（理论教学）
课程名称： 妇产科学 课程类型：（ 1 ）
1、必修；
2、选修；
3、其它 授课对象： 临床专业（本科） 04级
1、
2、
4、
5、6班 授课时间： 2007至 2008 学年 下 学期
计划学时： 102 学时（其中：理论 55 ，实验： 48 ）
任课教师：
所属学院： 临床学院 课程管理部门（教研室）： 妇产科
课程名称：妇产科
教 材：《妇产科学》人民卫生出版社出版（出版社），乐杰 编著，
2004年第 6 版
讲 授 人： 专业技术职务：副教授 学 历：本科 学 位：学士 讲授题目：异常分娩
所属章节：第21章 计划学时：2学时 教学目的和要求：
1、掌握产力、产道胎儿异常的临床表现和诊断。
2、熟悉产力、产道胎儿异常三者间的关系。
3、了解软产道异常及胎儿发育遗产对分娩的影响。
教学重点：
宫缩乏力、骨产道异常、臀位及横位的临床表现。 教学难点：
宫缩乏力、骨产道异常、臀位及横位的临床表现。 教学方法：课堂讲授 使用教具：多媒体 思 考 题：
1、宫缩乏力的临床表现。
2、骨产道异常的分类。 参考资料：
《实用产科学》
产力异常
正常宫缩有一定节律性、极性和一致性，并有相应的强度和频率。出现异常时，则称为产力异常，分为宫缩乏力、不协调及亢进三种，以宫缩乏力最常见。
子宫收缩乏力
宫缩可自分娩开始时即微弱无力，亦可在开始时正常，其后逐渐变弱，前者称“原发性宫缩乏力”，后者为“继发性宫缩乏力”。二者的原因及临床表现相似，但后者多继发于机械性梗阻。
一、原因
（一）精神因素 多发生于产妇精神过于紧张或对分娩怀有恐惧心理，致大脑皮层功能失调，影响对宫缩正常调节。
（二）子宫因素 子宫壁过度伸展，如双胎、羊水过多、巨大儿，子宫发育不良或畸形等，均能影响宫缩。
（三）胎先露不能紧贴宫颈部 不易反射性引起宫缩，常见于头盆不称、臀位及横位等。
（四）药物影响 临产后应用大量镇静剂，抑制了宫缩。
（五）内分泌失调 妊娠末期雌激素或催产素不足或孕激素过多，乙酰胆碱减少或子宫对乙酰胆碱的敏感性降低，均可影响宫缩。
（六）其它 临产后，产妇过度疲劳，进食少，或第一产程后期过早使用腹压、或膀胱充盈影响胎先露下降等，均可造成宫缩乏力。
二、临床表现
宫缩乏力常使产程延长，如超过24小时，称“滞产”。子宫收缩力弱，张力减低，收缩持续时间短而间歇长，即使在收缩时宫壁亦不太硬，产妇多无不适，但产程过长可出现精神焦虑及疲乏。如胎膜未破，对胎儿多无不良影响。
三、处理
首先应详细检查有无分娩梗阻，有梗阻者应作相应的处理，无梗阻者应多加安慰鼓励，注意其营养及休息，必要时给镇静剂，并注意水及电解质平衡。产程超过24小时或破膜已12小时者，应给抗生素预防感染。经上述处理，产妇在获得数小时的休息后，宫缩一般可好转，顺利结束分娩。如无效，可试以下方法刺激并加强宫缩：
（一）灌肠或导尿
（二）人工破膜 胎头已衔接，宫口开大2～3cm无头盆不称者，可人工刺破胎膜，使先露部与子宫下段及宫颈紧贴，以反射性引起宫缩，破膜时间应选在二次宫缩之间。
（三）催产素 静滴，可引起强烈宫缩，切忌一次大量使用，以免引起强直性宫缩，致胎儿窒息死亡，可造成子宫破裂。使用前必须除外头盆不称及胎位不正。胎头高浮者忌用。
子宫收缩不协调
临产后宫缩失去节律性、对称性和极性，称宫缩不协调。
