药物说明书利用问题
一、P71
二、中成药说明书的问题
中药说明书的不规范现象长期为业界所关注，中成药的说明书一直以来就存在着很多问题，这次修改主要是针对2005年新版药典中的OTC中成药，其中的主要内容又要求在中药说明书中不能出现西医、医药名称，以期减少中成药的滥用。而我国在规范中成药说明书方面，已经出台了相关的法规规章，其中包括2001年下发的“中药说明书【主要成分】项排序内容”的通知及“中药使用说明书【主要成分】项书写的技术要求”和2004年出台的《中药、天然药物使用说明书起草指导原则》。而2000年10月出台的《药品包装、标签和说明书管理规定（暂行）》、2001年出台《关于药品说明书规范细则（暂行）》、2003年7月出台的《药品说明书和标签管理规定（征求意见稿）》等相关法规也涉及到了中药说明书的规范撰写。
中成药说明书长期以来就存在着不少不规范之处，如很多中成药在说明书上普遍不注明不良反应，即便许多大的中药企业也不例外，他们普遍认为在说明书上注明“副作用”后，药品就难以销售了；再如在用法用量上的说明也比较含糊，一些丸剂中药产品标明“口服一天3次、每次8粒”，但却不说明什么时候吃，但按医学理论，应当是每隔8小时吃1次，在用量上，也出现“酌减”这样的模糊语言。
此外，中药说明书还存在以下几个不足之处：说明书不能全面地反映药物研究的实际状况，更不能反映未进行但对临床用药有一定指导意义的相关内容的说明；淡化不良反应，说明书“报喜不报忧”，甚至误导用药者；功能主治表述与实际组方不一致；缺少及时修订。
事实上，2001年6月22日发布的《中药说明书规范细则》，规定了中药说明书格式中所列的【药理作用】、【不良反应】、【禁忌证】、【注意事项】等内容，并可按药品实际情况客观、科学地书写，若其中有些项目缺乏可靠的试验数据，则可以不写，说明书中不再保留该项标题。这或许正是一些中成药生产企业不在说明书上注明相关信息的“依据”。
消费者长期用药已经形成习惯，说明书一下子改变可能会给他们带来一些不适应，因此可能会对中成药生产和经营者带来一定影响。同时，由于中成药说明书长期以来就存在不少问题，所以寄望仅凭本次修改就达到完全规范中药说明书是不现实的。但在本次修改中，以“大白话”的文字来进行说明，对普通老百姓而言无疑是有利的，
今后中药说明书中出现“清热利湿”、“开郁顺气”、“理气活血”等这样令患者难以理解的词语可能就会大为减少。 中成药功能主治说明中“降压”、“消炎”等西医药的表述名词将被中医药术语所取代。针对中成药功能主治表述中存在的不规范问题，“中国药典”2005年版将对拟入选品种以及部分新药转正品种和局颁标准品种等1400余个功能主治表述进行规范。
如临床常用中成药“牛黄降压丸”现在的功能主治表述“清心化痰、镇静降压”，在2005年“药典”中将改为“清热化痰，清心安神”；外科用的“化痔
栓”功能主治“止血、止痛、消炎、解毒、收敛”，将改成“清热燥湿、收敛止血”。
据介绍，对中成药功能主治表述的规范，将突出辨证用药的特色，使中成药包装、标签、说明书中所使用的中医药术语的名词、主症与次症的排列做到标准和规范。同时，为了方便消费者购买使用OTC中成药，在适应症中可以使用西医药的名词，但要用中医药理论加以说明。如，“牛黄降压丸”的适应症表述“用于肝火旺盛，头晕目眩，烦躁不安，痰火壅盛；高血压”，将改为“用于肝火及痰热壅盛所致的头晕目眩，烦躁不安；高血压病见上述症候者”；“化痔栓”原来的适应症表述是“用于内外痔疮，混合痔疮”，而规范后成为“用于大肠湿热所致的内外痔，混合痔疮”。
有关专家认为，历史和学术等诸多原因造成了中成药功能主治表述的不规范，而此次调整不仅对临床医师、病患者的正确用药起到指导作用，更为重要的是，对中医理论在当前的正确应用及对中药生产和新药注册的正确理解均将产生深远影响。
抗菌药说明书问题
药品说明书是指导患者和临床医师用药的科学依据之一。但目前我国上市的多数抗菌药物说明书中没有相关的警示、提示，适应症却表述得突出明了，有的甚至夸大其辞。在日前召开的全国合理应用抗生素学术会议上，有关专家指出，说明书的这种“缺陷”极易诱导抗菌药物的不合理使用。
