医疗风险防范、控制制度及工作流程
一 总则
1强化以事前防范为主，做到防患于未然。坚持“以病人为中心，以提高 医疗服务质量为主题”理念，重视患者安全，不断改善服务条件，优化服
务流程，转变服务作风，加强业务培训，不断提高医疗服务水平和能力，
努力为患者提供优质安全的医疗服务。
医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、
部门规章和诊疗护理规范、常规。医务人员应当树立敬业精神，遵守职业
道德，增强责任心，关心、爱护、尊重患者，加强医患沟通，保护患者隐
私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平，做到因病施治，合理
检查，合理用药。
医疗安全管理小组每季进行各项制度检查，进行医疗安全情况分析，
总结经验教训，提出整改措施，制定并完善医疗风险防范措施，预防医疗
事故的发生，减轻医疗事故的损害。
定期召开防范医疗事故及争议科室培训，组织学习相关法律法规和各
项规章制度，讨论科室存在的医疗安全隐患，对存在问题提出整改措施并
抓好落实。 二 医德医风建设 1 加强对医务人员的政治思想、医德医风、个人修养和职业道德建设， 制订落实行风教育、考核和责任追究制。牢固树立为人民服务的宗旨，改
善服务态度，转变服务作风，改进服务流程，方便病人就医，努力为病人
提供温馨、细心、爱心、耐心的医疗服务。
2
医务人员应当树立坚定的政治信念、崇高的职业道德、主人翁的责任
感和全心全意为人民服务的理念，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、
文明行医的卫生行业新风尚；应当恪守医生职业道德，发扬人道主义精神， 履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。 3
切实改善医务人员的服务态度，在言语举止上讲究文明礼貌，对待病
员一视同仁，树立“病人至上，廉洁行医”的观念，坚决抵制收受药品回
扣及开单提成、红包等不正之风。 4 医务人员应当以整洁大方的仪表、良好的言语态度来面对患者，想方
设法为患者提供方便；应当了解患者的心理感受和感情需求，尽量满足患
者的需求，取得患者及家属的配合和理解；应当主动加强与病人的交流，
耐心向病人交待和解释病情，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。 三
医疗质量监督管理
建立由科主任和护士长为组长的医疗质量和医疗安全监督小组，负责
本科室的医疗质量和医疗安全管理工作。制定和完善相关 操作规范，定 期组织业务培训学习和检查。定期组织医疗质量和医疗安全检查，查找存
在问题，提出整改意见，落实整改措施。
设置医疗服务监督员（护士长兼），具体负责监督本科室医疗服务工 作，检查医务人员执业情况，调查和处理医疗纠纷。
四 医疗风险防范、控制 1 告知与沟通
1.1 在医疗活动中，医务人员应当及时将患者的病情、医疗措施、医疗
风险等如实告知患者。告知要力求全面准确，避免因告知不足而导致医疗
纠纷，但应当避免对患者产生不利后果。
1.2 告知有口头告知、书面告知和见证告知三种方式。口头告知适用于
医院诊疗程序等一般性情况的告知；书面告知适用于有告知义务的医疗管
理、患者病情、诊治措施及风险告知，书面告知必须要有患方签字；见证
告知适用于医院有告知义务但患方拒绝在书面告知文书上签字或无患方
家属而本人也无法签字的告知，告知时必须要有第三者在场，并签字证明。
1.3 按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者
本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人
签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属，由其他
关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字 的情况下，可由医院负责人或者被授权的负责人（医务处负责人）签字。
1.4 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况者，应当将有关情况通
知患者近亲属，由患者亲属签署知情选择书，并及时记录。患者无近亲属 或者近亲属无法签署知情选择书，由患者的法定代理人或者关系人签署知
情选择书。 1.5 医务人员在各个诊治环节中应当积极与患方进行沟通，并解答其咨
询，解答应当热情友善、耐心细致、通俗易懂、表达准确，重要的沟通应
当记录在病历中，并请其签名。
1.6 有创诊疗措施（包括各种组织器官穿刺活检、内窥镜和血管内的诊
治等），医务人员应当将疾病的诊断、麻醉方式和可能出现的风险充分告 知患方，并请其签字。 1.7 告知原则上由主持医师负责，特殊情况可以委派有相应资质的助手
告知，但告知内容应当经主持医师审核同意。重大、疑难、多科合作、新
开展手术必须由主刀医师亲自告知。
1.8科室对非手术诊治（包括药物治疗及各种物理治疗、自费药品和治疗
方法使用等）的医疗措施及风险要实行告知制度，取得患方同意并签字后，
方可采取诊治措施。但情况危及患者生命安全时，在告知同时，可采取抢 救性诊治措施。 1.9 科室必须对危重、大型、疑难、复杂、高风险、毁损性操作进行事
