附件
四川省2010年“医疗质量万里行”
活动方案
（二0一0年七月）
为贯彻落实•卫生部办公厅关于印发†2010年“医疗质量万里行”活动方案‡的通知‣（卫医政发﹝2010﹞44号）要求，进一步提高全省医疗机构医疗服务质量，保障医疗安全，根据卫生部的工作方案，在总结2009年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，制定•四川省2010年“医疗质量万里行”活动方案‣（以下简称“万里行”活动）。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和•中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见‣有关精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动范围及主题
全省各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。 活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动原则
（一）内涵建设与社会宣传相结合。医疗机构按照本活动方案有关要求，在去年“万里行”活动的基础上，进一步强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。
（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第
一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。
（三）医院自查与行政督导相结合。医疗机构按照本方案，对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。各市州卫生行政部门在医疗机构开展自查、整改的基础上，对辖区内医疗机构进行督导检查。省卫生厅适时对各市、州“万里行”活动开展情况进行抽查。
（四）当前任务与长远建设相结合。在2009年“万里行”活动的基础上，结合我省实际情况，不断总结经验，逐步探索完善适合我省省情的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。
四、组织管理
2 省卫生厅成立“万里行”活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制定全省“万里行”活动方案并组织实施。领导小组下设办公室，设在省卫生厅医政处。
各级卫生行政部门成立本辖区“万里行”活动组织机构，负责制定本辖区“万里行”活动具体实施方案并组织实施。
医疗机构根据活动的具体要求，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。
五、活动内容
“万里行”活动重在制度建设和宣传教育，以查促建、纠建并举，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。
（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。
1．各级卫生行政部门和医疗机构要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
2．开展公众就医知识宣传教育。各级卫生行政部门和医疗机构要组织编写相关科普读物和宣教材料，以慢性非传
3 染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，充分利用领导小组组织编写的相关材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3.围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用。各地要宣传本地区“万里行”活动的先进做法和经验，组织、协调地方媒体，做好本辖区“万里行”活动的宣传报道工作。
（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
（3）贯彻落实省卫生厅•关于印发的通知‣（川卫办发„2010‟158号）和•关于进一步加强医疗广告管理的通知‣（川卫办发„2010‟141号），加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。
（二）进一步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。
1.贯彻落实国家•关于深入开展志愿服务活动的意见‣，卫生行政部门和医疗机构积极探索切合实际的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，特别是“志愿护理服务”，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。
2.贯彻落实卫生部•关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知‣（卫医政发„2010‟12号）和省卫生厅•关于进一步做好医疗机构服务管理有关工作的通知‣（川卫办发„2010‟52号），各级各类医疗机构要将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新、有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
（三）贯彻落实卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），加强医疗质量管理与控制。
1．各级卫生行政部门要按照省卫生厅•关于构建全省医疗质量控制网络的通知‣（川卫办发„2010‟236号），制
5 定本行政区域质控中心设置规划，规范医疗质量控制中心的建设和管理，积极促进质控中心的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。
2．医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
3.医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、心血管介入诊疗和血液净化病例信息登记工作。
（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：
1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，保障医疗质量和医疗安全。
2.贯彻落实卫生部•病历书写基本规范‣，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。
3.贯彻落实卫生部•电子病历基本规范‣，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。
4.按照卫生部•急诊科建设与管理指南（试行）‣、•重症医学科建设与管理指南（试行）‣等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重
6 点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。
5.按照卫生部•医疗机构血液透析室基本标准‣，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。
6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及国家•医疗机构院务公开监督考核办法（试行）‣，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
（五）进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。
1.进一步贯彻落实国务院•护士条例‣。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。
2.贯彻落实•卫生部关于加强医院临床护理工作的通知‣（卫医政发„2010‟7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。
医院要根据•综合医院分级护理指导原则（试行）‣和•住院患者基础护理服务项目（试行）‣等文件的要求，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项
7 工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。
3.扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，认真落实•2010年四川省“优质护理服务示范工程”活动实施方案‣（川卫办发„2010‟125号），做好16项重点工作。特别是建立护士绩效考核制度，临床护士护理患者实行责任制，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，根据临床护理工作量合理调配护士人力，鼓励采用表格化护理文书，医院要加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜，建立激励机制，营造良好执业氛围。
（六）贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。