在我国上市的某一头孢哌酮钠说明书对其药理作用和适应症的表述颇具代表性：“药理作用：本品为第三代头孢菌素，抗菌谱广，对金葡菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、伤寒杆菌、志贺菌等大多数革兰氏阳性菌和阴性菌均有较强的抗菌活性„„”“适应症：适用于敏感菌所致的败血症、上下呼吸道感染、泌尿道感染、腹膜炎、胆囊炎、胆管炎及其他腹部感染、皮肤及软组织感染、骨及关节感染和盆腔炎„„”专家分析认为，说明书对该品种的治疗作用可谓是再三强调，但并未说明真正的药理作用，这很容易误导消费者或者临床医师对该药的合理应用。
药品说明书是判断临床决策的合法性
医师在其临床实践中要不断地依据患者病情需要进行诊断治疗等方面的决策,决策依据无疑是来自专业知识及相关研究进展。通常,人们对已形成共识、通识乃至常识的专业知识较少发生争议。但在临床上,医师需不断更新知识,会面临一些前沿性问题。而这些问题在专业文献中、在医学教科书中、在药品(或者其他医用材料)使用说明书中可能会有不同的表述,这些表述之间即可能存在明显的冲突也可能属于方向性的悖离,这个时候,临床决策的合法性问题就凸现出来了,医师应该依据什么来处理呢?当没有依据的时候其决策存在怎样的法律风险呢?
决策的风险及其合法性
这些问题涉及的主要是适应证、用法、用量、禁忌证和注意事项等的范围和边界问题。比如药品说明书明列适应证属于A,医学教科书指出适应证应该是
A、B,而专业文献中提到适应证可以是A、B、C,此种问题就是用药范围和边界扩大的情形;也有药品说明书明列禁忌证为A,医学教科书指出A属于慎用范围,而专业文献试验性地提到A患者使用时发生的不良后果可以采取相应措施消除,此种问题就是用药范围和边界缩小的情形。由于众所周知的原因,国内的药品说明书规范仍然没有达到完善和严格的程度,医学教科书的更新和改版也有一定周期,专业文献的确定性和可*程度相对较低,对于临床实践的医师而言,如果依据的合法性丧失,则势必在用药致损案件中处于极为不利的境地。
那么,医师临床决策的合法性是如何形成的呢?所谓合法性,亦即正当性,并非是正确性。因为在医学科学尚存在大量未知领域的情况下,不可能追求所有的临床决策都是正确的,但是,在依法执业的前提下,要求医师的临床决策应当符合一定的合法性基础是必要的。合法性基础的实质是在法律的功能角度保障医患双方的合法权益,即医师有正当行使执业权力的特权,患者有接受医疗服务时排除不当医疗的生命健康权利。
临床决策的合法性基础应当是符合科学性。科学认知意味着具有相当程度的确定性和适当性。应用于临床的措施,一般都是经过动物实验、人体试验等实证材料证实的,同时也有医师个人的临床经验加以佐证。现代医学科学将临床决策方法论归之于循证医学的理论。故而,临床决策必须符合科学准则是前提也是基础。科学性是一种广泛的概念,甚或是一种理念,它不只是临床决策中那些有章可循的,也包括那些边缘的模糊地带,也适用于更多存在的未知领域。药品说明书的法律地位
根据法定性确定合法性是所有被称之为有章可循的临床决策的行为路径。而药品说明书就是属于由有关权力机关授权许可的公开的指导文件。“药品说明书,是指药品生产企业印制并提供的,包含药理学、毒理学、药效学、医学等药品安全性、有效性重要科学数据和结论的,用以指导临床正确使用药品的技术性资料”(引自2003年国家食品药品监督管理局《药品说明书和标签管理规定(征求意见稿)》,以下同)。又因为药品说明书上所载内容经过审批核准程序而获得法定的地位。“由于药品说明书正确性、准确性原因,或者由于药品生产企业未及时根据药品上市后的安全性、有效性情况修订说明书而引起的不良后果,由该药品生产企业承担”。这就意味着依据药品说明书而产生的治疗失当应当由“该药品生产企业”承担法律责任。可见,临床决策依据药品说明书便当然的获得了形式上的合法性,即便“正确性、准确性”不当也因依据药品说明书而获免除责任。这是法律明文规定的。