前讨论，然后由主持医师进行第一次术前谈话，填写《新技术、新项目、
重大疑难手术审批表》上报医务处，医务处备案并提交业务副院长或院长
批准，并由医务处组织人员进行第二次事前行政谈话后实施。
2 首诊负责和值班交接班
2.1 第一次接诊医师或科室为首诊医师和科室，首诊医师和科室对患者
的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2.2 急危重患者需检查、会诊、住院或转院，首诊医师应负责安排检查、
会诊、联系科室和转诊医院，并联系护送人员。
2.3 救治急危重患者时，首诊医师有组织相关人员会诊、收治科室等决
定权，任何科室和个人应当配合，不得以任何理由推诿或拒绝。
2.4 下班前，首诊医师应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意的
事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 2.5 病区实行24小时值班制，值班医护人员应当按时交接班；急危重病
患者，必须做好床前交接班，病情和医疗措施交接应当详细，交接后应当
签字并注明具体时间。
2.6 值班医护人员负责病区患者突发情况的临时性医疗工作，并作好急
危重患者病情观察及医疗措施的记录。在诊疗活动中遇到困难或疑问时应
及时请示上级医师，或报告医院总值班或医务处。 2.7 值班医护人员不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立
即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说
明去向及联系方法。
2.8 值班医护人员在病区早交班时，应当将急危重和新入院患者情况向
病区医护人员报告，并向主管医师交待清楚患者病情和待处理的问题。
3 三级查房 3.1 实行主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
3.2 主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参
加。主任（副主任）医师查房每周至少1次；主治医师查房每日至少1次。
住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 3.3 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时
可请主治医师、主任（副主任）医师临时会诊处置。
3.4 对新入院患者，住院医师应立即查看患者，并在8小时内完成首次
病程记录，主治医师应在48小时内查看患者，并提出处理意见，主任（副
主任）医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指 导意见。
4 病例讨论和会诊
4.1 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重 等均应组织会诊讨论。
4.2 会诊讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，召集有关人员参加，
认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师应作好书面记录，
并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
4.3死亡病例讨论，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（发生医
疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论。死亡病例讨论，由科主任主持，
本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。
4.4急诊会诊，可以电话或书面形式通知科主任或相关科室，在接到会诊
通知后，应在10分钟内赶到。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具
体到分钟）。
4.5科间会诊，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会
诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊 记录。
4.6 全院会诊，病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事 件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。会诊时由医务处或
申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处长原则上应当参加并作
总结归纳。主管医师应当将会诊意见摘要记入病程记录。 4.7 院外会诊，邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，应按照卫
生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。
5 危重病人抢救和报告 5.1 制定《危重病人管理制度》，加强重点病人的管理。加强临床科室
