萍矿总医院2015年医院评审不定期重点评
价整改报告
为进一步改进医疗质量，保障医疗安全，按照省卫计委医院不定期评价反馈意见，医院高度重视，立即召开相关会议，组织相关部门和科室制定整改措施，落实反馈意见。现将有关情况报告如下：
一、呼吸内科情况 存在问题
1、医师与开放床位之比低于0.2：1。
2、抢救床使用面积不达标；缺心电图机、除颤仪；抢救室布局不合理；缺内镜吹干器及无菌保存柜；内镜清洗槽不合格。
3、未开展有创机械通气及接入治疗。
4、抢救室收治指征不合理。 整改措施
1、通过医院招聘，增加医师人数3-4人，使医师与开放床位达标。整改到位时间：2016年10月31日。整改责任人：曹新文；督导：钟德和。
2、通过调整抢救室布局，在护士站对面病房，设置1-2张抢救床；由器械科购置心电监护仪和除颤仪各1台；统一设置内镜中心，购置内镜吹干器、无菌保存柜和内镜清洗槽。整改到位时间：2016年10月31日。整改责任人：黄正明、王恳、卢西源；督导：蔡剑玲、罗满生、杨浩。
1
3、与 ICU合作积极开展有创机械通气，请上级医院专家指导，年内开展呼吸内镜介入治疗。整改责任人：黄正明、ICU；督导：蔡剑玲、余国宝。
4、制定和完善呼吸内科诊疗规范，按照诊疗规范确定抢救室病人的收治指征，做到应收尽收，不断提高危重病患者救治能力。整改到位时间：2016年10月31日。整改责任人：黄正明；督导：蔡剑玲。
二、产科情况 存在问题：
1、设施与设备：污物通道不合理；无氧浓度监护仪，空气-氧气混合仪；
2、医疗技术水平：科研创新项目不达标；
3、医疗质量安全:剖宫产术二联用药，辅助用药较多；质控组织不健全，无近期活动记录；
4、医院感染管理：医院感染管理质量分析记录不全；
5、合理使用抗生素管理:未严格执行围手术期用药；病原微生物未培养。 整改措施
1、要求产科、后勤、院感科改进产科污物收集流程，开辟合理通道。要求器械科购进氧浓度监护仪、空气-氧气混合仪。整改到位时间：2016年10月31日。整改责任人：杨方、向萍、王恳、卢西源；督导：邹安荣、雷自强、罗满生、杨浩。
2、产科2016年拟申报一项省级课题《 卡前列甲酯栓联合丙泊酚在
2 瘢痕子宫人工流产术中的应用探讨》，要求科室按时申报，由科教科负责审核确保立项。整改到位时间：2016年10月31日。整改责任人：杨方、周开良；督导：邹安荣、雷自强。
3、剖宫产术二联用药是指剖宫产术中用甲硝唑液清洗宫腔。已整改到位，只对宫腔胎粪污染或子宫内膜炎等指征情况下使用甲硝唑液冲洗宫腔，并且在手术记录中记录用药指征。质控小组活动按创三甲医院要求每月两次，均有记录。由临床药学、质控科全程监管到位。整改到位时间：立即。整改责任人：杨方、韩玉、黎志勇；督导：邹安荣。
4、医院感染管理质量分析记录不全；由科室认真落实医院感染管理各项规定，医院感染科加强日常监管，尤其是要避免关键环节和重点科室发生医院感染事件。整改到位时间：立即。整改责任人：杨方、叶艳清、向萍；督导：邹安荣、雷自强
5、加强产科合理使用抗生素管理，现已将使用二代头孢类抗生素改为使用价格低廉的头孢唑林钠(一代头孢)预防用药。提高病原微生物的培养送检率达到15%。整改到位时间：立即。整改责任人：杨方、韩玉、向萍；督导：邹安荣、雷自强
三、检验科情况 存在问题：
1、组织管理：检验人员占全院卫生技术人员比例不达标；
2、医疗安全管理：新安装仪器及维修过的仪器无性能验证；无全自动细菌鉴定与药敏分析仪；
3
3、医疗质量管理：质量管理要求抽考人员回答不全面；血液、尿液质量控制检测只有一个水平的室内质控结果；室间质评无法提供相应评价计划的项目，无替代评估方案。 整改措施：
1、通过多种方式积极招聘检验人员4-6名，使检验人员早日达标。整改到位时间：2016年10月31日。整改责任人：巫文勋、曹新文；督导：罗满生、钟德和。
2、责令器械科、检验科新安装仪器及维修过的仪器必须通过相关性能检测合格后才能投入运行；已于2016年6月中旬购进全自动细菌鉴定与药敏分析仪，并已经安装到位。整改到位时间：立即。整改责任人：巫文勋、卢西源；督导：罗满生。
3、检验科与科教科共同组织检验科人员有效培训和考核，确保培训考核同质化。要求检验科严格按照质控SOP文件执行每一个分析批次做一次质控，每次质控最少2个浓度水平，一个分析批的最大长度是24h，条款进行室内质控，并将质控相关结果报送医院质控科备案备查。按照要求制定室间质评评价计划的项目，无替代评估方案整改到位时间：立即。整改责任人：巫文勋、周开良；督导：罗满生。 3）要求认真参加省级室间质评计划，实现实验室内检查项目和不同标本类型全覆盖，对于无法提供相应评价计划的项目，由检验科与第三方检验中心共同制定相应的替代评估计划。
整改到位时间：2016年10月31日。整改责任人：巫文勋、卢西源；督导：罗满生。
4 以上是医院对于2015年医院不定期评价反馈意见的整改方案，截止6月底，部分意见整改落实到位，其他正在积极的落实中。 专此报告。
二〇一六年六月二十四日
5