那么,剩下的问题就是临床决策不依据药品说明书或者与药品说明书内容相悖是否仍然有可能获得合法性呢?答案应该是肯定的。临床决策的有章可循并非仅仅依据药品说明书。就像处方药的药品说明书上标注“请仔细阅读说明书并在医师指导下使用”,此间“在医师指导下”并不意味着医师只是一种帮助药品使用人理解药品说明书的辅助人角色,也不意味着该药品唯有严格按照说明书所指示内容使用,而是能动的主导药品使用人如何针对治疗需要使用该药品。我们知道,在药品说明书的内容上,必须包括“药品名称、成份、适应证或者功能主治、用法、用量、不良反应、禁忌、注意事项、规格、有效期、批准文号和生产企业”,是为医师了解该药品的重要的也是直接的信息来源,但是,“药品说明书还必须包括孕妇及哺乳期妇女用药、药物相互作用,缺乏可*的实验或者文献依据而无法表述的,说明书保留该项标题并应当注明‘尚不明确’”;另外,“药品说明书还应当包括临床研究、儿童用药、老年用药和药物过量、药理毒理和药代动力学。
缺乏可*的实验或者文献依据而无法表述的,说明书不再保留该项标题”。也就是说,在药品说明书中,现实存在一些临床决策所需要而未能尽言的地方,这些方面有待于寻找或者依据其他的科学认知,比如医学教科书或者专业文献等等。即使药品说明书、医学教科书和专业文献不可等量齐观,也决不是在法律地位的意义上去找寻它们的高低差别,而是要在科学认知上去辨析它们的可*性和误差以及在治疗上的安全性、有效性上的差别,它们实际上不是也不应当在法律形式上就当然地获得合法性。同时,作为仍然没有摆脱经验主义的医学科学,在实践上,并没有表现出临床决策仅有唯一正确的答案。
药品说明书之外的用法---定义指“药品使用的适应症、给药方法或剂量不在FDA批准的说明书之内的用法”
包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同 “药品说明书之外的用法”通常是经过广泛研究、已有大量文献报道。
药品说明书之外的用法---起因
近年来，医生进退两难：一方面患者病情需要用某种药物，但该药品说明书无该适应症。涉及 “药品说明书之外的用法”的问题。
我国对 “药品说明书之外的用法”尚无明确立法
如何处理：借鉴国外经验，探讨我国处理办法
药品说明书之外的用法---形成过程
FDA要求制药公司为其药品的适应症提供安全性和有效性数据，需时10年1上市后更改说明书，制药公司要向FDA提供安全性和有效性数据，经FDA审查确定。因时间和成本因素，许多制药公司不愿意主动更改说明书，因此药品说明书不一定代表该药目前的治疗信息但是，医生通过临床实践、专业讨论或文献报道证实了 “药品说明书之外的用法”， 并在临床中已被广泛使用2~3。
“药品说明书之外的用法”---伦理学问题
“医生应对患者负责”是医疗实践的行为规范。这句话包括两层含义：医生有权使用新的治疗方法；患者具有知情权。医生和患者的权利可通过知情同意书统一起来12。
赫尔辛基宣言“若医生认为新的治疗方法能够治愈疾病、恢复健康或缓解痛苦，那么医生有权使用新的治疗方法”1
3“知情同意书” 问题
在使用“说明书之外的用法”时，医生应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。
如果“说明书之外的用法”目前正在广泛使用，知情同意书显得没有必要 如果“说明书之外的用法”尚未被广泛接受， 医生应告知患者可能出现的各种不可预测的危险，此时最好让病人签署知情同意书1
2药品说明书之外的用法---结论
“药品说明书之外的用法”在当前药物治疗中发挥重要的作用，它的存在是合理的。只按标签批准的用途用药并不意味医术精良
用药目的。当用药目的仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究
实施条件：
合理的科学理论基础
对照的临床研究资料
对注意事项，禁忌证，警告信息，利弊平衡
医药学专家意见，上级医生/医疗机构或认可
超出药品说明书适应证用药须慎重
