《医疗单位的病历书写与病历质量管理
工作检查活动》自查整改汇报
*卫生局：
为贯彻*卫生局转发*卫生厅关于开展《2010年三级综合医院病历质量评比活动》的通知精神，落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于医疗卫生体制改革》的意见要求，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，*二级医疗机构对病历书写的进行了自检自查。现将有关情况汇报如下：
一是不及时完成病历的情况。个别科室医生由于接诊病人太多，存在不能在24小时内完成病历的情况。在自查中，我们发现这种情况后，对医生进行了处罚。
二是病历内涵质量还需提高。⑴病历首页填写不全，现病史中缺少记载与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料。一般资料栏不应只写“工人”、“干部”，应具体填写到工种。如司机、电焊工、教师等。在个人史中有职业病接触史的应加以描述，比如粉尘作业工应缀述接触时间，相关症状及有关病变。⑵病历小结中主诉、现病史、查体、辅助检查都应该详细得当，字数不超过300字为宜。⑶辅助检查一栏只写见“门诊资料”或“上述描述”而无具体缀述。⑷关于数字的写法，新书上
没有要求，继续延续以前的写法，十以内写
一、
二、
三、
四、
五、
六、
七、
八、
九、十，十以上写数字。⑸住院医师查房记录不全，内容过于简单。术前小结内容简单。⑹病情描述部分不可以写“二便正常”，而应写大、小便正常。⑺病史叙述前后矛盾、医嘱与报告单不符，输血后反应情况不记录等。
三是病例首程不完整。（1）病历特点和诊断依据有的有主诉，没有主要的现病史描述。（2）有的有现病史描述，体现不出主诉来。（3）诊疗计划中没有级别护理和饮食。
各单位对自查中发现的各类问题立即进行整改，具体规范整改内容如下：
1、加强对2008版《*省历书写规范》、《处方管理办法》和《抗生素使用规范》等医疗文件的学习，并以上述医疗文件为标准，严格病历、处方书写规范，合理用药，提高医疗质量。
2、带领和督促临床科室医生学习和自学《*省病案书写规范》，提高医生病案书写水平。
3、建立病历月检查通报制度，每月抽查在院病历和出院病历，检查情况下发病案质量检查通报，及时发现和解决问题。
4、科主任、护士长要加强对本科室医疗文书书写的督促和检查，以便进一步提高书写质量
5、加强全体医护人员医疗安全观念，工作严肃、认真，加强与患者的沟通，沟通记录书写要求及时，认真负责任，科主任及责任主治医全程监督，并做好记录。
6、医院各相关科室的医务人员要加强医疗质量的提高意识，严格遵守医疗相关制度和操作常规，查找医疗隐患，杜绝医疗纠纷的发生。
通过此次自查，各医疗机构发现了医疗工作存在许多不足之处，今后将加强此方面专业人员的培训，更新专业知识、积累经验、提高应急情况的应对能力，不断加强医疗管理水平，持续改进医疗质量，提升医疗服务，排除医疗隐患、杜绝医疗纠纷，保证医疗安全。
2010年11月25日
