云南省畜禽养殖场环境监察记录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
检查人及执法证号： 记录人：
被检查单位名称： 组织机构代码证号：
法定代表人： 身份证号：
现场负责人： 年龄： 身份证号：
工作单位： 职务： 与本案关系：
地址： 电话： 邮政编码：
其他参加人姓名及工作单位（地址）：
我们是 环境保护（厅、局）环境监察（总队、支队、大队）的行政执法人员，这是我们的执法证件，请过目确认。今天我们依法进行检查并了解有关情况，需要你配合调查，并如实回答询问和提供材料，拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况，将承担相应的法律责任。如果你认为我们与本案有利害关系，可能影响公正执法, 可以申请我们回避，并说明理由（暗查等无法告知的情形除外）。
一、畜禽养殖场基本情况
该养殖场位于 （县、区、市） （乡、镇）， 场址建于（坝区□半山区□山区□湖库区□）。采用（圈养□散养□其他），环评及批复要求的常年存栏（猪□肉牛□奶牛□鸡□鸭□鹅□） （只、羽），卫生防护距离为 米；实际常年存栏（猪□肉牛□奶牛□鸡□鸭□鹅□） （头□只□羽□），卫生防护距离为 米。
二、选址合理性
项目是否建于禁养区内（是□否□），（生活饮用水源保护区□风景名胜区□自然保护区的核心及缓冲区□城市和城镇中居民区□文化科研区□医疗□各级人民政府依法划定的禁养区□）。
项目是否建于环境敏感区内（是□否□），（自然保护区□风景名胜区□世界文化和自然遗产地□饮用水源保护区富营养化水域□人居住区□医疗卫生□文化教育□科研□行政办公为主要功能区□）。
三、三同时制度执行情况
项目建设时间 ，项目建成时间 ,是否做过环境影响评价(是□否□）,编制类型（报告书□、报告表□、登记表□），编制单位及时间 ，是否降低等级做环评(是□否□）；环评审批单位 ，审批时间 ，审批文号 ,环评是否越级审批（是□否□）；环评要求的养殖规模为 地点 ，养殖模式为 ，实际养殖规模为 ，地点 ，养殖模式为 , 养殖规模、地点、养殖模式是否与环评批复一致（是□否□）。是否通过竣工环保验收（是□否□），验收时间 ，验收单位 ，审批文号 。
四、污染治理设施建设及运行情况
（一）环评要求建设的污水处理设施是 ，实际建成的是 ，是否与环评要求一致（是□否□），环评中处理污水量是 立方米/天，实际处理量为 立方米/天，是否与环评要求一致（是□否□），污水处理设施是否正常运行（是□否□）。近期外排污水监测指标和数据是否超标（是□否□），超标因子为 ，超标监测值为 ；环评要求建设的废气处理设施是 ，实际建成的是 ，是否与环评要求一致（是□否□），废气处理设施是否正常运行（是□否□）。近期外排废气监测指标和数据是否超标（是□否□），超标因子为 ，超标监测值为 ；环评要求的降噪措施是 ，实际采取的降噪措施是 ，是否与环评要求一致（是□否□）；环评要求建设的固体废物处理设施是 ，实际建成的是 ，是否与环评要求一致（是□否□），环评中固体废物处理量是 吨/年，实际处理量为 吨/年，是否与环评要求一致（是□否□），固体废物处理设施是否正常运行（是□否□）。畜禽废弃物还田的是否经无害化处理（是□否□）。
（二）养殖场场区是否采取清污分流措施（是□否□），是否采取干湿分离措施（是□否□）。排放口是否符合规范化建设要求（是□否□）。
五、是否编制水污染事故应急预案（是□否□）。
六、畜禽废弃物贮存场所（是□否□）采取（防渗漏□防溢流□防雨水淋失□防恶臭□）等措施；是否采取除恶臭措施（是□否□）。
七、检查时发现的问题：
八、监察要求：
说明：
畜禽养殖场：《畜禽养殖污染防治管理办法》第十九条规定的标准，是指常年存栏量为500头以上的猪、3万羽以上的鸡和100头以上的牛的畜禽养殖场，以及达到规定规模标准的其他类型的畜禽养殖场（２００１年３月２０日）。
《建设项目环境影响评价分类管理名录》规定：猪常年存栏量3千头以上；肉牛常年存栏量600头以上；奶牛常年存栏500头以上；家禽常年存栏量10万只以上；涉及环境敏感区的养殖场，应编制环境影响评价报告书。其他规模的养殖场应编制环境影响评价报告表（2008年10月10日）。
被检查对象意见：
现场负责人签名： 年 月 日
检查人签名： 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
参加人签名： 年 月 日
备注：以上检查笔录已复印交付被查单位和相关环保部门，以便对照整改落实。