在临床用药中有许多问题常困绕医师，如医师用药是否应该与药品说明书注明的适应证一致？超出药物说明书注明的适应证范围用药妥当吗？如果超范围用药发生了药物有关的不良事件，明显给患者造成了损害，医院是否应该赔偿？患者发现自己的疾病与临床医师处方药物说明书上注明的适应证不一致，对医师的解释不满意时，有无权利要求退药或拒绝使用？虽然临床实践中超范围用药现象非常普遍，而有关方面对此又没有明文规定，但是笔者认为，从法规的角度看这种做法是不当的。 为什么会发生药物说明书注明的适应证以外范围用药现象？相关信息可能来自医学文献、教科书和一般药物手册。医学文献属于学术讨论范围，其试验设计是否严格随机双盲对照，观察病例数、病例选择条件、统计学方法使用等是否严格控制，其有效性和安全性需要考证。即使国家批准进行的新药临床验证，其试验结果也需要通过严格的审查。至于教科书和一般药物手册的法律效力则远远低于药品说明书，前者均不具有法律效力，只能作为参考。
当前，药物市场繁荣，可以说各类药物应有尽有，几乎任何药都有替代品。超出药物说明书注明的适应证以外的范围用药，与违反药物说明书注明的禁忌证用药性质相同，是医疗纠纷的潜在诱因，除非有足够的安全和有效证据，并且向患者说明，取得患者的理解，否则应该尽量避免。
药品说明书之外的用法，医院应该做为新技术批准使用并将批准文件存放药房，否则药品的适应症或诊断是不符的，药师就没办法审查、监督医生处方。
综上所述,临床决策的合法性并不取决于其依据的法定性,尽管药品说明书是明确的法定文件,但在治疗失当的案件中,临床决策的合法性仍然应当通过一系列科学证据来证明,需要一个科学的认定过程来证实。
三、病人起什么作用P77
误导消费者的药品说明书
目前，有不少药品说明书将用法用量表述为：口服（或外用等），一次××~××片（粒、克、毫升等），一日×~×次。这样的表述并没有给消费者明确说明，到底一次该服用多少片，一天服用几次。此外，服用间隔的时间也不清楚，是早、中、晚还是按规定时间划分，如一日三次，是早、中、晚各服一次，还是每隔8小时服用一次。另外，老年人、儿童以及有肝、肾、神经、心血管系
统等方面疾病的患者，因机体方面原因，对药物的代谢、排泄等功能较差，服用剂量应有别于正常成年人，这一点在不少药品说明书的用法用量项下并未加以注明。
药品拆零卖附送说明书
没有法律依据。在没有法律依据的情况下，如果要求药品经营单位药品拆零卖附送说明书，势必会加大药品经营单位的运行成本和工作量，例如：顾客购买五片去痛片需要两角钱，如果再索取说明书的复印件，精明的商家自然会将复印费加入到药品价格，复印费为三角钱，五片去痛片的价格就上升为五角钱，这样不利于药品经营单位长期良性运行。如果顾客购买拆零药品想了解使用药品的注意事项等内容，只要向驻店的执业药师、执业医师或其他依法经过资格认定的药学技术人员咨询就可以获知。这样也能做到拆零药品的使用安全、有效。另外，购买拆零药品时索取说明书的顾客毕竟是少数，药品经营单位完全可以在不提高药品价格的前提下，准备一些说明书来满足这些顾客的要求，这样一方面使患者使用药品更安全、更有效，同时还可通过提高服务质量促进各涉药单位的健康发展。
关于进一步规范药品说明书处罚行为的通知国食药监市[2005]491号各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局（药品监督管理局）：
近期，国家局接到部分省局请示和企业投诉，反映部分药品生产企业的药品说明书与国家局网站上公布的说明书不一致，以及个别民间组织针对上述情况对企业进行高额索赔等问题。对此，国家局组织有关司室进行了认真研究。为进一步加强管理，规范执法行为，现将有关要求通知如下：
一、国家局网站上公布的药品说明书和《中国药典》中刊载的药品说明书样本不能作为执法和处罚依据，应以国家药品监督管理部门批准和各省、自治区、直辖市药品监督管理部门备案、审核登记的药品说明书为执法和处罚依据。
二、各地对涉及药品说明书不规范的行为进行查处时，必须严格按照《关于印发的通知》（国食药监市[2005]247号）要求进行协查。如在查处过程中发生与备案省局意见不一致时，报国家局裁定。国家局建立快速处理机制，对上报的请示在三个工作日内作出答复。
三、各省、自治区、直辖市药品监督管理部门要严格依法行政，进一步加强对基层药监部门的执法监督，严厉禁止以罚款为目的、以罚代法现象发生。如发现与上述规定不相符的，要立即纠正，严肃处理。必要时，国家局将进行专项检查。