由于子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调收缩，可出现局限性环形狭窄。
一、原因
（一）产妇精神过于紧张。
（二）催产素应用不当。
（三）常见于枕后位，头盆不称及羊水过少。
二、临床表现
宫缩强，间歇短，在间歇期子宫张力较大，产妇感剧烈腹痛往往烦燥不安，进食很少，不能充分休息，多伴有肠胀气、呕吐及尿潴留等。因子宫肌壁持续紧张，影响胎盘血循环，胎儿可发生宫内窒息，甚至因缺氧死亡。
三、处理
主要是调节宫缩，使其恢复节律性、极性及一致性。可给予镇静剂，如肌注杜冷丁10mg和莨菪碱0.3mg。产妇经充分休息解除精神紧张后，宫缩多能逐渐恢复协调，产程得以顺利进展。如仍得不到纠正，同时胎儿有窘迫现象者，应考虑剖宫结束分娩。
高张型宫缩不协调如发生在应用催产素过程中，应立即停药，并注射镇静解痉剂，如杜冷丁及阿托品，必要时给乙醚吸入。
子宫收缩过强
宫缩强而频，如无头盆不称，宫口常迅速开大，先露部迅速下降，胎儿娩出全过程可在3小时内完成者，称“急产”，多见于经产妇。因分娩过快，常致措手不及，易发生严重产道损伤、胎盘或胎膜残留、产后出血及感染。由于宫缩过频，致使胎盘血循环受影响，易发生胎儿窘迫、死产或新生儿窒息等。此外，胎头通过产道过速，也可引起颅内损伤。如注意不够，胎儿有可能产出时坠地受伤及发生脐带断裂出血等。
对阵缩过强及有急产史者，应加强观察并提前作好接生准备，也要做好预防产后出血及新生儿窒息急救的准备。
产道异常
骨产道异常
骨盆是产道的主要构成部分，其大小和形状与分娩的难易有直接关系。骨盆结构形态异常，或径线较正常为短，称为骨盆狭窄。骨盆狭窄以骨盆入口前后径较多见。盆腔（中段）及骨盆出口狭窄较少见。产道正常而胎儿过大，因相对头盆不称而引起的难产，其临床表现及处理与骨盆狭窄相同。
一、临床分类
狭窄骨盆的种类甚多，较常见的四种如下：
（一）扁平骨盆
（二）均小骨盆 骨盆形状正常，但各径线可较正常值缩短2cm以上，因此，它的各个平面都有一定程度的缩小。多见于矮小妇女。
（三）漏斗型骨盆 骨盆入口各径线尚正常，仅中段和出口径线狭小，骨盆壁向内倾斜，坐骨结节间径
（四）畸形骨盆 骨盆变形，左右不对称，见于小儿麻痹后遗症、先天性畸形、长期缺钙、外伤以及脊柱与骨盆关节结核病等。
二、诊断
（一）病史 应详询儿童时期是否患过佝偻病、脊髓灰质炎、结核病等，以及过去分娩情况。
（二）一般检查 注意一般发育情况。身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及（或）有悬垂腹者，都表明骨盆可能狭窄。跛行者，骨盆可能倾斜。
（三）骨盆测量 骶耻外径
（四）头盆关系检查
（五）超声检查 可测量儿头双顶径及估计胎儿大小，阴道超声可作骨盆内径测量，可取代X线摄片。
三、分娩经过及预后
因头盆不称，胎头入盆多有困难或不能入盆，常出现胎位不正，使产程延长，最后可引起宫缩乏力，产妇衰竭。少数可因梗阻而出现强直性宫缩，如不处理或处理不及时，可造成子宫破裂、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿宫内窒息、产后出血、感染及瘘管形成等，皆为常见并发症。轻度头盆不称，胎儿多能自产，经过如下：
（一）扁平骨盆
（二）均小骨盆
（三）漏斗型骨盆
