士对分级护理工作的日常检查评价记录
6、病人转运交接记录
7、护理会诊记录
8、护理部定期对护理人员安全警示教育的记录
9、突发事件应急预案培训、演练记录
三、需完善的文件：（历时1周）
1、定期与不定期修订制度、职责等相关的文件
四、我院现为二级护理管理模式，未设病区护士长
五、人力资源不足
1、临床科室护士平均负责病人数＞10人。
2、ICU病房床护之比＜1:2.5。
3、手术间与护士比＜1：3。
各科室均已申请增加护理人员，护理部始终遵照院招聘护理人员标准（大专或大专以上学历，取得护士执业资格证），目前应聘人员为中专毕业大专在读，取得护士执业资格证者，不能满足院招聘标准。现护理部仍在面向社会招聘符合标准人员，以期尽快满足各科室人员需要。
六、现未开展的工作
1、我院不具备开展专科护理领域（重症监护、急诊、手术室、器官移植、肿瘤专业）护士培训的师资与设施设备等。
2、单病种质控指标的网上直报。
3、电子护理病历、电子体温单。
以上内容为护理部自查结果，一至三项存在问题均在积极整改并不断完善，四至六项内容恳请院领导给予指示后实施。
农二师库尔勒医院护理部2012年5月17日