认真贯彻实施•医疗技术临床应用管理办法‣、•心血管介入诊疗技术管理规范‣、•妇科内镜诊疗技术管理规范‣、•四川省首批第二类医疗技术目录‣等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：
1．各级卫生行政部门要做好本辖区内医疗机构的医疗技术准入和审核的组织实施工作，根据省卫生厅制定的•四川省首批第二类医疗技术目录‣，指导医疗机构开展第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作。重点加强细胞治疗技术管理。
8 2.医疗机构开展器官移植工作要按照•器官移植条例‣和•关于印发规范活体器官移植若干规定的通知‣规定，严格实施准入管理；对于活体器官移植，须经省级卫生行政部门逐例审批。
3.医疗机构开展心血管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术坚持实施准入管理，由省卫生厅指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。
4.医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。
4.各级各类医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
5.医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。
（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加
9 强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：
1.成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。
2.贯彻落实•中国国家处方集‣，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
4.按照•抗菌药物临床应用指导原则‣的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
10 8.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1.继续推进与落实“病人安全目标”。
2.贯彻实施•手术安全核查制度‣，认真做好手术安全核查工作。
3.贯彻落实•医院工作制度‣、•医疗机构临床用血管理办法（试行）‣、•临床输血技术规范‣和•医院手术部（室）管理规范（试行）‣等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。
1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。
2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
3.贯彻落实•医院手术部（室）管理规范（试行）‣等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、
11 新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
4.贯彻落实•医疗机构血液透析室管理规范‣和•四川省卫生厅关于认真做好医疗机构血液净化（透析）有关工作的通知‣（川卫办发〔2010〕190号），加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。
5.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》和《县级血库人员应知应会一百问答》，以加强临床用血管理为重点， 12 进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：
1.医疗机构应遵守•中华人民共和国献血法‣相关规定，严禁非法采集血液。
2.二级以上医院应建立临床输血管理委员会，明确职责，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作。
3.医疗机构医务人员根据•医疗机构临床用血管理办法（试行）‣、•临床输血技术规范‣和指南，科学合理使用血液。
4.医疗机构临床科室应根据•医疗机构临床用血管理办法（试行）‣、•临床输血技术规范‣和实际工作情况，制定周、月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估。
5.医疗机构应为输血科（血库）配备合理的技术人员、设备设施，输血科（血库）应建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放。
6.医疗机构应建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。
（十二）建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落 13 实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：
1．建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。
2．加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。
3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。
4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。
5．加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。
六、活动步骤
（一）动员部署阶段（2010年7月）。
完成“万里行”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：
1.省卫生厅下发活动方案，对2010年“万里行”活动进行部署。
2.各市、州卫生行政部门制定本辖区具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。
（二）组织实施阶段（2010年8月—2011年2月）。 1.贯彻落实。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展“万里行”活动。加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
2.检查指导。各市州卫生行政部门组织对辖区内医疗机构开展“万里行”活动情况进行指导、检查，及时总结和推广“万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。及时将本辖区内开展“万里行”活动的进展情况和检查结果、活动总结上报省卫生厅。
3.督导抽查。按照卫生部的统一要求和统一检查标准，省卫生厅组织对本辖区30家医疗机构进行检查，并通报检查或抽查结果。其中包括三级综合医院5家，三级专科医院5家，二级医院15家，民营医院5家。卫生部派出督导员对部分省级卫生行政部门2010年“医疗质量万里行”活动检查工作进行督导。
（三）总结交流阶段（2011年3月）。
2011年3月底前，各市州卫生行政部门及时将本辖区内2010年“医疗质量万里行”活动总结上报省卫生厅；省卫生厅对各地“万里行”活动开展情况进行总结，形成2010年度活动总结报告上报卫生部。
15 我厅将适时组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，根据卫生部统一部署，研究部署我省2011年度“万里行”活动，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。
七、工作要求
（一）切实加强领导，杜绝松懈情绪。
医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的重要手段，应常抓不懈。
各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，不断总结工作经验，明确医疗机构负责人为医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导。要继续加大宣传、指导、培训和检查力度，采取有效措施，确保活动取得实效。
（二）强化质量管理，消除安全隐患。
各级卫生行政部门要按照相关法律、法规、规章及活动部署，既要加大检查、指导和培训力度，加强对医疗机构的监督管理，又要探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制。
16 医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。
（三）明确活动目标，发动社会参与。
“万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。
附件：四川省卫生厅2010年“医疗质量万里行”活动领导小组名单
17 附：
四川省卫生厅2010年
“医疗质量万里行”活动领导小组名单
组长： 省卫生厅副厅长 赵万华 成员： 省卫生厅医政处处长 梁 志
省卫生厅办公室主任 刘 捷
省卫生厅科教处处长 陈 运
省卫生厅妇幼处处长 李玉强
省卫生厅农卫处副处长 娄晓颖
