宜宾县骨科医院
二级乙等综合医院达标评审汇报材料
各位领导、各位专家：
你们好！
首先，我代表医院领导和全体职工对评审组各位领导、专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家、领导长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢！
我院始建于一九九二年，是宜宾市唯一建在乡镇的县级综合医院，自1999年改制为股份制医院。医院以骨伤，骨病为特色。同时开设内科、儿科、妇产科、普外科等疾病的诊治，是一所非营利性综合医院。医院先后荣获省级卫生先进单位、市级文明单位、市社会治安综合治理模范单位、县物价计量信得过单位等荣誉称号。同时也是城镇职工基本医疗保险定点医院、工伤保险、宜宾县新型农村合作医疗定点医院。医院在面向本镇服务的同时，辐射宜宾、自贡、昭通、重庆、贵州、沐川、资阳、乐山等多个市、县，而且还在拓展医疗服务范围。
2008年，我院以四川省卫生厅2008年版《四川省综合医院评审标准》（试行）和《医疗机构管理条例》为蓝本，正式启动了二级乙等综合医院创建工作，认真对各项工作进行了自测自评。现就我院创建“二级乙等”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。
一、加强医院管理，完善管理体系。
医院自改制以来本着“诚信、优质、敬业、创新”的经营理念，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位责任制，按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法执业；设置董事会领导下的院务管理委员会，分设办公室、医务科、护理部、感染科、药剂科、信息科、财务科、设备后勤等，实行在董事会领导下的院长负责制，领导组织实施上级行政及主管部门下达的各项指示、文件和精神，制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施；建立了院、科两级管理责任制，建立健全各项规章制度和岗位责任制，并实行制度上墙，全部装订成册。
医院现有职工134名，各类专业技术人员109人，其中副主任职称3人，中级职称12人，初级职称94人，执业资质人员占全院业务人员总数的81.65%。业务员人员本科以上学历占业务人员总数的5.50%；专科学历占业务人员总数的50.46%；中专学历占业务人员总数的44.04%。三级医师查房、一和二线值班人员能满足临床需要。加强了人才管理及中青年骨干培养。编制床位150张，目前实际开放床位236张，卫技人员与床位数比1：0.81；床位数与护士比1：0.32。医院进一步完善管理体系，建立健全医疗质量、护理质量、药事、院感、输血、病案管理；制定突发事件应急预案及急、危、重病人抢救应急预案，并组织实际操作演练；建立健全医疗设备采购、保养、维修制度等。医疗建筑布局及设施分布体现“以病人为中心”的服务理念，力争做到接诊、检查、发药、治疗、收费 “一站式”的服务，满足病人方便快捷的诊疗需求。定期组织全体医务人员进行《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》等法律法规知识培训。切实把好卫生技术人员资质准入关，针对新入职的医务人员有些无执业资质的情况，对新入人员进行岗前培训，明确其工作职责和范围，不允许独立执业。
二、很抓质量建设，确保医疗安全。
医疗质量是医院的生命，也是医院管理的核心，更是医院生存发展的根本。近年来医院一直把提高医疗质量、确保医疗安全作为管理的重中之重，除不断加强医疗队伍建设、引进先进设备外，重点狠抓制度管理，建立健全院、科两级质量管理，认真实施医疗质量和医疗安全13个核心制度。同时加强对重点科室和重要岗位、关键环节的监控，如急、危、重病人的诊治、抢救和管理，手术病人及产科病人的重点管理；手术室、急诊科、院感、输血、药事及医技科室的质量控制；定期进行“三基”训练和考试，实现“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标；重点落实首诊负责制、住院医师24小时负责制，狠抓三级医师查房制、实行质量考核制、科内科外会诊制、急危重病人和重大手术术前讨论制，有效地保障了医疗安全，杜绝了重大医疗事故的发生。
在提高医疗服务质量及医技水平的同时，医院狠抓护理管理，实行院长领导下的护理部主任（总护士长）负责制，倡导以病人为中心的责任制护理，建立健全护理管理制度及各级人员职责；制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案，及监护病房质量管理等。
医院还加强了医疗服务、建筑、设备、设施等方面的全方面的安全管理，危险物品及放射性物质的安全管理和教育，树立全员医疗服务安全意识；定期对供电、供气、供水系统进行安检；定期开展医疗质量和医疗服务安全分析；制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施，以及保护医务人员职业安全的措施等，争创平安医院。
三、注重内涵建设，打造优质服务。
在确保医疗质量与安全的同时，医院始终把“维护患者合法权益”、“医德医风教育”作为一项长期工作常抓不懈。确立了“以病人为中心”的三性化（人性化、个性化、亲情化）服务理念。医院通过推行温馨服务举措，如：对出院病人跟踪回访；对科室环境进行美化，开辟“健康宣传栏”等，为来院病人营造了一个便捷、和谐的医疗平台。
在医疗服务过程中注重保护患者的隐私权、知情同意权，建立并落实医患沟通制度。公开医院投诉电话，设立意见箱，深入病房主动征求意见，及时、妥善处理和反馈患者的投诉；制定了《医德医风考核标准》，建立了医德医风奖惩制度，经常性对医务人员进行廉洁行医，文明服务职业道德规范的教育，杜绝了索要、吃请、收受患者红包、物品、有价证券等以医谋私的行业不正之风，提升了医院在社会上的信誉度。医院还把解决人民群众最关心的“看病难、看病贵”问题作为工作的突破口，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理用材。为了让患者明明白白消费，实行医院信息公开，在医院门诊大厅向社会公开药品价格、收费项目标准，完善价格公示制提高收费透明度，让患者安安心心看病，明明白白消费。
四、履行社会责任，提高两个效益。
在医疗服务过程中，医院本着立足社会，回报社会的原则，始终把社会效益放在首位，一是积极参加社会公益医疗服务。每年坚持深入社区、乡镇、敬老院义诊，送医送药提供医疗援助和生活用品，向遭受地震的灾区群众捐款、献血等等。二是积极承担卫生防疫工作。在非典期间，我院被宜宾县评选为“抗击非典先进集体”，圆满完成卫生局下达的“三鹿奶粉”婴幼儿结石筛查及甲型H1N1防控工作的指令性任务，开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高群众健康意识，取得了良好的社会效益，得到了社会的广泛好评。
2009年，医院年门诊39278人次；急诊381人次；住院8364人次；实际占用床日数82608天；平均病床工作日数389.7天；床位周转次数37.1次；床位使用率106.74%；出院患者平均住院日数9.9天；住院手术2015人次；无菌手术1353人次，感染率为0.07%；诊断符合率为99.81%；中医治疗率为60.86%；危重病人抢救成功率为85.94%。
以上是我们的工作汇报。在创建过程中，虽然自查达到1169.5分，但仍有许多这样和那样的问题，在今后的工作中我们将一一改进，还望各位评审专家批评指正，提出好的建议。由于企业体制、机制和人才方面的情况，我们与上级和兄弟医院存在一些差距和不足；在内涵建设和员工素质方面我们还要进一步加强，并认真接受市、县卫生局的行业管理，积极向上级医院专家学习，加强沟通和联系，也希望各位专家给予支持。我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进，完善自己，努力践行科学发展观、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务，让广大患者信任而来，满意而归，从而实现医院可持续发展。
最后，祝各位领导和专家身体健康，并对我院的等级评审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意！
谢谢大家！
宜宾县骨科医院 2010年11月16日