危重病人报告制度，及时向病人家属发放病危通知书，涉及多科室协作的
危急重病人抢救，由医务处负责组织指挥，各科室及其医务人员必须服从
安排。 5.2 抢救危重病人时，医务人员及科室主任在积极抢救的同时及时报告
医务处或总值班。发现医疗事故或过失行为时，医务人员和科室主任应立
即积极采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩
大。同时应及时向医务处报告，医务处人员接到报告后立即进行调查、核
实，将情况及时向分管院长报告，并向患者通报、解释。 6 认真执行医疗质量核心制度：《首诊负责制度》；《三级医师查房制
度》；《病历书写规范与管理制度》；《疑难病例讨论制度》；《死亡病
例讨论制度》；《术前讨论制度》；《医生值班交接班制度》；《查对制
度》；《会诊制度》等医疗质量核心制度，规范医疗执业行为。 7 建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规
章制度，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，并
提出持续改进措施。 7.1 医疗技术临床应用实行分类、分级管理。
7.2 建立有创操作分类管理及审批制度。
7.3 对高风险有创操作实行医疗技术准入制度，不得开展未经审核批准
的医疗技术。
7.4 对高风险有创操作人员资质实行准入制度，不经批准的人员不允许
从事高风险的医疗技术工作； 7.5 严格执行新技术新业务准入制度，坚决杜绝不经批准的新技术新业
务在临床中使用； 8 护理部门要按护理工作制度实施科学的护理管理，按岗位质量控制要
求进行有针对性的检查，提高护理质量，确保护理安全。 9 严格掌握药品的适应症，做到合理检查，合理用药，合理治疗。
10认真落实“设备维修保管制度”和“医疗设备仪器的安全使用措施”，
发现问题及时研究处理并向上级报告，保证设备仪器的功能完好，保障医 疗安全。
五
医疗文书书写与管理
1 医务人员应当严格按照《病历书写基本规范》如实书写病历并妥善保
管，病历记录做到对病情及医疗处理过程准确真实描述，字迹清楚，不随
意更改。有需要补充的内容也要注明原由。严禁伪造、销毁病历；临床科
室要完善运行病历管理措施，严格交接班制度，防止失窃被盗。 2 应当加强档案管理，依法为患方提供复印或者复制服务，建立完善复 印复制登记制度，并在复印或者复制过的原始病历资料上加盖已复印标
记；复印病历时，对患方提出的异议和意见，应当及时报告和反馈。
3 实习及试用期医务人员书写的病历，应当经过医院有执业资格的医务
人员审阅、修改并签名。经医院考核认定胜任本专业工作的进修医务人员
可以单独书写病历。
4 病历确需修改的，应当在保持原有部分字迹清晰的情况下修改（错字
应当用双线划去）并签名、写明更正日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩
盖或去除原来的字迹。严禁医务人员在有复印标记的原始病历中修改各种
记录。
5 因抢救病人未能及时书写病历，医务人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记。
6 处方书写和保管应严格执行《处方管理办法》要求进行。
7 医务人员应当按照有关规定，认真书写其他相关医疗文书，出具执业范
围内的相关医学证明文件。开具相应辅助检查申请单前，必须对患者进行
物理检查，正确完整填写各类辅助检查申请单，字迹清楚，检查目的、部 位明确。
六
培训与考核
1 医院制订相应的政策，鼓励医务人员自觉学习专业知识，精通业务，
努力提高医疗质量和技术水平，尤其要加强重点科室医务人员业务能力建 设。 2 落实卫生部《医师定期考核管理办法》，建立医师定期考核制度。每
年组织2次全院性法律、法规、部门规章、医疗纠纷预防与处置等相关内
容的培训，科室建立相应的学习制度，要求每月组织1次以上学习。学习
和考核情况与科室和个人年度考核挂钩。新进院的医务人员必须参加医疗
纠纷预防与处置基础知识的培训，考核合格后才能上岗。 3 定期组织全院性医疗业务和技术培训，不定期组织检查、考试和竞赛
活动；各专业质控小组每季度要组织相关专业人员进行专业业务、技术操
作规范等方面培训，分析本专业医疗安全形势，完善制度措施和操作规范，
不断提高医疗质量，确保医疗安全；科室要每周组织医务人员业务培训，
医务人员要加强在职学习，积极参加继续医学教育，牢固掌握“三基三严”
基本理论和操作技术，不断更新知识，掌握新技术，更好地为病人服务。
七、医疗风险防范、控制工作流程 科室医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告 患者投诉、问卷调查、群众来信来访反映 医务处信息整理、分析、评估 医疗质量、安全管理委员会每季度召开会议 进行医疗风险分析、评估，提出持续改进措施和责任追究意见 医务处督促医务处督促 科室落实科室落实 反馈到相关科室进行整改全院各科室风险防范和控制 科室每月召开医疗安全会议 科室每月召开医疗安全会议 医院管理层原因 提出医疗质量持续改进措施提出医疗质量持续改进措施
医院发展规划、资源配置、人才培养、学科建设、科研、规章制度建设、医院文化建设、循证 医学理念、人员培训进修学习、人员选配、科室间资源优势互补协作、设备更置、后勤保障
决策建议 2012年1月1日 反馈至院领导班子
决策执行