（四）畸形骨盆
四、处理
（一）骨盆入口狭窄 视入口前后径的狭窄程度和胎儿的大小而定。
1．选择性剖宫产 在临产前或在分娩发动时剖宫取胎，适用于下列情况：
⑴骨盆显著狭窄、入口前后径
⑵轻度狭窄，同时具有下列情况者：胎儿大、胎位异常、高龄初产妇、重度妊高征及胎儿珍贵患者：
⑶屡有难产史且无一存活者。
2试产
（二）骨盆中段狭窄
有高度狭窄者宜剖宫。头已伸入盆腔者多能自然娩出。遇深横阻滞或枕后位娩出有困难时，需手术助产。
（三）骨盆出口狭窄
出口横径15cm，儿头可通过，大都须作较大的会阴切开，以免发生深度会阴撕裂。如二者之和
软产道异常
软产道异常亦可引起难产，故在早孕期作一次阴道检查，以了解外阴、阴道及宫颈情况，以及有无盆腔其它异常等，具有一定临床意义。
下列情况可能引起分娩困难。
一、会阴强硬 多见于年龄较大初产妇，因纤维组织弹性减退所致。有时则因疤痕引起，分娩时不易扩张，第二产程延长，可造成严重会阴撕裂，需切开会阴。
二、阴道狭窄
三、宫颈强硬
四、盆腔肿瘤
胎位胎儿异常
最常见的异常胎位为臀位及枕后位，横位及颜面位较少见。
能引起难产的胎儿因素，包括巨大胎儿、胎儿畸形（脑积水、联体胎儿等）。
臀位
臀位产约占分娩总数的4%，由于体积最大和最硬的胎头最后娩出，常发生困难，胎婴儿易窒息死亡，臀位产新生儿产伤发生率亦明显增加。
一、诊断
二、分娩机转
胎儿的娩出与头位基本上相同，仅次序颠倒而已，臀部先出，胎头最后娩出
（一）臀的娩出
（二）上肢与肩的娩出
（三）头的娩出
三、处理
（一）妊娠期 妊娠28周以前臀位多能自行转成头位，可不予处理。28周以后，应纠正。
（二）分娩期 臀位分娩的关键在于胎头能否顺利娩出，儿头娩出的难易，与胎儿与骨盆的大小以及与宫颈是否完全扩张有直接关系。
臀位阴道分娩，有自然娩出、臀位助产及臀位牵引等三种方
枕 后 位
枕后位约占顶先露的25%，多发生于骨盆有轻度狭窄的情况下。此类骨盆的入口前半部可能稍狭窄，影响枕前位儿头的下降、衔接，而后半部则较宽，故胎枕多转向后方入盆，如宫缩良好，约90%以上将转成枕前位娩出，约5%不能转为前位而成为“持续性枕后位”，最后转成“正枕后位”娩出。
一、诊断
产前发现者，无临床意义，因多数能转成枕前位，但临产后儿头已衔接而为枕后位者，将影响产程进展，应予重视。
二、分娩经过
90%以上在强有力的宫缩推动下，将转为枕前位娩出。由于枕后位头的前俯屈较枕前位差，故儿头将以周径较大的枕额径平面通过产道，且胎头内旋转费时，加上骨盆也可能相对狭窄，故产程多延长，胎头衔接较晚，常有肛门下坠排便感及出现水肿。
三、处理
因多数枕后位能自然转成前位娩出，但需时较久，故必须耐心等待，注意观察宫缩、产程的进展及胎心音的变化。如宫口开全超过2小时，儿头已达坐骨棘，应考虑手术助产。会阴较紧者，尤其是初产妇，必须作较大的会阴侧切，以免造成深度撕裂。
如并发宫缩乏力，胎头迟迟不下及宫口不扩张者，或有头盆不称现象者，均应及时剖宫取胎。
横位
横位除胎儿极小或死胎浸软极度折叠后才能自然娩出外，正常大小的足月胎儿不可能从阴道自产。如不及时处理，可造成子宫破裂。故情况多较严重，处理较困难，对母子危害较大。
巨 大 胎 儿
胎儿体重在4.000g以上者，称巨大胎儿
胎 儿 畸 形
能够导致难产的胎儿畸形有脑积水、联体胎儿、胎儿巨腹症等
